FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN
Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

1. DATA UMUM
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

Status Gizi TTV

N Hub dgn Pendidikan Pekerjaan Status Imunisasi Alat Bantu/
Nama Umur JK Suku (TB, BB, (TD, N,
o KK Terakhir Saat Ini Dasar Protesa
BMI) S, P)

LANJUTAN

N Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah

Nama
o Umum Saat ini Alergi Kesehatan INDIVIDU
2. GENOGRAM

a. Tipe Keluarga :

b. Suku Bangsa :

c. Agama :

d. Status sosial ekonomi keluarga :

3. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

c. Riwayat keluarga inti :

d. Riwayat keluarga sebelumnya :

4. DATA LINGKUNGAN STRUKTUR KELUARGA
a. Karakteristik rumah :

b. Denah rumah :

c. Karakteristik tetangga dan komunitas :

d. Mobilitas geografis keluarga :

e. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

f. Sistem pendukung keluarga :

5. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola komunikasi keluarga :

b. Struktur kekuatan keluarga :

c. Struktur peran (formal dan informal) :

 d. Nilai dan norma keluarga :

6. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif :

b. Fungsi sosial :

c. Fungsi perawatan kesehatan :

d. Fungsi reproduksi :

7. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang :
1) Stressor jangka pendek :

2) Stressor jangka panjang :

b. Kemampuan keluarga merespon terhadap stressor :

c. Strategi koping yang digunakan :

d. Strategi adaptasi disfungsional :

 8. PEMERIKSAAN FISIK

No Pemeriksaan Anak I Anak II Bapak Ibu

1. Kepala

2. TTV

3. BB<TB<PB

4. Mata

5. Hidung

6. Mulut

7. Leher

8. Dada

9. Perut

10. Tangan

11. Kaki
9. HARAPAN KELUARGA
 10. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan
□ Kondisi Rumah :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
□ Ventilasi :
Cukup/Kurang*...........................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
□ Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak* ..............................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
□ Saluran Buang Limbah :
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................
.................................................................................................................
□ Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................
..................................................................................................................
□ Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
…………………..............................................................................
..................................................................................................................
□ Tempat Sampah:
Ya/Tidak*…………………….......................................................................
.....
□ Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota
Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*………………............................................................
PHBS Di Rumah Tangga
□ Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
□ Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
□ jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak*
...................................................................................................................
□ Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak*
...................................................................................................................
□ Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
□ Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
□ Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/ Tidak*
...................................................................................................................
□ Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
□ Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
...................................................................................................................
□ Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
□ Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
□ Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
□ Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
.....................................................
□ Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................
11. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
a. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
................................................

b. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : 
Ya  Tidak

c. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak

d. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak

e. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak

f. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
□ Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................

g. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak
perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
□ Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir

h. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota

keluarganya secara aktif :
□ Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................

i. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
□ Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................

j. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
□ Ya  Tidak, jelaskan
.......................................................................................................................................................
..........................................................

k. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
□ Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................

l. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang

mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
□ Ya  Tidak, jelaskan
.......................................................................................................................................................
...........................................................

m. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk

mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
□ Ya  Tidak, jelaskan.....................................................................................................................
.....................
.......................................................................................................................................................
 12. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

□ Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr
Kesadaran : □ Edema  Bunyi jantung: ..... □ Hematuri  □ Sianosis
Poliuria
GCS : □ Asites  Akral dingin □ Oliguria  □ Sekret / Slym
Disuria
TD : mm/Hg □ Tanda Perdarahan: □ Inkontinensia  Retensi □ Irama ireguler
□ Nyeri saat BAK
P : x/ menit purpura/ hematom/ □ Wheezing
□ KemampuanBAK :
S : 0
C petekie/ hematemesis/ □ Ronki ........................................
Mandiri/ Bantu
N : x/ menit melena/ epistaksis* □ Otot bantu napas ..................
sebagian/tergantung*
□ Takikardia □ Tanda Anemia : Pucat/ □ Alat bantu nafas ....................
□ Alat bantu: Tidak/Ya*………
□ Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  □ Dispnea
Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
□ Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/
□ Sesak
□ Kemampuan
□ Menggigil Akral pucat*
□ Stridor
BAB :Mandiri/ Bantu
□ Tanda Dehidrasi:
□ Krepirasi
sebagian/tergantung*
mata cekung/ turgor kulit □ Alat bantu: Tidak/Ya*...

berkurang/ bibir kering *

□ Pusing 
Kesemutan

□ Berkeringat  Rasa Haus

□ Pengisian kapiler  2 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

□ Mual Muntah  Kembung □ Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

Nafsu Makan : Berkurang/Tidak* □ Kontraktur □ Buram  Kesemutan pada …….............

□ Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
□ Sulit Menelan □ Fraktur □ Alat bantu …........  Disorientasi 
Parese
□ Disphagia Nyeri otot/tulang* □ Visus ………........ 
Halusinasi  Disartria Fungsi pendengaran :
□ Bau Nafas □ Drop Foot Lokasi  Amnesia  Paralisis
……...........… □ Kurang jelas  Refleks patologis ……
□ Kerusakan □ Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
□ Tremor Jenis ……......…......….. □ Alat bantu frekwensi ....................................
gigi/gusi/ lidah/
□ Tinnitus Fungsi Penciuman
□ Malaise / fatique
Fungsi Perasa  Mampu
geraham/rahang/palatum*
□ Mampu  Terganggu
□ Atropi
□ Distensi Abdomen □ Terganggu
□ Kekuatan otot ....….............….. Kulit
□ Bising Usus: ................................
□ Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi 
□ Postur tidak normal
Pus ………
□ Konstipasi .................

□ Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae

□ RPS Atas : bebas/ terbatas/
□ Diare........x/hr kelemahan/ kelumpuhan □ Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….

□ Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)* □ Decubitus: grade … Lokasi ………..….

□ Teraba Masa abdomen ......... □ RPS Bawah

□ Stomatitis  Warna ................... :bebas/terbatas/ Tidur dan Istirahat

□ Riwayat obat pencahar ......... kelemahan/kelumpuhan □ Susah tidur

□ Maag (kanan / kiri)* □ Waktu tidur ………………………………………………………………

□ Konsistensi ..........
□ Berdiri : Mandiri/ □ Bantuan obat, …………………………………………..………………
Diet Khusus: Tidak/Ya*................
Bantu
□ Kebiasaan makan-minum :
sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/
□ Berjalan : Mandiri/
Tergantung*
Bantu
□ Alergi makanan/minuman :
sebagian/tergantung*
Tidak/Ya*..................................
□ Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
□ Alat bantu : Tidak/Ya*.............
□ Nyeri : Tidak/Ya*.......................
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

□ Cemas  Denial  Marah □ Interaksi dengan Keluarga : □ Gigi-Mulut kotor □ Mandi : Mandiri/

□ Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ...................... □ Mata kotor  Kulit kotor Bantu

□ Rendah diri  Menarik diri □ Berkomunikasi : □ Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*

□ Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ............... □ Hidung kotor  Kuku kotor □ Berpakaian : Mandiri/

□ Respon pasca trauma ..... □ Kegiatan sosial sehari-hari : □ Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*
□ Tidak mau melihat
bagian tubuh yang rusak ……………………………………. □ Rambut-Kepala kotor □ Menyisir Rambut :

Mandiri/ Bantu

sebagian/tergantung*

Keterangan Tambahan terkait Individu

Data spesifik dari permasalahan yang dihadapi individu yang sakit
 ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO TGL DATA
KEPERAWATAN
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
(1. Diagnosa aktual 2. Diagnosa resiko 3. Diagnosa potensial)

1.

2.

3.
 SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

NO Kriteria Nilai Bobot Skoring Pembenaran

1. Sifat masalah
a. Aktual

b. Risiko kotinggi

c. Potensial

2. Kemungkinan
masalah untuk
diubah
a. tinggi
b. sedang
c. tidak dapat
3. Potensial untuk
dicegah
a. mudah
b. cukup
c. tidak dapat

4. Menonjolnya masalah
a. masalah
dirasakan dan
perlu
penanganan
segera
b. masalah
dirasakan,
tidak perlu
ditangani
segera
c. masalah tidak
dirasakan
 Jumlah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1.

2.

3.
 C. RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

NO Hari / Tanggal Dx. Kep (SDKI) Tujuan Intervensi

 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

NO Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi Formatif Paraf

Dx (subjektif dan objektif)
 E. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari / Tanggal Dx. Keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf

(SOAP)