REFERAT

HEMOROID

Pembimbing :

dr. Fatah Subiantoro, Sp.B FINACS

Oleh :

Muhammad Rihan Ode

SMF ILMU BEDAH

RSUD Dr. SOEDOMO KABUPATEN TRENGGALEK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2022
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
dan rahmat-Nya, penulis telah menyelesaikan penyusunan referat dengan topik
“Hemoroid”.

Penyusunan referat ini bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat kelulusan
pada program pendidikan profesi dokter pada Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Malang

Ucapan terima kasih kepada dr. Fatah Subiantoro, Sp.B FINACS selaku dokter
pembimbing terima kasih atas bimbingan, saran, petunjuk dan waktunya serta semua
pihak terkait yang telah membantu sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan
referat ini.

Penulis menyadari penyusunan referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan
kerendahan hati, penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan
kritik dan saran yang membangun. Semoga penyusunan referat ini dapat bermanfaat
bagi semua pihak.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Trenggalek, Februari 2022

Penulis
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit hemoroid (wasir) merupakan beberapa dari penyakit

anorektal yang sering ditemukan. Penyakit hemoroid adalah terjadinya

pelebaran pembuluh darah vena pada tunika mukosa dan tunika submukosa

dari pleksus hemoroidalis internal dan pleksus hemoroidalis eksternal.1

Umumnya hemoroid suatu keadaan patologi pada anorektum yang dapat

menghasilkan gejala mulai dari ketidaknyamanan minimal atau

ketidaknyamanan hingga rasa sakit yang menyiksa dan implikasi psikososial

yang signifikan.2 National Center for Health Statistics (NCHS) melaporkan

bahwa terdapat 10 juta orang di Amerika Serikat mengeluhkan hemoroid.

Prevalensi hemoroid yang dilaporkan di Amerika Serikat adalah 4,4%, dengan

puncak kejadian pada usia antara 45-65 tahun.2,3 Menurut data Depkes tahun

2007, penderita hemoroid di Indonesia mencapai 5,7 % tetapi hanya 1,5 %

pasien hemoroid yang terdiagnosa. Hemoroid lebih sering dijumpai pada

penduduk yang berusia lebih dari 25 tahun. Hemoroid dibedakan amara

interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis

superior di atas gads mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. 4 Hemoroid interna

ini merupakan bantalan vaskular di dalam jaringan submukosa pada rectum

sebelah bawah. Hernoroid sering dijumpai pada tiga posisi primer, yaitu

kanan-depan, kanan- bclakang, dan kiri-lateral. Hemoroid yang lebih kecil

terdapat di antara ketiga letak primer tersebut. Untuk melakukan penegakan

 diagnosa hemoroid diperoleh dari riwayat medis pasien, pemeriksaan fisik

serta pemeriksaan penunjang. Manajemen terapi pada hemoroid dapat berupa

konservatif dan beberapa tindakan pembedahan.4

1.2 Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui tentang definisi,

epidemiologi, faktor risiko, etiopatogenesis, diagnosis, klasifikasi, diagnosis

banding, manajemen, serta prognosis hemoroid.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hemoroid merupakan pelabaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah

anus yang berasal dari plexus hemorroidalis1. Hemoroid atau lebih dikenal dengan

nama wasir atau ambeien, bukan merupakan suatu keadaan yang patologis, namun

bila sudah mulai menimbulkan keluhan harus segera dilakukan tindakan untuk

mengatasinya. Hemoroid berasal dari kata ''haima'' dan ''rheo'', yang dalam medis

berarti pelebaran pembuluh darah3.

2.2 Klasifikasi Hemoroid

Secara umum hemoroid di klasifikasikan menjadi 2, yaitu hemoroid interna

dan eksterna. Hemoroid interna merupakan pelebaran vena diatas linea dentata,

dimana vena terletak dibawah mukosa/submukosa yang ditutupi oleh epitel kolumnar.

