KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim a. .………………….………………………….

a. Tanda tangan
Ketua Tim
2 Anggota Tim b.
c. 1.

3 Nomor HP Ketua Tim

4 Tanggal Pemantauan dan

Evaluasi

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register Puskesmas

2 Tanggal/tahun Pendirian
Puskesmas

3 Nama Puskesmas

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa
4
Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomor telepon
5
Nomor facsimile

Alamat e-mail
6
Alamat website

III. INFORMASI UMUM

1
Blok III.A – III.F *) Lingkari jawaban yang sesuai di kolom uraian

III.A ORGANISASI MANAJEMEN URAIAN *)

1 Nomor izin operasional
2 Tanggal terbit izin operasional/masa
berlaku
3 Kategori Puskesmas a. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
b. Puskesmas Kawasan Pedesaan
c. Puskesmas Kawasan Terpencil dan
d. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
4 Kemampuan Pelayanan Puskesmas a. Puskesmas Non Rawat Inap
b. Puskesmas Rawat Inap
5 Puskesmas Lokus PIS-PK a. Iya
b. Tidak
6 Status Akreditasi a. Terakreditasi Dasar
b. Terakreditasi Madya
c. Terakreditasi Utama
d. Terakreditasi Paripurna
e. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS URAIAN *) KETERANGAN

a. Tidak berbahaya
b. Berbahaya, karena:
1) Ditepi lereng
2) Dikaki gunung yang rawan
1 Geografis terhadap tanah longsor
3) dekat anak sungai, sungai
/badan air yang dapat
mengikis pondasi
4) di daerah rawan banjir
a. Mudah dijangkau Mudah
b. Susah dijangkau dijangkau jika
dapat diakses
2 Aksesibilitas untuk Jalur Transportasi
dengan
transportasi
umum.
a. Memadai
3 Fasilitas Parkir
b. Tidak Memadai
a. Minimal menggunakan Pagar
4 Fasilitas Keamanan
b. Tidak
Puskesmas didirikan di area SUTT dan a. Ya
5
SUTET b. Tidak
Catatan :

2
 BANGUNAN PUSKESMAS DAN FASILITAS
III.C URAIAN *) KETERANGAN
LINGKUNGAN
a. Ada
Bangunan Permanen
b. Tidak
a. Ada
1 Lambang Puskesmas
b. Tidak
a. Ada
Ketersediaan Papan Nama
b. Tidak
a. Ada
2 Posisi Bangunan Terpisah dari Bangunan Lain
b. Tidak
a. Ada
3 Fasilitas Disabilitas
b. Tidak
a. Ada
4 Fasilitas Keamanan dan Keselamatan Kerja
b. Tidak
5 Ruang Puskesmas terdiri dari :
a. Ada
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. Tidak
a. Ada
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat
b. Tidak
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan a. Ada
Imunisasi b. Tidak
a. Ada
d. Ruang Persalinan
b. Tidak
a. Ada
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. Tidak
a. Ada
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. Tidak
a. Ada
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. Tidak
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi a. Ada
(KIE) b. Tidak
a. Ada
g. Ruang ASI
b. Tidak
a. Ada
h. Ruang Laboratorium
b. Tidak
a. Ada
i. Ruang Farmasi
b. Tidak
a. Ada
l. Ruang Rawat Inap
b. Tidak
a. Ada
m. Ruang Sterilisasi
b. Tidak
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan (Dapur/ a. Ada
Pantry) b. Tidak
a. Ada
o. Ruang tunggu
b. Tidak
a. Ada
p. Ruang Cuci Linen
b. Tidak
a. Ada
q. Gudang Umum
b. Tidak
r. Kamar Mandi/WC (laki-laki dan perempuan a. Ada
dipisah) b. Tidak
s. Rumah Dinas tenaga kesehatan a. Ada
b. Tidak

3
 t. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi a. Ada
untuk ambulans dan Puskesmas keliling b. Tidak
a. Ada
u. Ruangan Lainnya ……………………………….
b. Tidak
Catatan :

III.D PRASARANA PUSKESMAS URAIAN *) KET

a. Ada
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi)
b. Tidak
a. Ada dan berfungsi
2 Sistem Pencahayaan b. Ada tapi tidak berfungsi
a. Tidak ada
1. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapi tidak berfungsi 24
3 Sistem Air Bersih dan Sanitasi
jam
c. Tidak ada
Sistem Pengelolaan limbah cair baik medis a. Ada
4
dan non medis b. Tidak
Sistem Pengelolaan limbah padat baik medis a. Ada
5
dan non medis b. Tidak
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapi tidak berfungsi 24
6 Sistem Kelistrikan jam
c. Tidak ada
b. …........daya
a. Ada dan berfungsi
10 Sistem Komunikasi b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapi tidak berfungsi 24
11 Sistem Gas Medik
jam
c. Tidak
a. Ada dan berfungsi
12 Sistem Proteksi Petir b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
13 Sistem Proteksi Kebakaran b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
14 Sarana Evakuasi b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
15 Sistem Pengendalian Kebisingan b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
16 Kendaraan Puskesmas Keliling b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
17 Ambulans b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada

