LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMOROID DI RUANG BEDAH RSNU TUBAN

Disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah

MOCH SHOFIYUDIN
NIM. 17.10.2.149.027

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMOROID DI RUANG BEDAH RSNU TUBAN

Telah mendapatkan persetujuan dari Pembimbing Akademik pada:

Hari : Senin
Tanggal : 01 November 2021

DISUSUN OLEH:

MOCH SHOFIYUDIN
17.10.2.149.027

Pendidik Akademik Pendidik Klinik

Kusno Ferianto, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,MM Mahmudah, S.Kep.,Ns

NIDN. 0705028101 NIP. 102 13 056

Mengetahui
Ketua Prodi Ners

Lukman Hakim, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIDN. 0718098201
 RENCANA KEGIATAN MINGGUAN

Departemen : Medikal Bedah Mahasiswa : Moch Shofiyudin

Periode : 27 – 31 Oktober 2021 Pembimbing : Mahmudah, S.Kep.,Ns

A. Target yang ingin dicapai

Dapat memberikan asuhan keperawatan medikal bedah, khususnya pada klien post-URS
dengan diagnosa Hemoroid selama 1 minggu
1. Mampu melakukan pengkajian keperawatan medikal bedah pada pasien Hemoroid
2. Mampu melakukan komunikasi yang efektif
3. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien Hemoroid
4. Mampu melakukan implementasi pada pasien Hemoroid

B. Rencana Kegiatan
Tik Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil
1 1.1 Pengkajian pada pasien Hari 1 Disesuaikan sesuai
1.2 Melakukan komukasi terapiutik rencana
2 2.1 Monitor TTV Hari 2-3 Disesuaikan sesuai
2.2 Melakukan intervensi pada pasien rencana
2.3 Pemberian Obat
2.3 Pemberian insulin
3. 3.1 Melakukan managemen nyeri Hari 4-6 Disesuaikan sesuai
3.2 Memodifikasi lingkungan pasien rencana
3.3 Membeikan Edukasi pada pasien
3.4 mengevaluasi keadaan pasien

C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Semua kegiatan terlaksana sesuai rencana, namun waktu pelaksanaan belum semua
sesuai rencana