Sementara hemoroid eksterna adalah pelebaran vena bawah linea dentata, dimana

vena berada dibawah kulit (subkutan) ditutupi oleh epitel squamous 1,5. Hemoroid

interna dapat prolaps atau mengalami perdarahan, namun jarang menimbulkan nyeri

kecuali telah terjadi trombosis dan nekrosis (biasanya berhubungan dengan prolaps

parah, inkarserasi, dan strangulasi)6. Sementara untuk hemoroid eksternal, karena

anoderm kaya akan persarafan maka trombosis pada hemoroid eksterna dapat

menimbulkan nyeri hebat6.

 Gambar 2. 1 Anatomi rektum7
2.3 Epidemiologi

Prevalensi hemoroid di Amerika Serikat berkisar 1 diantara 26 orang atau

3,82% atau 10,4 juta populasi1. Sebuah studi terhadap pasien yang menjalani skrining

kanker kolorektal rutin menemukan 39% prevalensi hemoroid, dengan 55% dari

pasien tersebut melaporkan tidak ada gejala7. Wasir lebih umum terjadi pada orang

berusia 45 sampai 65 tahun, Sedangkan pada usia dibawah 20 tahun penyakit

hemoroid ini jarang terjadi8,7. Prevalensi meningkat pada ras Kaukasian dan individu

dengan status ekonomi tinggi8. Prevalensi hemoroid di Indonesia berdasarkan data

terakhir dari Kementerian Kesehatan tahun 2008 diperoleh 355 rata-rata kasus

hemoroid, baik hemoroid ekternal maupun internal dari rumah sakit di 33 provinsi9.

2.4 Faktor Risiko1,10

a. Penuaan

b. Lemahnya dinding pembuluh darah

c. Wanita hamil (tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal)

 d. Konstipasi, karena faktor mengedan terlalu kuat

e. Konsumsi makanan rendah serat atau kurang minum air

f. Peningkatan tekanan intraabdomen karena tumor (tumor usus, tumor

abodmen, dll)

g. Batuk kronik

h. Sering mengedan

i. Pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai toilet duduk, terlalu

lama duduk di toilet sambil membaca, merokok, dll)

j. Hubungan seksual peranal

2.5 Patogenesis

Patogenesis hemoroid yaitu adanya degenerasi yang dapat memperlemah

jaringan penyokong, ditambah adanya usaha pengeluaran feses yang keras dan

mengedan secara berulang menyababkan tekanan terhadap bantalan anal meningkat

dan terjadi prolapsus11. Akibatnya aliran balik vena yang ada pada bantalan

mengalami gangguan. konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang

air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal

akan memperparah kondisi bantalan dan bantalan menjadi semakin membesar 11.

Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa

lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya 11. Sel mast juga

memiliki peran terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin yang

dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan

dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh
histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh

darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan

perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi

agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut hemoroid12.

2.6 Diagnosis

Diagnosis hemoroid ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari

hemoroid, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan seperti

anoskopi/kolonoskopi1. Pada awalnya, hemoroid interna seringkali ditandai dengan

perdarahan berwarna merah terang tanpa rasa sakit, prolaps, soiling, jaringan mirip

anggur yang mengganggu, gatal, atau kombinasi gejala tersebut. Pendarahan biasanya

terjadi dengan bercak darah pada tinja dan jarang menyebabkan anemia7. Perdarahan

juga mungkin menetes keluar dari anus beberapa saat setelah defekasi10. Hemoroid

yang membesar secara perlahan lama kelamaan dapat menonjol keluar dan

menyebabkan prolaps2. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi sewaktu

defekasi dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada stadium

lebih lanjut, hemoroid internaperlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk ke

dalam anus. Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami

prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi 2. Keluarnya mukus dan

terdapatnya feses pada pakaian dalam (soiling) merupakan ciri hemoroid yang

mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan gatal yang

disebut pruritus anus2.

 Hemoroid eksterna bisa muncul menyerupai hemoroid internal, dengan

pengecualian hemoroid eksterna seringkali menimbulkan nyeri hebat, terutama saat

terjadi trombosis7.

Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan abdomen, pemeriksaan

perineum dan rektum, pemeriksaan colok dubur, dan anoskopi11. Setelah pemeriksaan

abdomen, dilanjutkan dengan inspeksi daerah perianal dan rektum dalam posisi

lateral dekubitus, litotomi, atau posisi prone jackknife (posisi tengkurap pada bed

yang ditekuk/diatur sedemikian rupa agar kepala dan kaki lebih rendah)7. Keberadaan

hemoroid eksterna ataupun hemoroid interna yang prolaps mungkin terlihat dengan

jelas7. Pemeriksaan colok dubur dapat mendeteksi massa, nyeri tekan, dan fluktuasi,

tetapi hemoroid internal cenderung tidak teraba kecuali jika besar atau prolaps 7.

Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum 2. Dan

pemeriksaan colok dubur saja tidak bisa mendiagnosis atau mengecualikan hemoroid

interna, sehingga diperlukan anoskopi11. Anoskopi dimasukkan dan diputar untuk

mengamati keempat kuadran2. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskular

yang menonjol kedalam lumen dan apabila pasien diminta sedikit mengedan maka

ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata 2. Pada

anoskopi hemoroid interna tampak sebagai pelebaran pembuluh darah berwarna biru

keunguan sementara hemoroid interna yang prolaps berwana merah muda gelap,

berkilau, dan massa terkadang lebih lembut pada margin anal. Hemoroid eksterna

berwarna merah muda dengan konsistensi lembut11.

 Selain pemeriksaan diatas, proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk

memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses

keganasan di tingkat yang lebih tinggi, dimana hemoroid merupakan keadaan

fisiologik saja atau tanda yang menyertai2.

2.7 Derajat Hemoroid Interna2

Hemoroid interna dikelompokkan dalam empat derajat, yaitu :

 Derajat I : Hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada

waktu defekasi. Pada derajat ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan

anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen.

 Derajat II : Hemoroid menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan

ringan tetapi dapat masuk kembali secara spontan

 Derajat III : Hemoroid menonjol saat mengedan dan harus didorong manual

dengan tangan kembali sesudah defekasi

 Derajat IV : Hemoroid menonjol ke luar dan tidak dapat didorong masuk ke

dalam lagi
 Gambar 2. 2 Derajat hemoroid interna7
2.8 Diagnosis banding

Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga

terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, dan kolitis ulserosa.

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinannya,

sementara foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif bergantung

pada keluhan dan gejala penderita2. Prolaps rektum harus dibedakan dari prolaps

mukosa akibat hemoroid interna, terutama pada lansia. Selain itu, diagnosis banding

hemoroid eksterna yaitu kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya, namun

biasanya kelainan ini tidak sulit dibedakan dari hemoroid eksterna yang mengalami

prolaps2. Selain diagnosis banding diatas, nyeri, perdarahan ataupun massa rektum

memiliki diagnosis banding sebagai berikut :

 Gambar 2. 3 Diagnosis banding keluhan nyeri, perdarahan dan massa rektum7

2.9 Manajemen

Hemoroid merupakan suatu hal yang normal sehingga tujuan terapi bukan

untuk menghilangkan plexus hemoroidalis tetapi untuk menghilangkan keluhan2.

Manajemen hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non farmakologis, farmakologis,

dan tindakan minimal invasif1. Berikut adalah algoritma tatalaksana hemoroid

berdasarkan derajatnya :
 Gambar 2. 4 Algoritma tatalaksana hemoroid berdasarkan derajatnya13
Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal

sederhana disertai konseling dan edukasi2. Tindakan lokal yang dimaksud adalah

dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari, dengan

perendaman ini maka eksudat atau feses yang lengket dapat dibersihkan sehingga

tidak menimbulkan iritasi atau rasa gatal1

Konseling dan edukasi pasien hemoroid meliputi : 1,10

a. Konsumsi serat 25-30 gram perhari. Hal ini bertujuan untuk membuat feses

menjadi lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan

tekanan pada vena anus.

b. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari.

c. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segerakan ke kamar mandi saat merasa

akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari

mengedan.

d. Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau tidur, dengan banyak bergerak

pola defekasi akan menjadi lebih baik

 Hemoroid interna yang mengalami prolaps karena edema umumnya dapat

dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres

lokal untuk mengurangi pembengkakan2. Obat-obatan seperti obat untuk

memperbaiki defekasi, obat simtomatik untuk mengurangi nyeri, gatal atau iritasi,

obat untuk menghentikan perdarahan, dan obat penyembuh dan pencegah serangan

hemoroid mungkin dapat diberikan1. Obat penyembuh dan pencegah serangan

hemoroid yang mengandung campuran dua atau lebih bahan astringen (witch hazel),

protektan (zinc oksida), dekongestan (fenilefrin), kortikosteroid dan anastesi topikal,

diketahui dapat bermanfaat hanya sementara, untuk efikasi dan keamanan jangka

panjang belum dipelajari7. Bioflavonoid diketahui dapat mengurangi perdarahan,

gatal, dan kebocoran feses, namun dalam sebagian besar penelitian hanya

menggunakan sampel kecil dan heterogen, selain itu bioflavonoid juga belum

disetujui U.S FDA untnuk terapi hemoroid7. Nitrogliserin topikal 0,4% dapat

mengurangi nyeri rektal yang disebabkan oleh trombosis hemoroid selain itu

nifedipine topikal juga telah dibuktikan efektif untuk meredakan nyeri, tetapi harus

diracik oleh apotek karena tidak ada sediaan yang tersedia secara komersial 7.

Meskipun begitu, diketahui banyak obat topikal yang dijual bebas adalah pengering

dan relatif tidak efektif untuk mengobati gejala hemoroid6. Suntikan tunggal toksin

botulinum ke dalam sfingter ani secara efektif mengurangi rasa sakit akibat trombosis

hemoroid eksternal7.

Ligasi gelang karet dapat dilakukan untuk mengatasi perdarahan yang terus-

menerus dari hemoroid derajat satu, dua, dan tiga tertentu 6. Mukosa yang terletak 1
sampai 2 cm proksimal dari linea dentata diikat dan ditarik ke dalam alat karet

gelang. Setelah melepaskan ligator, karet gelang akan mencekik jaringan di

bawahnya, menyebabkan jaringan parut dan mencegah pendarahan atau prolaps lebih

lanjut6. Setelah prosedur selesai, gelang karet akan tetap berada di tempatnya sampai

akhirnya jaringan hemoroid terlepas (biasanya karena jaringan di bagian distal karet

ngelang mengelupas)7. Komplikasi tindakan ini meliputi retensi urin, infeksi dan

perdarahan. Retensi urin dan infeksi relatif jarang terjadi, sementara perdarahan

biasanya terjadi pada 7-10 hari setelah tindakan, yaitu ketika pedikel yang terikat

mengalami nekrosis dan mengelupas6. Perdarahan biasanya sembuh sendiri, namun

perdarahan yang persisten mungkin memerlukan pemeriksaan dibawah anastesi dan

dilakukan jahitan ligasi pedikel6.

Gambar 2. 5 Ligasi karet gelang7

Skleroterapi melibatkan suntikkan 1-3 mL larutan sklerosis (fenol dalam

minyak zaitun, sodium morrhuate, atau quinine urea) ke submukosa setiap hemoroid,
yang dapat diulangi seiring waktu 6,14
. Suntikan tersebut menyebabkan trombosis dan

fibrosis lokal, dan mengurangi vaskularisasi14. Skleroterapi paling efektif untuk

hemoroid derajat I atau II. Perdarahan postprocedural jarang terjadi karena tidak ada

pembentukan eschar; oleh karena itu, prosedur ini harus dipertimbangkan untuk

pasien yang memiliki risiko perdarahan yang tinggi, seperti mereka yang menerima

antikoagulan. Komplikasi utama paling sering adalah iatrogenik, karena suntikan

yang salah tempat14.

Gambar 2. 6 Skleroterapi13
Fotokoagulasi inframerah adalah tindakan yang efektif untuk hemoroid

derajat pertama dan kedua. Instrumen aplikasikan ke puncak setiap hemoroid

sehingga menyebabkan nekrosis koagulasi pleksus di bawahnya dan timbul jaringan

parut6,14. Tindakan untuk ketiga kuadran dapat dilakukan pada kunjungan yang sama.

hemoroid yang lebih besar dan hemoroid dengan prolaps yang signifikan tidak dapat

diobati secara efektif dengan teknik ini6.