4
 III.E PERALATAN PUSKESMAS URAIAN *) KET
Jenis peralatan sesuai kebutuhan
1 Ruang Pelayanan
pelayanan
a. ≥ 60%
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. kurang dari 60%
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat a. ≥ 60%
Darurat b. kurang dari 60%
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), a. ≥ 60%
KB, dan Imunisasi b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
d. Ruang Persalinan
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. kurang dari 60%
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan a. ≥ 60%
Edukasi (KIE) b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
g. Ruang ASI
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
h. Ruang Laboratorium
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
i. Ruang Farmasi
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
l. Ruang Rawat Inap
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
m. Ruang Sterilisasi
b. kurang dari 60%
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan a. ≥ 60%
(Dapur/ Pantry) b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
o. Ruang tunggu
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
r. Ruang Cuci Linen
b. kurang dari 60%
Diuji dan dikalibrasi secara berkala
2 a. Ya b. Tidak
oleh pihak yang berwenang

III.F SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas *) a. Sesuai

(menurut PMK 43/2019) b. Tidak Sesuai

Jumlah dan Kepemilikan STR/SIP/Sertifikasi

III.G JENIS SUMBER DAYA MANUSIA Jumlah Jumlah yang Jumlah yang
Total memiliki memiliki SIP
Tenaga STR/Sertifikasi
1 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP)
2 Dokter Gigi
5
 3 Perawat
4 Bidan
Tenaga Promosi Kesehatan dan ilmu
5
perilaku
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan
7 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM)
8 Tenaga Gizi (Nutrisionis)
9 Apoteker dan atau TTK
10 Tenaga Non Kesehatan

11 Lain-lain, sebutkan ……………………………………

III.H PENGGUNAAN ASPAK

1 Melaksanakan Pengisian Aplikasi Sarana, Prasarana, a. Ya

dan Peralatan Kesehatan
b. Tidak
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor 2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar Sarana, a. ≥ 80%
Prasarana,dan Peralatan Kesehatan Sesuai
b. 70 s,d 79%
Permenkes No. 43 Tahun 2019
c. 61 s.d 69%
d. ≤ 60%

III.I PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pemantauan Puskesmas yang a. Ya

Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
b. Tidak
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor 2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar Puskesmas a. ≥ 70%
b. Kurang dari 70%

3. Indeks Keluarga Sehat (IKS) tingkat Puskesmas a. > 0,800

tribulan terakhir
b. 0,500 – 0,800
c. < 0,500

4 Penilaian Kinerja Puskesmas kurun waktu satu a. Baik

tahun terakhir
b. Sedang
(Lihat dokumen/ Verifikasi Dinkes Kab/kota)
c. Kurang

6
 IV. ADMEN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

A. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
1 Perencanaan Pusat Kesehatan a. Ditetapkan tim perencana tingkat Puskesmas oleh Kepala  Terdapat SK Tim Perencana
Masyarakat (Puskesmas) Puskesmas Puskesmas

b. Terdapat dokumen perencanaan puskesmas (RUK, RPK, rencana  Terdapat dokumen RUK
kegiatan bulanan, rencana lima tahunan) yang disusun melalui  Terdapat dokumen RPK
forum yang terdapat di Puskesmas seperti: pertemuan  Terdapat dokumen RPK
perencanaan, mini lokakarya, dengan melibatkan LS/LP serta Bulanan
mengacu pada manajemen Puskesmas  Terdapat bukti dilakukan
pertemuan perencanaan
Puskesmas dengan
melibatkan LP/LS (surat
undangan, presensi, laporan
hasil pertemuan)
c. Terdapat jenis-jenis pelayanan sesuai hasil identifikasi dan
analisis yang telah dilakukan  Terdapat hasil identifikasi
dan analisis tentang jenis-
jenis pelayanan
 Terdapat SK Kepala
Puskesmas tentang jenis-
d. Dilakukan sosialisasi terhadap jenis-jenis pelayanan termasuk jenis pelayanan
hak dan kewajiban pasien dilakukan serta umpan balik terhadap
kemudahan akses, keluhan dan upaya perbaikan terhadap  Tersedia bukti dilakukan
penyelenggaran pelayanan Puskesmas sosialisasi tentang jenis-jenis
pelayanan dapat dengan
memanfaatkan media
informasi/ komunikasi yang
sudah ditetapkan oleh
Puskesmas