D. Evaluasi Diri Praktikum

1. Mampu melaksakan praktik rencana kegiatan dengan didampingi oleh perawat
senior.
2. Mendapatkan keterampilan lain berupa edukasi & injeksi ke pasien
3. Lebih percaya diri saat melakukan tindakan pada psien
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus
yang berasal dari plexus homorrhoidalis. Hemoroid eksterna adalah pelebaran vena
yang berada dibawah kulit (subkutan) di bawah atau luar linea dentate. Hemoroid
interna adalah pelebaran vena yang berada dibawah mukosa (submukosa) diatas atau di
dalam linea dentate. (Sudoyo Aru,dkk 2009).
Hemoroid adalah varikositis akibat pelebaran (dilatasi) pleksus vena hemorrhoidalis
interna. Mekanisme terjadinya hemorhoid belum diketahui secara jelas. Hemorhoid
berhubungan dengan konstipasi kronis disertai penarikan feces. Pleksus vena
hemorrhoidalis interna terletak pada rongga submukosa di atas valvula morgagni.
Kanalis anal memisahkannya dari pleksus vena hemorrhoidalis eksterna, tetapi kedua
rongga berhubungan di bawah kanalis anal, yang submukosanya melekat pada jaringan
yang mendasarinya untuk membentuk depresi inter hemorrhoidalis. Hemorhoid sangat
umum dan berhubungan dengan peningkatan tekanan hidrostatik pada system porta,
seperti selama kehamilan, mengejan waktu berdefekasi, atau dengan sirosis hepatis.
(Isselbacher, 2000).
B. Etiologi
Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemorrhoidalis
yang disebabkan oleh faktor-faktor resiko/pencetus, seperti :
1. Mengedan pada buang air besar (BAB) yang sulit
2. Pola buang air besar yang salah (lebih banyak menggunakan jamban duduk, terlalu
lama duduk di jamban sambil membaca, merokok)
3. Peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor (tumor udud, tumor abdomen)
4. Kehamilan (disebabkan tekanan jenis pada abdomen dan perubahan hormonal)
5. Usia tua
6. Konstipasi kronik
7. Diare akut yang berlebihan dan diare kronik
8. Hubungan seks peranal
9. Kurang minum air dan kurang makan-makanan berserat (sayur dan buah)
10. Kurang olahraga/imobilisasi
C. Tanda dan Gejala
1. Tanda
1. Perdarahan
Umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna trauma oleh feses yang
keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan
feses. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar
karena kaya akan zat asam, jumlahnya bervariasi.
2. Nyeri
Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan
hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis dan radang.
2. Gejala
1) Anemia dapat terjadi karena perdarahan hemoroid yang berulang.
 2) Jika hemoroid bertambah besar dapat terjadi prolap awalnya dapat tereduksi
spontan. Pada tahap lanjut pasien harus memasukkan sendiri setelah defekasi
dan akhirnya sampai pada suatu keadaan dimana tidak dapat dimasukkan.
3) Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri
hemoroid yang mengalami prolap menetap.
4) Rasa gatal karena iritasi perianal dikenal sehingga pruritis anus rangsangan
Dalam praktiknya, sebagian besar pasien tanpa gejala. Pasien diketahui menderita
hemoroid secara kebetulan pada waktu pemeriksaan untuk gangguan saluran cerna
bagian bawah yang lain waktu endoskopi/kolonoskopi (teropong usus besar). Pasien
sering mengeluh menderita hemorhoid atau wasir tanpa ada hubungan dengan gejala
rectum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungan dengan
hemorrhoid interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang mengalami
trombosis. (Sjamsuhidajat, 1998).
D. Manifestasi Klinis
Hemoroid menyebabkan tanda dan gejala:
1. Perdarahan - biasanya defekasi,warna merah segar, menetes, tidak bercampur feses,
jumlah bervariasi.
2. Prolaps – bila hemoroid bertambah besar, pada mulanya hemoroid dapat tereduksi
spontan, tetapi lama kelamaan tidak bisa dimasukkan.
3. Rasa tidak nyaman hingga nyeri – bila terenggang, terdapat thrombosis luas dengan
edema, atau peradangan.
4. Feses yang di pakaian dalam – karena hemoroid mencegah penutupan anus dengan
sempurna.
5. Gatal – apabila proses pembersihan kulit perinal menjadi sulit atau apabila ada
cairan keluar.
6. Bengkak – henya pada hemoroid internal dan eksternal
7. Nekrosis pada hemoroid interna yang prolaps dan tidak dapat di reduksi kembali
(Wibisono & Saditya jeo 2014)
E. Klasifikasi
1. Menurut asalnya hemorhoid dibagi dalam :
1) Hemorrhoid Interna
2) Hemorrhoid Eksterna
Dan dapat dibagi lagi menurut keadaan patologis dan klinisnya, misalnya meradang,
trombosis atau terjepit. (Bagian Bedah F.K.UI,1994)
1) Hemorrhoid Interna
Pleksus hemorrhoidalis interna dapat membesar, apabila membesar terdapat
peningkatan yang berhubungan dalam massa jaringan yang mendukungnya, dan
terjadi pembengkakan vena. Pembengkakan vena pada pleksus hemorrhoidalis
interna disebut dengan hemorrhoid interna. (Isselbacher, dkk, 2000).
2. Menurut derajat hemoroid sebagai berikut :
1) Derajat I : Hemoroid (+), prolaps (keluar dari dubur) (-)
2) Derajat II : Prolaps waktu mengejan, yang masuk lagi secara spontan
3) Derajat III : Prolaps yang perlu dimasukkan secara manual
4) Derajat IV : Prolaps yang tidak dapat dimasukkan kembali
F. Patofisiologi
Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik
dari vena hemoroidalis. Telah diajukan beberapa faktor etiologi yaitu konstipasi, diare,
sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat, fibroid uteri, dan
tumor rektum. Penyakit kronis yang disertai hipertensi portal sering mengakibatkan
hemoroid, karena vena hemoroidalis superior mengalirkan darah ke sistem portal.
Selain itu sistem portal tidak mempunyai katup, sehingga mudah terjadi aliran balik.
Hemoroid dapat dibedakan atas hemoroid eksterna dan interna. Hemoroid eksterna
dibedakan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat
kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan suatu hematoma, walaupun
disebut sebagai hemoroid trombosis eksternal akut. Bentuk ini sering terasa sangat
nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.
 WOC Hemoroid

Konstipasi Peningkatan tekanan Peningkatan tekanan Nutrisi yang krang

intra abdomen vena haemorrhoidalisis mengandung serat

Peleburan pembuluh darah vena pada pleksus haemorrhoidalisis ( pada saluran anus )

