LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

Kode Responden

Tanggal Pengisian : /7/ 2021

Unit/ Ruangan : …………………………

Kuesioner ini terdiri dari 3 bagian, yaitu:

1. Kuesioner A : Karakteristik Perawat
2. Kuesioner B : Supervisi
3. Kuesioner C : Pelaksanaan Kelengkapan Formulir Pre Operasi
A. KARAKTERISTIK PERAWAT
Isilah bagian titik-titik dengan jawaban dan berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai.
1. Usia : ……………. Tahun

2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

3. Pendidikan : 1. DIII/ DIV Kep 2. S.Kep 3. Ners

4. Masa Kerja : ……… Tahun ……….. Bulan

5. Status Kepegawaian : 1. Tetap 2. Kontrak

6. Status Perkawinan : 1. Belum menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda

 LEMBAR KUESIONER : SUPERVISI
Petunjuk Pengisian :
Isilah setiap pernyataan dibawah ini dengan tanda (√) pada kolom yang tersedia dengan
alternatif pilihan sebagai berikut:
YA / TIDAK
No. Pernyataan YA TIDAK
1 Pelaksanaan supervisi dapat meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan khususnya pada
pelaksanaan kelengkapan formulir kelengkapan
pasien pre operasi.
2 Supervisor betindakan otonomi kepada saya
untuk bekerja melakukan kelengkapan formulir
pre operasi
3 Supervisi tentang pelaksanaan kelengkapan
formulir pre operasi hanya diperuntukkan untuk
perawat katim dan pp
4 Saya merasa kurang percaya diri ketika
melakukan pelaksanaan kelengkapan formulir
pre operasi bersama-sama dengan supervisor
5 Supervisor memberikan kesempatan pada saya
untuk menyampaikan permasalahan yang
muncul dalam pelaksanaan kelengkapan
formulir pre operasi
6 Saya merasa supervisi yang dilakukan
supervisor membuat saya lebih berkompeten
dalam melakukan pelaksanaan kelengkapan
formulir pre operasi
7 Supervisor memberikan umpan balik yang
tidak sesuai dengan harapan saya ketika
supervisi dilakukan
8 Supervisor memberikan alternatif pemecahan
masalah yang ditemukan pada pelaksanaan
kelengkapan formulir pre operasi tanpa
melibatkan saya
9 Supervisor benar-benar mengawasi satu persatu
perawat yang bekerja, khususnya dalam
melakukan pelaksanaan kelengkapan formulir
pre operasi.
10 Bila saya lupa melakukan pelaksanaan
kelengkapan formulir pre operasi, maka saya
diberikan hukuman sesuai dengan ketentuan
tempat saya bekerja
11 Kegiatan supervisi dilaksanakan secara rutin
oleh supervisor pada unit keperawatan tempat
saya bekerja.
12 Hasil kegiatan supervisi keperawatan
khususnya tentang pelaksanaan kelengkapan
formulir pre operasi disosialisasikan ke semua
ruang rawat inap
13 Supervisor selalu menyampaikan tujuan
supervisi dengan jelas
No. Pernyataan YA TIDAK
14 Frekuensi/ jadual supervisi tidak teratur dan
dilakukan ketika ada permasalahan di ruang
perawatan
15 Apabila saya menemukan masalah dalam
melakukan pengkajian ulang risiko jatuh, saya
mendiskusikan dengan supervisor
16 Penghargaan diberikan oleh supervisor kepada
perawat yang mampu menjalankan tugasnya
dengan baik, khususnya dalam penerapan
pelaksanaan kelengkapan formulir pre operasi
17 Supervisor menunjukkan sikap berkuasa ketika
melakukan supervisi
18 Pelaksanaan supervisi membuat saya bekerja
sesuai dengan standar prosedur yang ada
19 Pelaksanaan supervisi membuat pengetahuan
saya semakin bertambah terutama tentang
pelaksanaan kelengkapan formulir pre operasi
20 Supervisi yang dilakukan oleh supervisor hanya
sebatas pengawasan
21 Bekerja bersama supervisor merupakan
kesempatan bagi saya untuk meningkatkan
keterampilan
22 Pelaksanaan supervisi secara rutin sangat
penting untuk meningkatkan kemampuan saya
23 Arahan kepala ruangan/ ketua tim dalam
pelaksanaan pelaksanaan kelengkapan formulir
pre operasi berbeda dengan apa yang saya
pahami
24 Kepala ruangan/ ketua tim kurang kreatif dalam
menumbuhkan ide-ide baru untuk
meningkatkan kualitas pekerjaan khususnya
dalam pelaksanaan kelengkapan formulir pre
operasi
25 Supervisor menunjukkan sikap berkuasa ketika
melakukan supervisi
26 Pelaksanaan supervisi adalah sarana untuk
monitoring kemampuan saya
27 Pelaksanaan supervisi membuat saya tidak
dapat menyelesaikan pekerjaan saya karena
menyita banyak waktu
28 Supervisor merupakan role model dalam
pelaksanaan pelaksanaan kelengkapan formulir
pre operasi.
29 Pelaksanaan supervisi membuat saya tidak
nyaman ketika bekerja
30 Supervisor menunjukkan sikap empati pada
saya apabila saya menghadapi masalah dalam
bekerja
Sumber : Manchester Clinical Supervision Scale yang sudah diadaptasi.