Lampiran

KUESIONER PENELITIAN
No responden :.........
1. Data demografi responden
Jenis kelamin :
Pendidikan terakhir : D3 SKep
Status kepegawaian : PNS Honor TKS
Usia :
Unit Bekerja/zaal : Bedah interna zaal anak
VIP

2. Kuesioner pelaksanaan supervisi yang dilakukan oleh

kepala ruangan
Berilah tanda () pada kolom jawaban disebelah kanan pada
masing-masing butir pernyataan dengan pilihan sebagai berikut
SL = Selalu
SR = Sering
KK = Kadang-kadang
TP = Tidak pernah

No Pernyataan SL SR KK TP
1 Kepala ruangan memberikan pengarahan
tentang penulisan dokumentasi kepada
perawat secara langsung dan lengkap
2 Setiap memberikan pengarahan tentang
pendokumentasian askep kepala ruangan
memberi contoh keperawat pelaksana
3 Materi arahan tentang pendokumentasian
askep yang diberikan kepala ruangan
sudah sesuai standar keperawatan
4 Arahan diberikan kepala ruangan
dilakukan setiap hari
5 Kepala ruangan mengontrol kerja
perawat pelaksana dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan
6 Kepala ruangan memberi
Lampiran

pengarahanpendokumentasian asuhan
keperawatan pada pagi hari
7 Kepala ruangan berdiskusi dengan
perawat pelaksana bagaimana menyusun
pendokumntasian askep yang baik
8 Dalam memberikan pengarahan askep
kepala ruangan menggunakan bahasa
yang jelas dan tegas
9 Kepala ruangan memberikan kesempatan
kepada perawat pelaksana untuk
mengeluarkan pendapatnya
10 Kepala ruangan memaksakan instruksi
kepada perawat pelaksana untuk penulisan
pendokumentasian asuhan keperawatan
11 Kepala ruangan memberikan motivasi
kepada perawat pelaksana untuk
pendokumentasian asuhan keperawatan
12 Kepala ruangan bekerjasama dengan
perawat pelaksana dalam
mengindentifikasi kelengkapan
pendokumentasian
13 Kepala ruangan berdiskusi dengan
perawat pelaksana tentang hal-hal yang
sudah dicapai dan yang belum dicapai
14 Kepala ruangan mempunyai catatan tetang
hasil pertemuan dengan perawat ruangan
tentang pendokumentasian asuhan
keperawatan
15 Kepala ruangan membuat rencana kerja
sebelum melakukan supervisi
pendokumentasian asuhan keperawatan

16 Kepala ruangan mendemontrasikan cara

pendokumentasian asuhan keperawatan
yang benar
17 Kepala ruangan melakukan supervisi
setelah ada kesalahan yang dilakuka
Lampiran

perawat pelaksana
18 Kepala ruangan memarahi perawat
pelaksana yang telah melakukan
kesalahan dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan
19 Kepala ruangan mengecek dokumentasi
setiap hari
20 Pertemuan yang membicarakan
pendokumentasian asuhan keperawatan
dilakukan kepala ruangan dengan seluruh
perawat pelaksana yang ada diruangan
tidak terjadwal
21 Kepala ruangan melaksanakan
pengamatan langsung pada perawat saat
mencatat dokumentasi asuhan
keperawatan yang diberikan paling tidak
dua kali dalam satu bulan
22 Pengamatan tentang pendokumentasian
askep yang dilakukan kepala ruangan
terlalu singkat
23 Kepala ruangan kurang memperhatikan
dokumentasi askep yang saya buat, yang
penting adalah saya sudah menyelesaikan
tugas tindakan keperawatan
24 Kepala ruangan kurang memberi
dorongan kepada perawat untuk mencatat
pendokumentasian asuhan keperawatan
dengan lengkap
Lampiran

3. Kuesioner pelaksanaan pendokumentasian asuhan

keperawatan yang dilakukan perawat pelaksana
Berilah tanda () pada kolom jawaban disebelah kanan pada
masing-masing butir pernyataan dengan pilihan sebagai berikut
SL = Selalu
SR = Sering
KK = Kadang-kadang
TP = Tidak pernah

NO Pernyataan SL SR KK TP
Pengkajian
1 Saya mencatat data yang dikaji sesuai
dengan pedoman pengkajian
2 Saya mengkelompokkan data (bio-pisiko-
sosial-spritual)
3 Saya mengkaji data sejak pasien masuk
sampai pulang
Lampiran

4 Saya merumuskan masalah berdasarkan

kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan
Diagnosa
1 Saya membuat diagnosa keperawatan
berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan.
2 Saya membuat diagnosa keperawatan
mencerminkan PE/PES
3 Saya merumuskan diagnosa keperawatan
aktual/potensial
Perencanaan
1 Saya menyusun perencanaan berdasarkan
diagnosa keperawatan
2 Perencanaan yang saya buat disusun
menurut urutan prioritas
3 Saya membuat rumusan tujuan
mengandung komponen pasien /subjek,
perubahan, prilaku, kondisi pasien dan atau
kriteria waktu
4 Saya membuat rencana tindakan mengacu
pada tujuan dengan kalimat perintah terinci
dan jelas
5 Saya membuat rencana tindakan
menggambarkan keterlibatan
pasien/keluarga
6 Saya membuat rencana tindakan
menggambarkan kerjasama dengan Tim
Kesehatan lain
Tindakan
1 Tindakan yang saya laksanakan mengacu
pada rencana perawatan
2 Saya mengobservasi respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
3 Saya revisi tindakan berdasarkan hasil
evaluasi
4 Semua tindakan yang telah saya laksanakan
Lampiran

dicatat ringkas dan jelas

Evaluasi
1 Saya mengevaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi saya catat
Catatan Asuhan Keperawatan
1 Saya menulis pada format yang baku
2 Pencatatan yang saya lakukan sesuai
dengan tindakan yang dilaksanakan
3 Saya melakukan Pencatatan ditulis dengan
jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar
4 Setiap melakukan tindakan /kegiatan saya
mencantumkan paraf/nama jelas, dan
tanggal jam dilakukan tindakan.
5 Berkas catatan keperawatan saya simpan
sesuai dengan dengan ketentuan yang
berlaku