Post oprasi

Kemampuan tidur Pola tidur tidak

Pembedahan Nyeri pada daerah sekitar
menurun teratur
anus

MK : Gangguan
Psikologis Terputusnya pola tidur
Fisik
jaringan

Ketakutan

MK : Ansietas Tempat masuknya

Keterbatasan Menyumbat Luka
pembuluh darah
mikroorganisme
gerak
Penurunan
kekuatan otot MK : Resiko infeksi
Merangsang
MK : Intoleransi
ujung saraf kulit
Aktifitas
Pembatasan MK : Gangguan
fasilitas mobilisasi fisik
MK : Nyeri akut
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Colok Dubur
Diperlukan untuk menyingkirkan kemugkinan karsinoma rektum. Pada hemoroid
interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan
biasanya tidak nyeri
2. Anoskop
Diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol keluar
3. Proktosigmoidoskopi
Untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses
keganasan di tingkat yang lebih tinggi
H. Komplikasi
Hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, thrombosis, dan strangulasi.
Hemoroid strangulasi adalah hemoroid yang prolaps dengan suplai darah dihalangi oleh
sfingter ani. (Price, 2005).
Komplikasi hemoroid antara lain :
1. Luka dengan tanda rasa sakit yang hebat sehingga pasien takut mengejan dan takut
berak. Karena itu, tinja makin keras dan semakin memperberat luka di anus.
2. Infeksi pada daerah luka sampai terjadi nanah dan fistula (saluran tak normal) dari
selaput lendir usus/anus.
3. Perdarahan akibat luka, bahkan sampai terjadi anemia.
4. Jepitan, benjolan keluar dari anus dan terjepit oleh otot lingkar dubur sehingga tidak
bisa masuk lagi. Sehingga, tonjolan menjadi merah, makin sakit, dan besar. Dan jika
tidak cepat-cepat ditangani dapat busuk. (Dermawan, 2010).
I. Tindakan Umum Yang Dilakukan
1. Farmakologis
1) Untuk melunakkan feces/psilium yang dapat mengurangi sembelit diberikan obat
golongan laksansia.
2) Untuk mengurangi/menghilangkan rasa sakit pada daerah anus digunakan
analgetik atau golongan suposituria untuk hemoroid interna.
3) Untuk menghentikan perdarahan diberikan anti koagulan.
2. Non Farmakologis
1) Perbaikan pola hidup dengan menyarankan perbanyak konsumsi makanan yang
mengandung serat yang dapat melunakkan feces.
2) Mengurangi makanan yang terlalu pedas atau asam dan beralkohol.
3) Perbaiki pola buang air besar mengganti closet jongkok menjadi duduk
4) Menjaga kebersihan lokal daerah anal misalnya dengan merendam anus
disarankan untuk tidak terlalu banyak duduk/tidur lelah banyak berjalan.
3. Tindakan minimal invasif.
Jika pengobatan farmakologi dan non farmokologi tidak berhasil, dilakukan
tindakan:
1) Skleroskopi hemoroid dengan menyuntikkan obat langsung pada benjolan/prolaps
hemoroidnya.
2) Ligasi hemoroid.
3) Penyinaran sinar laser
4) Disinari sinar infra merah
J. Pengkajian Keperawatan
1. Biodata
1) Identitas Pasien : Nama/Inisial, umur, jenis kelamin, status, agama, pekerjaan,
pendidikan, alamat, no MR, ruang rawat, tanggal masuk, tanggal pengkajian.
2) Identitas Penanggung Jawab : Nama/Inisial, umur, jenis kelamin, hubungan
keluarga, pekerjaan, alamat.
2. Alasan Masuk/Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan hal yang pertama kali dikeluhkan klien kepada perawat /
pemeriksa.
3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang merupakan pengembangan dari keluhan utama yang
mencakup PQRST. Adapun hal – hal yang harus diperhatikan saat melakukan
pengkajian riwayat kesehatan sekarang klien, yaitu :
a. Apakah ada rasa gatal, panas / terbakar dan nyeri pada saat defekasi.
b. Adakah nyeri abdomen.
c. Apakah ada perdarahan di rectum, seberapa banyak, seberapa sering, dan apa
warnanya (merah segar atau warna merah tua).
d. Bagaimana pola eliminasi klien, apakah seing menggunakan laktasif atau
tidak.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Tanyakan pada klien apakah dahulu pernah mengalami hal yang sama, kapan
terjadinya, bagaimana cara pengobatannya. Apakah memiliki riwayat penyakit
yang dapat menyebabkan hemoroid atau yang dapat menyebabkan kambuhnya
hemoroid.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tanyakan apakah keluarga klien memiliki riwayat penyakit menular (seperti
TBC, HIV/AIDS, hepatitis, dll) maupun riwayat penyakit keturunan (seperti
hipertensi, Diabetes, asma, dll).
4. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum Klien
Penampilan klien, ekspresi wajah, bicara, mood, berpakaian dan kebersihan
umum, tinggi badan, BB, gaya berjalan.
2) Tanda-tanda Vital
Pemeriksaan pada tanda-tanda vital mencakup : suhu, nadi, pernapasan dan
tekanan darah.
Pemeriksaan fisik pada pasien hemoroid biasanya seperti pemeriksaan fisik pada
umumnya, tetapi pada saat pemeriksaan rectum dilakukan hal –hal sebagai berikut :
Pasien dibaringkan dengan posisi menungging dengan kedua kaki ditekuk dan dada
menempel pada tempat tidur (posisi genupectoral / kneechest).
1) Inspeksi
a. Pada inspeksi lihat apakah ada benjolan sekitar anus
b. Apakah benjolan terlihat saat prolapse
