Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA RESUME

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Alat Bantu/
KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Imunisasi Protesa
Dasar
1
2
3
4
5
6
LANJUTAN
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU
Saat ini
1
2
3
4
5
6

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
□ Kondisi Rumah : □ Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak* ...........................................................................................................
Kondisi rumah tampak bersih, barang tertata dengan rapi,
□ Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
terdapat tempat pembuangan air limbah rumah tangga Ya/ Tidak* ............................................................................................................
□ Ventilasi : □ jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang Ya/ Tidak* ............................................................................................................
□ Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
□ Pencahayaan Rumah :
Ya/ Tidak* ............................................................................................................
Baik/ Tidak* □ Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
□ Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak* ............................................................................................................
Baik /Cukup/Kurang □ Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/
□ Sumber Air Bersih :
Tidak*.....................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*.. □ Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
□ Jamban Memenuhi Syarat : Ya/ Tidak* ............................................................................................................
Ya/Tidak □ Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak* ............................................................................................................
□ Tempat Sampah:
□ Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/Tidak. Ya/ Tidak* ............................................................................................................
□ Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota □ Menggunakan jamban sehat :
Keluarga 8m2/orang : Ya/Tidak Ya/ Tidak* ..........................................................................................................
□ Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* ...........................................................................................................
□ Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
...............................................................................................................................
□ Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
................................................................................................................................
□ Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
...........................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena keluarga tidak tahu bahwa ibu N menderita hipertensi
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
□ Ya Tidak,jelaskan karena keluarga merasa tidak pernah tekanan darah tinggi sehingga tidak pernah kontrol ke pelkes dan tidak pernah minum obat
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
□ Ya  Tidak , Jelaskan karena keluarga menganggap ibu N tidak pernah sakit darah tinggi
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
□ Ya  Tidak, jelaskan keluarga tidak tahu cara merawat karena menaggap ibu N pusing biasa karena capek
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□ Ya  Tidak, jelaskan keluarga tidak tahu bahwa ibu S mengalami tekanan darh tinggi sehingga tidak ada pantangan makanan ataupun pencegahan
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
□ Ya  Tidak, jelaskan karena keluarga menaggap tidak ada masalah kesehatan di keluarga sehingga tidak ada modifikalsi lingkungan di kelaurga
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
□ Ya  Tidak, jelaskan......................

5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : (Keluarga pada tingkat Mandiri I)

Kesimpulan:

