FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register

Nama Mahasiswa yang Lidya P Tanggal Pengkajian 09 juni 2020 pkl. 09.00
mengkaji
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Ny.Subaeda Bahasa sehari-hari Bahasa bugis dan toraja
Alamat Rumah & Telp Timampu Jarak yankes terdekat Postu
Agama & Suku Islam dan suku bugis Alat Transportasi Naik motor
A. DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, N, S, Status Alat Bantu/
KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) P) Imunisasi Protesa
Dasar
1 Ny. Subaedah Ibu P Toraja SD IRT Baik Td : 130/100 Tidak TAK
lengkap
N : 87x/i
P : 22x/I
S : 36,7
2. Tn. Firman Anak 29 L Bugis SMA Petani Baik TD : 100/60 Lengkap
N : 78
 LANJUTAN
Status Kesehatan Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU (untuk
No Nama Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini menentukan fokus asuhan)
1. Ny. Subaeda sehat Tidak ada -
2. Tn. Firman Sakit Batuk darah dan sesak Tb Paru

(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

A. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________

Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan √ Tdk Dpt Dijalankan √
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : ..........................................................................................................…
B. Struktur Keluarga

Pola Komunikasi : Baik √ Disfungsional

Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah √ Ada Masalah

Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai √ Ada Konflik

 Pengambilan keputusan dalam keluarga
C. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi √ Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi √ Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik √ Kurang Baik
Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga
D. Pola Koping Keluarga :
Efektif √ Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga : stressor jangka panjang
2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi

perawatan kesehatan keluarga)
 Kondisi Rumah :
Kondisi rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
a) Type rumah (permanen, semi permanen, kesehatan : Ya/
tidak permanen) Tidak* ............................................................................
b) Lantai (tanah, plester)  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa) Tidak* ..............................................................................
 Ventilasi :  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak
Ya/
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak
Tidak* ..............................................................................
 Pencahayaan Rumah :  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/
Baik/ Tidak* Tidak* ...............................................................................
 Cahaya matahari bisa menerangi ruangan dalam ............
rumah :ya/tidak  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/
 Saluran Buang Limbah : Tidak* ...............................................................................
Tertutup/terbuka ............
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/
Air Bersih :
Tidak* ...............................................................................
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain,
............
sebutkan.....
Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, tidak  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
berasa Ya/
Tidak* ...............................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat : YA ............
Kepemilikan jamban : ya/tidak  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Jenis jamban : leher angsa/cemplung ya/tidak/ kadang kadang
...........................................................................................
Jarak septic tank dengan sumber air (observasi dan validasi)
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak/kadang
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*
kadang ............................................................................
Jenis : tertutup/terbuka di ambil oleh mobil
sampah ...............
 Menggunakan jamban sehat :
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Ya/
Anggota Keluarga 8m2/orang : Tidak* ...............................................................................
Ya/Tidak*………………....................................... ............
.....................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...........................................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
 Tidak/.kadangkala
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

(mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya
 Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................(bisa lebih dari 1)
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu
ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpik ir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya
secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan), diturunkan setelah nomor
10
 Ya  Tidak,jelaskan karena klien jarang berada di rumah
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya: (bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ---- 21 KDM)
 Ya  Tidak, jelaskan mengingatkan untuk tetap minum obat secara rutin
11) Apakah keluarga dapat melakukan bpencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan keluarga kurang memodifikasi lingkunganpakah keluarga mampu
memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan : (indikator?, perlu ditambahkan lampiran penjelas)
 Ya  Tidak,
jelaskan ................................................................................................................................................
.........................................
12) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya  Tidak,
jelaskan.................................................................................................................................................
...........................
KRITERIA KEMANDIRIAN YA TIDAK PEMBENARAN KESIMPULAN
KELUARGA

1. Menerima petugas puskesmas □ Kemandirian

I : Jika
2. Menerima yankes sesuai memenuhi
rencana kriteria 1&2
3. Menyatakan maslaah kesehatan □ Kemandirian
secara benar II : jika
memenuhi
4. Memanfaatkan faskes sesuai kriteria 1 s.d
anjuran 5
5. Melaksanakan perawatan □ Kemandirian
sederhana sesuai anjuran III : jika
6. Melaksanakan tindakan memenuhi
pencegahan secara aktif kriteria 1 s.d
6
7. Melaksanakan tindakan
promotif secara aktif Kemandirian
IV : Jika
memenuhi
kriteria 1 s.d
7
Kesimpulan tingkat kemandirian
keluarga adalah: kemandirian
tingkat…

PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU

Pemeriksaan fisik Nama.... Nama.... Nama.... Nama....

Tekanan darah
Nadi
Suhu
RR
BB

Kepala

Rambut
Kulit

Mata

Hidung

Mulut &
tenggorokan

Telinga

Leher

Dada

Perut

Ekstremitas

A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis Dan Sintesis Data
No. Data Masalah Penyebab