c. Bagaimana warnanya, apakah kebiruan, kemerahan, atau kehitaman.
 d. Apakah benjolan tersebut terletak diluar atau didalam (internal / eksternal)
2) Palpasi
Palpasi dilakukan dengan menggunakan sarung tangan dan vaselin dengan
melakukan rektal taucher, dengan memasukan satu jari kedalam anus. Apakah
ada benjolan, apakah benjolan tersebut lembek, lihat apakah ada perdarahan.
5. Data Biologis
Di kaji kegiatan/aktivitas sehari-hari pasien seperti : saat sehat porsi makan
selalu habis minumnya pun 7-8 L/hari atau saat sakit porsi makannya tidak habis
atau ½ porsi, dalam pengkajian eliminasi saat sehat BAB rutin dalam sehari 2-3 kali
dan tidak ada kesulitan dan BAK juga rutin dalam sehari 9-10 kali dan tidak ada
kesulitan, dan saat sakit BAB dan BAK pasien mengalami kesulitan seperti halnya
BAB sulit mengedan atau konsistensi cair dan BAK terganggu sehingga dipasang
kateter, istirahat dan tidur tidak ada kesulitan saat sehat dan saat sakit bisa saja
terganggu tidur karena penyakit yang diderita pasien, dan juga personal hygiene
pasien saat sehat bisa melakukan sendiri dan saat sakit dibantu oleh keluarga dan
kerabat pasien.
6. Riwayat Alergi
Di kaji melalui pasien atau keluarga pasien riwayat alergi pasien baik makanan,
minuman, maupun obat-obatannya.
7. Data Psikologis
Di kaji perilaku verbal pasien yaitu bagaimana pasien memberikan jawaban kepada
perawat dan non verbal pasien yaitu bagaimana perawat melihat keadaan dan tingkat
kesadaran pasien, di kaji emosipasien dalam menghadapi penyakitnya apakah pasien
sudah tenang atau stabil, di kaji persepsi penyakit bagaimana pasien memandang
penyakit yang dia derita, di kaji konsep diri bagaimana sikap pasien apakah dia
optimis atau pesimis dalam menghadapi penyakit yang dia derita, di kaji bagaimana
pasien beradaptasi dengan lingkungan pasien disekitarnya, dan juga di kaji
mekanisme pertahanan diri pasien terhadap penyakitnya yang di deritanya apakah
dengan cara bercerita dengan keluarga atau kerabatnya atau dengan cara dipendam
sendiri oleh pasien.
8. Data Sosial Ekonomi
Di kaji bagaimana pola komunikasi pasien saat sakit, orang yang dapat memberi rasa
nyaman, orang yang paling berharga bagi pasien, dan hubungan keluarga dengan
lingkungan sekitarnya.
9. Data Spiritual
Di kaji data spiritual pasien seperti keyakinan terhadap agama yang dianut, ketaatan
beribadah, dan keyakinan terhadap penyembuhan penyakitnya.
10. Data Penunjang
Biasanya yang diperlukan dalam pengkajian data penunjang yaitu data laboratorium
dan hasil pemeriksaan colonoscopy yang sangat menunjang dalam pengkajian
penyakit hemoroid, pemeriksaan EKG (jika ada), pemeriksaan thoraks (jika ada),
dan pemeriksaan lainnya.
11. Data Pengobatan
Di kaji data pengobatan seperti obat non parenteral, obat parenteral, dan obat intra
vena (jika ada) berapa dosis yang diberikan oleh perawat dan kapan waktu
pemberian obat.
 12. Data Fokus
Di dalam data fokus ada data subjektif yaitu data yang dikeluhkan oleh pasien dan
keluarga pasien dan data objektif data yang tampak oleh perawat pada pasien
K. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Post Operasi
1) Nyeri Akut
2) Intoleransi Aktivitas
3) Risiko Infeksi
4) Ansietas
5) Gangguan Pola Tidur
L. Intervensi keperawatan dan rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan pasca operasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit pasien dapat mengontrol
nyeri : Keluhan nyeri menurun, Meringis menurun, Sikap protektif menurun, Gelisah
menurun, Kesulitan tidur menurun.
Intervensi yang dilakukan :
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3) Ajarkan teknik nonfarmakologis / mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa nyeri
4) kolaborasi pemeberian insulin
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit pasien dapat beraktivitas
secara mandiri baik dengan atau tanpa bantuan alat : Menopang berat badan
meningkat, Berjalan dengan langkah yang efektif meningkat, Berjalan dengan
langkah pelan meningkat.
Intervensi yang dilakukan :
1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2) Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
3) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Resiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien dapat mengontrol
infeksi : Kebersihan tangan meningkat, kebersihan badan meningkat, demam
menurun, kemerahan menurun, nyeri menurun.
Intervensi yang dilakukan :
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri karena luka insisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit pasien dapat keadekuatan
kualitas dan kuantitas pola tidur : Kemampuan beraktivitas meningkat, Keluhan sulit
tidur menurun, Keluhan tidak puas tidur menurun, Keluhan istirahat tidak cukup
menurun.
Intervensi yang dilakukan :
1) Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik atau psikologis)
 2) Modifikasi lingkungan
3) Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

