FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS KELUARGA
a. Identitas Kepala Keluarga:

Nama : ……………….. Pendidikan : …………………

Umur : ……………….. Pekerjaan : …………………
Agama : ……………….. Alamat : …………………
Suku : ……………….. Nomor Telpon : …………………

b. Identitas Anggota Keluarga:

No Nama Hub Umur JK Suku Pend Peke Status TTV Statu

Status
dgn idika rjaan Gizi (TD, s Alat Riwayat
Kesehat
KK n Saat (TB, N, S, Imunis Bantu/ Penyakit
an
Tera Ini BB, P) asi Protesa / Alergi
Saat ini
khir BMI) Dasar

c. Genogram:

d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: ……………………………………………………
b) Masalah yang terjadi dg type tersebut:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: ...……………………………………………………
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan: …………………………...
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
……………………………………………………………………………..
A. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................
B. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ________________________________________
C. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
D. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________
DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/
………………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
PencahayaanRumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/
………………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/
………………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
Air Bersih :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/
sebutkan..... Tidak* ..........................................................................................
Kualitas air: ………………………..  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
 Jamban Memenuhi Syarat : ........................................................................................... (observasi
Kepemilikan jamban : ya/tidak* dan validasi)
Jenis jamban : leher angsa/cemplung*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. Ya/
………………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
 Menggunakan jamban sehat :
 Tempat Sampah: Ya/
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* Tidak* ...........................................................................................
Jenis : Tertutup/Terbuka *  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
………………………………………………… Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...........................................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak * Tidak* ........................................................
…………………………………………………  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ..............................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………………………………………….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………………
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak,
jelaskan .................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakah keluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..................................................................................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

 Pusing
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU SEBAGAI BERIKUT :
AnggotaKeluarga 1 2 3 4 5
Nyeri spesifik:
Tremor
Lokasi
Reflek pupil anisokor
Tipe
Paralisis : Lengan
Durasi
kiri/ Lengan kanan/
Intensitas
Kaki kiri/
Status mental: 1 2 3 4 5
Kaki kanan
Bingung
Anestesi daerah
Cemas
perifer
Disorientasi
Riwayat 1 2 3 4 5
Depresi pengobatan
Menarik diri Alergi Obat
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Jenis obat yang
Cianosis dikonsumsi
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice PEMERIKSAAN PENUNJANG
Luka Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Laboratorium
Mukosa mulut kering GDP/2JPP/acak
Kapiler refil time Asam Urat
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5 Cholesterol
Stridor Hb
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Nyeri kepala
Analisa Data
No Data Subyektif Data Obyektif Masalah TTD

SKALA PRIORITAS
 MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Kriteria Nilai Bobot Score Pembenaran

1 Sifat masalah
1. Aktual 3 1
2. Risiko tinggi 2
3. Potensial 1
4.

2 Kemungkinan masalah untuk di 2 2

ubah: 1
1. Tinggi 0
2. Sedang
3. Rendah

3 Potensial untuk dicegah 3 1

1. Mudah 2
2. Cukup 1
3. Tidak dapat

4 Menonjolnya masalah 2 1
1. Masalah dirasakan dan 1
perlu penanganan segera 0
2. Masalah disarankan tidak
tidak perluditanganisegera
3. Masalah tidak dirasakan

Total Skor

Rumus : nilai yang didapat x Bobot

nilai tertinggi

Prioritas Diagnosa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
 INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI

NO DX KEP KELG.
UMUM KHUSUS KRITERIA STANDAR
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tuk 1: S:
Tuk 2 : O:
A:
P:
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL DX KEPERAWATAN CATATAN TTD

PERKEMBANGAN

Evaluasi Sumatif
No. Pernyataan Ya Tidak Ket.
1