 Eksisi bedah terutama dilakukan melalui hemoroidektomi tertutup (defek

mukosa biasanya tertutup dengan dijahit; teknik yang paling umum di Amerika

Serikat) atau hemoroidektomi terbuka (pengangkatan jaringan hemoroid dengan

defek mukosa dibiarkan terbuka dan terjadi penyembuhan luka sekunder) 6,7. Teknik

konvensional ini paling efektif untuk penderita yang mengalami keluhan menahun

dan hemoroid derajat III atau IV berulang yang sangat bergejala 2,7. Tindakan ini juga

dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh

dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana, selain itu hemoroid derajat IV yang

mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan

hemoroidektomi2. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah

eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, karena ada

kemungkinan mengganggu sfingter anus2.

Gambar 2. 7 Hemoroidektomi tertutup6

Hemorrhoidopexy staples merupakan teknik baru untuk pengobatan pasien

dengan hemoroid internal grade III atau IV, prosedur ini dilakukan dengan memotong
jaringan berlebih dan menjepit (stapled) secara melingkar jaringan mukosa 4 cm

proksimal linea dentata sehingga bagian distal hemoroid secara efektif dapat diangkat

kembali ke atas anal verge dan melekat satu sama lain7,13,14. Komplikasi yang jarang

tetapi parah seperti sepsis panggul, urgensi rektal, fistulisasi rektovaginal, dan striktur

rektal mungkin terjadi setelah dilakukan tindakan14.

Gambar 2. 8 Hemorrhoidopexy stapler13

Ligasi arteri hemoroid dengan panduan Doppler melibatkan penggunaan

probe doppler untuk menemukan dan mengikat arteri hemoroid penderita. Selain itu,

mukopeksi (perbaikan rektoanal transanal) dilakukan untuk merelokasi jaringan yang

prolaps13. Sampai saat ini, prosedur ini diketahui cocok untuk hemoroid derajat I, II,
dan III, terutama untuk wasir derajat II, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

membuktikan keefektifan dan tingkat kekambuhannya untuk lesi yang lebih lanjut13.

Dalam menentukan tindakan bedah yang sesuai untuk tatalaksana hemoroid

perlu dipetimbangkan beberapa hal, seperti efektivitasnya dalam mengurangi gejala,

mengurangi jaringan prolaps, kemungkinan rekuren, nyeri setelah tindakan dan waktu

pemulihan yang lebih lama7.

Gambar 2. 9 Perbandingan tindakan bedah untuk tatalaksana hemoroid7

2.10 Penyulit

Sesekali hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi ireponibel

dan tidak dapat dipulihkan karena adanya kongesti yang mengakibatkan edema dan

trombosis, yang dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar pada hemoroid interna

dan eksterna secara bersamaan sehingga menyebabkan nyeri hebat dan dapat

berlanjut menyebabkan nekrosis mukosa atau kulit yang menutupinya 2. Emboli septik

dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati 2. Perdarahan
ringan dalam waktu yang lama dapat menyebabkan anemia sementara perdarahan

yang banyak dapat menimbulkan kondisi syok atau presyok1,2.

 BAB 3

KESIMPULAN

Hemoroid merupakan pelabaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah

anus yang berasal dari plexus hemorroidalis. Secara umum tipe hemoroid dibagi

berdasarkan letak plexus yang terkena terhadap linea dentata, yaitu hemoroid interna

dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna seringkali datang dengan keluhan utama

perdarahan anus ketika defekasi atau menetes setelah defekasi, sementara hemoroid

interna biasanya mengeluhkan nyeri hebat pada anus. Tatalaksana hemoroid secara

umum adalah dengan banyak minum air putih, makan makanan berserat, dan

memperbaiki pola defekasi. Selain itu pada derajat hemoroid yang lebih tinggi

mungkin diperlukan tindakan bedah seperti ligasi gelang karet, skleroterapi,

fotokoagulasi inframerah, hemoroidektomi tertutup/terbuka, hemoroidopexy stapler,

dan ligasi arteri hemoroid.