Daftar pustaka

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diangnostik Keperawatan ((cetakan II) Ied.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II) Ied.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan ((cetakan II) Ied.). Jakarta: DPP PPNI.
Price, & Wilson. (2015). Patifisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit.Vol.2. (ECG,
Ed.). Jakarta.
Smeltzer, S. C. (2014). Buku ajar keperawatan medical-bedah Brunner & Suddarth, vol:3.
Jakarta: ECG.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Kampus A : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 | Kampus B : Jl. Letda Sucipto 211 Tuban

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pengkajian tgl. : 29 Oktober 2021 Jam : 07.35

MRS tanggal : 28 Oktober 2021 No. RM : 14.00.60
Diagnosa Masuk : Post Hemoroid Hari Rawat Ke :2
Ruangan/kelas : YAMNA 2 / III

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M Penanggung jawab biaya :
Tanggal lahir : 01 – 01 – 1966 Nama : Tn. AG
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Ds. Labuhan
Suku /Bangsa : Jawa / Indonesia Hub. Keluarga : Anak
Agama : Islam Telepon : 0856 1503 2966
Pendidikan : Tidak sekolah
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Labuhan, Kec. Brondong

Keluhan Utama : Nyeri

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien merasakan nyeri saat mau BAB sudah 6 bulan yang lalu, lalu 1 bulan terakhir ini klien
mengalami nyeri hebat saat BAB dan keluar daging kecil dibagian anus, semakin tambah hari
daging yang keluar dari anus semakin besar, lalu pada tanggal 28 oktober 2021 klien masuk RS
dengan keluhan nyeri dan keluar daging pada anus dan klien di operasi.
Klien mengatakan nyeri pada luka post-op, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada bagian
sekitar anus, klien merasakan nyeri sampai tidak bisa tidur, dengan skala nyeri 5.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah di rawat ya,
jenis : - tidak
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : - tidak
3. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : - tidak
4. Riwayat Operasi ya,
jenis : - tidak
- Kapan :-
- Jenis Operasi :-
5. Lain-lain : Tidak ada masalah

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya : - tidak
 GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah
x : Sudah meninggal
E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan -
Merokok ya tidak
Keterangan -
Obat ya tidak
Keterangan -
Olahraga ya tidak
Keterangan :

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Tanda-tanda vital
Keadaan umum baik sedang lemah
S : 36ºC N : 80 x/mnt TD : 120/80mmHg
RR : 20x/mnt

MASALAH KEPERAWATAN : Intoleransi aktifitas

2. Sistem Pernafasan
a. RR : 20x/menit
b. Keluhan : Sesak Nyeri waktu sesak Orthopnea
Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret :- Konsistensi : -
Warna : - Bau : -
Lain-lain: Tidak ada masalah keperawatan
c. Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
d. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes
Lain-lain: Tidak ada masalah keperawatan
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris
Lain-lain : Tidak ada masalah keperawatan
e. Bentuk dada simetris asimetris barrel
chest
Funnel chest Pigeons chest
f. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing
D/S rales D/S
g. Alat bantu nafas Ya Tidak
Jenis - Flow - Lpm
h. Penggunaan WSD : Tidak menggunakan
- Jenis : -
- Jumlah Cairan : -
- Undulasi : -
- Tekanan : -
i. Trakeostomy Ya Tidak
Lain-lain : Tidak ada masalah
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