1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
 Lampiran

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :compos metis □ Edema  Bunyi jantung: □ Pola BAK 5x/hr,vol □ Sianosis
GCS : Tunggal 1000.ml/hr □ Sekret / Slym
TD : □ Asites  Akral dingin □ Hematuri  □ Irama ireguler
P : □Tanda Perdarahan: Poliuria □ Wheezing
S : purpura/ hematom/ □ Oliguria  □ Ronki ........................................
N : petekie/ hematemesis/ Disuria □ Otot bantu napas ..................
□ Takikardia melena/ epistaksis* □ Inkontinensia  Retensi □ Alat bantu nafas ....................
□ Bradikardia □Tanda Anemia : Pucat/ □ Nyeri saat BAK □ Dispnea
□ Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah □ KemampuanBAK : □ Sesak
□ Menggigil pucat/ Bibir pucat/ Mandiri/ Bantu □ Stridor
Akral pucat* sebagian/tergantung* □ Krepirasi
□ Tanda Dehidrasi: □ Alat bantu: Tidak/Ya*………
mata cekung/ turgor kulit ..........
berkurang/ bibir kering * □ Gunakan Obat:Tidak/Ya
□ Pusing  *............
Kesemutan □Kemampuan BAB :Mandiri/
□ Berkeringat  Rasa Haus Bantu sebagian/tergantung*
□ Pengisian kapiler □ Alat bantu: Tidak/Ya*...................
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
□ Mual Muntah  Kembung □ Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : □ Kontraktur □ Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak* □ Fraktur □ Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
□ Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* □ Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
□ Disphagia □ Drop Foot Lokasi ……........... □ Visus ………........ 
□ Bau Nafas … Halusinasi  Disartria Fungsi pendengaran :
□ Kerusakan □ Tremor Jenis ……......…......…..  Amnesia  Paralisis
gigi/gusi/ lidah/ □ Malaise / fatique □ Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* □ Atropi □ Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
□ Distensi Abdomen □ Kekuatan otot :5 □ Alat bantu frekwensi ....................................
□ Bising Usus: 10x/mnt extremitas atas bawah □ Tinnitus Fungsi Penciuman
□ Konstipasi □ Postur tidak normal Fungsi Perasa  Mampu
□................Diare x/hr ................. □ Mampu  Terganggu
□ Hemoroid, grade □RPS Atas : bebas/ □ Terganggu
................................................. terbatas/ kelemahan/ Kulit
□ Teraba Masa abdomen kelumpuhan (kanan / kiri)* □ Jaringan parut  Memar  Laserasi
................................................. □ RPS Bawah  Ulserasi  Pus ………
□ Stomatitis  Warna :bebas/terbatas/ □ Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
................................................ kelemahan/kelumpuhan □ Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
□ Riwayat obat pencahar (kanan / kiri)* □ Decubitus: grade … Lokasi ………..….
................................................. □Berdiri : Mandiri/
Tidur dan Istirahat
□ Maag.................................... Bantu
Susah tidur
□ Konsistensi .......................... sebagian/tergantung*
□ Waktu tidur ………………………………………………………………
Diet Khusus: Tidak/Ya* □Berjalan : Mandiri/
□ Bantuan obat, …………………………………………..………………
□Kebiasaan makan- Bantu
minum : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*
sebagian/ Tergantung* □ Alat Bantu : Tidak/Ya*....................
□ Alergi □ Nyeri : Tidak/Ya*.............................
makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................................
□ Alat bantu :
Tidak/Ya*..................................
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
□ Cemas  Denial □Interaksi dengan Keluarga : □ Gigi-Mulut kotor □Mandi : Mandiri/
 Marah Baik/ tehambat* ...................... □ Mata kotor  Kulit kotor Bantu
□ Takut  Putus asa Depresi □ Berkomunikasi : □ Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*
□ Rendah diri  Menarik Lancar/ terhambat* ............... □ Hidung kotor  Kuku kotor □Berpakaian : Mandiri/
diri □ Kegiatan sosial □ Telinga kotor Bantu
□ Agresif Perilaku kekerasan sehari-hari : Arisan □ Rambut-Kepala kotor sebagian/tergantung*
□ Respon pasca trauma ..... RT,RW,kegiatan senam □Menyisir Rambut : Mandiri/
□Tidak mau melihat Bantu sebagian/tergantung*
bagian tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga
 Lampiran :
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama
Penanggungjawab/KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/Masalah
Kesehatan

Tanggal/No. Data Penunjang Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan
 Lampiran :
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama
Penanggungjawab/KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/Masalah
Kesehatan