3. Sistem Kardiovakuler
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P:-
Q:-
R:-
S:-
T:-
b. CRT : < 2 detik
c. Konjungtiva pucat ya tidak
d. Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
e. Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal 
Ya  Tidak
f. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah
g. Siklus perifer Normal Menurun
h. JVP : Tidak ada
Lain-lain : tidak ada masalah
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen
sopor koma
GCS : E = 4, V = 5, M = 6
b. Pupil isokor anisokor
c. Sclera Anikterus Ikterus
d. Konjungtiva Ananemis Anemis
e. Istirahat/Tidur : px sulit tidur dengan teratur, px tertidur hanya 15-20 menit sudah
terbangun lagi karena merasakan nyeri
f. Nyeri tidak ya, skala nyeri : 5 lokasi : Bagian sekitar anus

P: Nyeri post operasi hemoroid tanggal 28 oktober

Q: nyeri seperti di sayat
R: Nyeri bagian sekitar anus
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri terus menerus setelah operasi
 g. Refleks fisiologis:  patella triceps  biceps lain-lain:
h. Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain
i. Keluhan Pusing O ya O Tidak
MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri akut & gangguan pola tidur

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia : Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus uretera : Bersih Kotor
e. Keluhan Kencing Ada Tidak
Bila ada jelaskan : -
f. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan :
Jenis :
Ukuran :
Hari Ke:
g. Produksi urine : 75 ml/jam
Warna : Kuning jernih
Bau : tidak berbau
h. Kandung kemih : Membesar Ya
Tidak
i. Nyeri Tekan : Ya
Tidak
j. Intake Cairan : Oral : 1000 cc/hari Parenteral : 1500 cc/hari
k. Balance Cairan : Keseimbangan cairan normal
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem Pencernaan
a. TB : 162 cm BB : 50 kg
b. IMT : 19,1 Interpretasi : berat badan normal (18,5-
22,9)
c. LLA : 25
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
d. Mulut : Bersih Kotor
e. Mukosa mulut : Lembab Kering Merah stomatitis
f. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Drain Ada Tidak
- Jumlah : -
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi : -
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus : 15 x/mnt
 h. BAB : 1 x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
i. Diet p adat lunak cair
Diet Khusus : -
Nafsu Makan Baik Menurun
Frekuensi : 3 x/hari jumlah: 1 Porsi /habis jenis : Bubur
Lain –lain : tidak ada masalah
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Orbita Dextra Orbita Sinistra
Normal Visus Normal
Normal Palpebra Normal
Normal Conjunctiva Normal
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Normal Pupil Normal
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
Normal TIO Normal

b. Keluhan nyeri Ya Tidak

c. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi :-
Jenis Operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen dan posterior
b. Aurcicula :-
c. MAE :-
d. Membran Tympani : -
e. Rinne :-
f. Webber :-
g. Swabach :-
h. Tes audiometri :-
i. Keluhan nyeri Ya Tidak
j. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi : -
Jenis Operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
k. Alat bantu dengar : Tidak ada
l. Lain-lain : -
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Kekuatan otot
4 4
4 4
b. Pergerakan sendi bebas terbatas
 c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tlg. belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
- Jenis : -
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
- Jenis : -
- Beban : -
- Lama pemasangan : -
g. Penggunaan spalk/gips ya tidak
h. Keluhan nyeri : ya tidak
i. Sirkulasi perifer : -
j. Kompartemen sindrom ya tidak
k. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi = tidak ada
masalah
l. Akral hangat panas dingin kering basah
m. Turgor baik kurang jelek
n. Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi : -
o. Luka operasi : jenis : Operasi Hemoroid luas : 1 cm bersih
kotor
p. Tanggal operasi : 28 Oktober 2021
q. Jenis operasi : Operasi kecil
r. Lokasi : Anus
s. Keadaan : Lemah
t. Drain : Ada Tidak
u. Jumlah :-
v. Warna :-
Lain-lain :-
MASALAH KEPERAWATAN : Resiko infeksi dan Gangguan imobilitas fisik

10. Sistem Integumen

a. Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang dinilai KRITERIA YANG DINILAI NILAI
1 3 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG-KADANG JARANG BASAH 4
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG-KADANG LEBIH SERING 2
JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 2
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 4
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 3
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami 19
dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

b. Warna : sawo matang

c. Pitting edema : +/- grade : .-
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis : ya tidak
f. Urtikaria : ya tidak
g. Lain-lain : -
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
 11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya 
Tidak
d. Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
- Jenis Luka :-
- Lama luka :-
- Warna :-
- Luas Luka :-
- Kedalaman :-
- Kulit Kaki :-
- Kuku kaki :-
- Telapak kaki : -
- Jari kaki :-
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun :-
- Jenis Luka : -
- Lokasi :
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : -
- Lokasi : -
- Lain-lain : -
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan Hukuman Lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung Gelisah Tegang Marah/menangis tenang
3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
- butuh bantuan saat berwudhu
MASALAH KEPERAWATAN : Intoleransi aktivitas

I. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri :
Klien Nampak Bersih
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 - Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

MASALAH KEPERAWATAN : Defisit perawatan diri

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Darah lengkap
RDW CV 15
RDW SD 47
PDW 15,9
MPV 10,4
PCT 0,39
Hemoglobin 17,6
Laju endap darah 14
Leucocyle 8.830
Thrombocyte 375.000
Diff count
Eosinafil 1,2% Tanggal 28 oktober 2021
Basofil 0 1%
Stab 3 5%
K. TERAPI
Neotrofil 75
Lymfosit 13  Int. RL 20 t/m
Monosit 12  Inj. Cefixim 2x1
RBC 60  Asmef 3x1@
HCT 52.9%
 Ibuprofen 3x1@
MCV 88
MCH 29
MCHC 33
GLUKOSA
DARAH 158
Gula darah sewaktu

Tuban, 29 Oktober 2021

Perawat Primer,

(Moch Shofiyudin)
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : Pasien mengeluh nyeri pada Nyeri Akut
bagian luka post-op dan hilang Penyumbatan pembuluh darah (D.0077)
timbul ↓
Merangsang ujung saraf kulit
Do: - Pasien tampak meringis ↓
- TD : 120/80 mmHg Nyeri akut
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36°C
- Skala Nyeri : 5
 P : Nyeri post operasi
 Q : nyeri seperti di sayat
dan panas
 R : nyeri pada bagian
sekitar anus
 S : skala nyeri 5
 T : nyeri terus menerus
post operasi
- Sulit tidur

Ds : - Pasien mengeluh sulit tidur Tindakan bedah Pola tidur

- Pasien mengeluh pola tidur ↓ (D.0055)
berubah Nyeri pada daerah sekitar anus
- Pasien mengeluh sering ↓
terjaga Kemampuan Tidur menurun
↓
Do : - pasien tampak sering menguap
Pola tidur tidak teratur
- Ada katong mata pada pasien
↓
- Wajah tampak masih
mengantuk Gangguan pola tidur
- Sering terbangun saat tertidur
- Px hanya bisa tidur 15-20
menit sudah terbangun lagi
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36°c