Tanggal/No. Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd Perawat

 Lampiran :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS PENGKAJIAN

KEPERAWATAN INDIVIDU YANG SAKIT

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :compos metis □ Edema  Bunyi jantung: □ Pola BAK 5x/hr,vol □ Sianosis
GCS : Tunggal 1000.ml/hr □ Sekret / Slym
TD : □ Asites  Akral dingin □ Hematuri  □ Irama ireguler
P : □Tanda Perdarahan: Poliuria □ Wheezing
S : purpura/ hematom/ □ Oliguria  □ Ronki ........................................
N : petekie/ hematemesis/ Disuria □ Otot bantu napas ..................
□ Takikardia melena/ epistaksis* □ Inkontinensia  Retensi □ Alat bantu nafas ....................
□ Bradikardia □Tanda Anemia : Pucat/ □ Nyeri saat BAK □ Dispnea
□ Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah □ KemampuanBAK : □ Sesak
□ Menggigil pucat/ Bibir pucat/ Mandiri/ Bantu □ Stridor
Akral pucat* sebagian/tergantung* □ Krepirasi
□ Tanda Dehidrasi: □ Alat bantu: Tidak/Ya*………
mata cekung/ turgor kulit ..........
berkurang/ bibir kering * □ Gunakan Obat:Tidak/Ya
□ Pusing  *............
Kesemutan □Kemampuan BAB :Mandiri/
□ Berkeringat  Rasa Haus Bantu sebagian/tergantung*
□ Pengisian kapiler □ Alat bantu: Tidak/Ya*...................
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
□ Mual Muntah  Kembung □ Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : □ Kontraktur □ Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak* □ Fraktur □ Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
□ Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* □ Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
□ Disphagia □ Drop Foot Lokasi ……........... □ Visus ………........ 
□ Bau Nafas … Halusinasi  Disartria Fungsi pendengaran :
□ Kerusakan □ Tremor Jenis ……......…......…..  Amnesia  Paralisis
gigi/gusi/ lidah/ □ Malaise / fatique □ Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* □ Atropi □ Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
□ Distensi Abdomen □ Kekuatan otot :5 □ Alat bantu frekwensi ....................................
□ Bising Usus: 10x/mnt extremitas atas bawah □ Tinnitus Fungsi Penciuman
□ Konstipasi □ Postur tidak normal Fungsi Perasa  Mampu
□................Diare x/hr ................. □ Mampu  Terganggu
□ Hemoroid, grade □RPS Atas : bebas/ □ Terganggu
................................................. terbatas/ kelemahan/ Kulit
□ Teraba Masa abdomen kelumpuhan (kanan / kiri)* □ Jaringan parut  Memar  Laserasi
................................................. □ RPS Bawah  Ulserasi  Pus ………
□ Stomatitis  Warna :bebas/terbatas/ □ Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
................................................ kelemahan/kelumpuhan □ Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
□ Riwayat obat pencahar (kanan / kiri)* □ Decubitus: grade … Lokasi ………..….
................................................. □Berdiri : Mandiri/
Tidur dan Istirahat
□ Maag.................................... Bantu
Susah tidur
□ Konsistensi .......................... sebagian/tergantung*
□ Waktu tidur ………………………………………………………………
Diet Khusus: Tidak/Ya* □Berjalan : Mandiri/
Bantu □ Bantuan obat, …………………………………………..………………
□Kebiasaan makan-
minum : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*
sebagian/ Tergantung* □ Alat Bantu : Tidak/Ya*....................
□ Alergi □ Nyeri : Tidak/Ya*.............................
makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................................
□ Alat bantu :
Tidak/Ya*..................................
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
□ Cemas  Denial □Interaksi dengan Keluarga : □ Gigi-Mulut kotor □Mandi : Mandiri/
 Marah Baik/ tehambat* ...................... □ Mata kotor  Kulit kotor Bantu
□ Takut  Putus asa Depresi □ Berkomunikasi : □ Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*
□ Rendah diri  Menarik Lancar/ terhambat* ............... □ Hidung kotor  Kuku kotor □Berpakaian : Mandiri/
diri □ Kegiatan sosial □ Telinga kotor Bantu
□ Agresif Perilaku kekerasan sehari-hari : Arisan □ Rambut-Kepala kotor sebagian/tergantung*
□ Respon pasca trauma ..... RT,RW,kegiatan senam □Menyisir Rambut : Mandiri/
□Tidak mau melihat Bantu sebagian/tergantung*
bagian tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
 Diagnosa Keperawatan Individu

MENGETAHUI :

Nama dan tanda tangan Tanggal Pengkajian

Koordinator Puskesmas
Nama dan tanda tangan
Perawat yang mengkaji
 Lampiran :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama
Penanggungjawab/KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/Masalah
Kesehatan

Tanggal/No. Data Penunjang Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan
 Lampiran :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama
Penanggungjawab/KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/Masalah
Kesehatan

Tanggal/No. Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd Perawat