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan luka post operasi

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri sebagai efek post operasi
 INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan/ Tgl/jam Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan 28/10/21 Manajemen nyeri Observasi
berhubungan dengan asuhan keperawatan (I.08238) : a. Hasil dari identifikasi nyeri
1x24 jam diharapkan 22.30- Observasi dapat dipertimbangkan untuk tindakan
luka post operasi
nyeri berkurang/hilang 23.30 1. Indentifikasi selanjutnya
dengan karakteristik nyeri b. Nyeri dapat menyebabkan td
KH: (L.08066) 2. Monitor TTV dan frekuensi nadi meningkat
1. Keluhan Nyeri 3. Identifikasi c. Hasil dari identifikasi faktor
Menurun (5) faktor yang yang memperberat dan memperingan nyeri bisa
2. Ekspresi meringis memperberat dan digunakan sebagai dasar tindakan selanjutnya
menurun (5) memperingan nyeri Terapiutik
3. Frekuensi nadi Terapitik d. Teknik nonfarmakologik
membaik (5) 4. Berikan dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri
4. Tekanan darah teknik nonfarmakologik dengan cara distraksi dan relaksasi
membaik (5) untuk mengurangi nyeri e. Kontrol lingkungan dapat
5. Pola tidur membaik 5. Kontrol digunakan sebagai tindakan pencegahan terhadap
(5) lingkungan yang faktor yang memperberat nyeri
memperberat nyeri f. Melakukan fasilitas istiahat
6. Fasilitasi dan tidur yang nyaman membuat pasien rileks
istirahat dan tidur sehingga nyeri berkurang
Edukasi Edukasi
7. Jelaskan g. Pasien mengetahui
pemicu, periode, dan pemicu,periode, dan penyebab nyeri sehingga
penyebab nyeri bisa dihindari
8. Jelaskan h. Pasien dapat melakukan
starategi meredahkan strategi yang digunakan untuk meredahkan nyeri
nyeri secara mandiri
9. Ajarkan i. Pasien dapat melakukan
 teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
10. Kolaborasi
pemberian analgetik
2. Gangguan pola tidurSetelah dilakukan 29/10/21 Dukungan tidur (I.05174)
berhubungan dengan asuhan keperawatan 05.00- Observasi
1x24 jam diharapkan 06.00 1. Identikasi pola tidur dan
nyeri sebagai efek
tidak terjadi gangguan aktifitas
post operasi pola tidur dengan 2. Identifikasi faktor
KH: (L.05045) pengganggu tidur
1. Keluhan sulit tidur 3. Identiifikasi makanan
membaik (5) dan minuman yang
2. Keluhan sering mengganggu tidur
terjaga membaik (5) Terapiutik
3. Keluhan pola tidur 4. Modifikasi lingkungan
berubah membaik (mis. pencahayaan,
(5) musik dll)
5. Tetapkan jadwal rutin
tidur
6. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
Edukasi
7. Jelaskan pentingnya
tidur cukup waktu sakit
8. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
9. Beri informasi faktor
pengganggu pola tidur
teknik nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
j. Obat analgesik digunakan
sebagai pengontrol nyeri
Observasi
a. Hasil identifikasi pola tidur dan aktifitas dapat
digunakan untuk membuat jadwal waktu tidur
b. Mengetahui faktor pengganggu tidur ssehingga
dapat dihindari
c. Ada beberapa makanan dan minuman yang bisa
mengganggu tidur
Terapiutik
d. Lingkungan yang nyaman mempermudah pasien
untuk tidur dan istirahat
e. Jadwal rutin tidur mempermudah pasien
mengetahui waktu tidur sehingga pola tidur
teratur
f. Kenyamanan yang didapat pasien dapat
mempermudah pasien untuk tidur dan istirahat
Edukasi
g. Paisen memahami pentingnya tidur cukup waktu
sakit
h. Pasien patuh terhadap kebiasaan waktu tidur
i. Pasien mengetahui faktor pengganggu tidur
sehingga dapat dihindari
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM/TGL EVALUASI SOAP TTD
Nyeri Akut Observasi 28/10/21 S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka post-
berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri op menurun tetapi masih hilang timbul
P : Nyeri post operasi hemoroid 22.30-23.30 O : Wajah tanpak tenang
luka post operasi Q : nyeri seperti di sayat dan panas - TD: 110/60
R : nyeri pada bagian sekitar anus - N: 80x/menit
S : skala nyeri 5
- RR: 20x/menit
T : nyeri terus menerus post operasi
- S : 36°c
2. Memonitor TTV - Skala Nyeri : 3
TD : 110/60 S : 36˚C  P : Nyeri post op hemoroid
N : 80x/mnt RR : 20x/mnt  Q : Nyeri seperti di sayat
3. mengidentifikasi faktor yang  R : Sekitar anus
memperberat dan memperingan nyeri  S:3
 T : Nyeri timbul selama 5 menit hilang
Terapitik kembali
4. Memberikan teknik nonfarmakologik - Pola tidur belum teratur
untuk mengurangi nyeri berupa teknik A : nyeri teratasi sebagian
nafas dalam, teknik distraksi dan P : Intervensi dilanjutkan
relaksasi 1. Identifikasi karakteristik nyeri
5. Mengontrol lingkungan yang 2. Monitor TTV
memperberat nyeri 3. fasilitasi istirahat dan tidur
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur 4. berikan teknik nonfarmakologik untuk
Edukasi mengurangi nyeri
7. Menjelaskan pemicu, periode, dan 5. Kolaborasi pemberian analgesik
penyebab nyeri
8. Menjelaskan starategi meredahkan nyeri
9. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
10. Berkolaborasi pemberian analgetik
Gangguan pola tidur Observasi 29/10/21 S : pasien mengatakan sudah bias tidur seperti
berhubungan dengan 1. Mengidentikasi pola tidur dan aktifitas : sebelum sakit
Tidur siang selama 1 jam dan tidur malam 05.00-06.00 O : - Pola tidur pasien teratur sesuai jadwal
nyeri sebagai efek
mulai jam 21.30 - Pasien tidur dengan pulas dan tidak terjaga
post operasi 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur - Wajah tampak segar
: - Tidak ada kantong mata pada pasien
Rasa nyeri - TD: 110/60
Rasa kurang nyaman berada di RS - N: 80x/menit
3. Mengidentiifikasi makanan dan minuman - RR: 20x/menit
yang mengganggu tidur - S : 36°c
Terapiutik A : Pola tidur pasien teratur dan masalah teratasi
4. Memoodifikasi lingkungan: P : Intervensi dihentikan
Mematikan lampu waktu tidur
Mendengarkan bacaan ayat Al-Qur’an
5. Menetapkan jadwal rutin tidur :
Tidur siang 1 jam
Tidur malam jam 21.30
6. Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi
7. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
waktu sakit
8. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
9. Memberi informasi faktor pengganggu
pola tidur