1
  Terdapat bukti dilakukan
umpan balik terhadap akses,
keluhan dari sasaran/
masyarakat/Lintas Sektor
 Terdapat kegiatan yang
dilakukan dalam upaya
perbaikan penyelenggaraan
pelayanan berdasarkan hasil
umpan balik

2 Pengorganisasian/Penggerakan dan a. Terdapat struktur organisasi yang disertai dengan kejelasan tugas  Tersedia struktur organisasi
Pelaksanaan wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta Puskesmas
persyaratan jabatan.

b. Terdapat kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka  Terdapat kebijakan,

acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, pedoman/panduan, prosedur
dan dikendalikan, termasuk pengendalian dokumen bukti dan kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
(ambil sampel beberapa SK,
SOP, KAK)

c. Dilaksanakan pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas  Terdapat jadwal pembinaan

jaringan dan jejaring
Puskesmas
 Terdapat bukti dilaksanakan
pembinaan sesuai jadwal
(lihat laporan hasil
pembinaan)
 Terdapat bukti dilaksanakan
tindak lanjut hasil pembinaan

d. Terdapat penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas (SIP)  Terdapat SK tim Sistem

untuk menjamin ketersediaan data Informasi Puskesmas

2
  Terdapat sistem informasi di
Puskesmas
Lihat sampel pengelolaan
SIP

e. Dilaksanakan manajemen sumber daya manusia, meliputi:

1) peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga  Tersedia peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja.
tenaga berdasarkan jabatan
dan analisis beban kerja.
2) penetapan uraian tugas,
 Terdapat uraian tugas
masing-masing pegawai
 Terdapat bukti dilakukan
distribusi uraian tugas
kepada masing-masing
pegawai

3) pemutakhiran file kepegawaian  Terdapat bukti dilakukan

pemuktahiran file
kepegawaian (lihat
ketentuan pemuktahiran
data)

4) orientasi pegawai.  Terdapat ketentuan orientasi

pegawai
 Terdapat bukti dilakukan

3
 orientasi sesuai ketentuan
yang telah ditetapkan

5) Penyelenggaraan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3): Dilaksanakan program K3 mulai

- Penetapan program K3 dari:
- Pelaksanaan program K3  Penetapan program K3
- Evaluasi dan tindaklanjut program K3
 Terdapat bukti dilakukan
program K3
 Terdapat bukti dilakukan
evaluasi dan tindaklanjut
program K3

f. Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) : Dilaksanakan program MFK

1) Penetapan program-program MFK  Terdapat bukti penetapan
program-program MFK
2) Pelaksanaan Program-program MFK beserta bukti  Terdapat bukti dilaksanakan
kegiatannya program-program MFK

3 Pengawasan, Pengendalian dan a. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja  Terdapat jadual mini
Penilaian (melalui lokakarya mini, Audit Internal dan Rapat Tinjauan lokakarya bulanan
Manajemen) dengan menggunakan indikator kinerja yang Puskesmas beserta
ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan  Dilaksanakan mini lokakarya
kebijakan pemerintah. bulanan sesuai jadual
 Dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
mini berikutnya.
Ambil beberapa sampel
kegiatan lokakarya mini

4
 bulanan puskesmas
 Terdapat jadual lokakarya
lintas sektor Puskesmas
beserta
 Dilaksanakan lokakarya lintas
sektor sesuai jadual
 Dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
berikutnya.
Ambil beberapa sampel
kegiatan lokakarya lintas
sektor puskesmas

 Terdapat jadual audit

internal dan RTM
 Terdapat bukti dilaksanakan
audit internal dan RTM
sesuai dengan jadual (lihat
laporan AI dan RTM)
 Terdapat bukti tindaklanjut
hasil AI dan RTM
Ambil beberapa sampel
pelaksanaan AI dan RTM

b. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan  Terdapat bukti jadwal

pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit pembinaan Dinas Kesehatan
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah yang diberikan oleh Dinas
Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas Kesehatan ke Puskesmas
 Terdapat bukti laporan hasil

5
 pembinaan Dinas Kesehatan
ke Puskesmas
 Terdapat bukti dilakukan
tindaklanjut atas hasil
pembinaan yang dilakukan
oleh Dinas Kesehatan

V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upaya Promotif dan Preventif
A. PERENCANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1 Perencanaan Pelayanan UKM a. Dilakukan tahapan perencanaan UKM Puskesmas  Tersedia data, analisis kinerja
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan Manajemen Puskesmas (analisis RUK dan RPK Puskesmas.
kebutuhan masyarakat, data penilaian hasil kinerja)
yang disusun secara terpadu dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK.
b. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat  Tersedia bukti pelaksanaan
dan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang kegiatan pemberdayaan
bersumber dari swadaya masyarakat serta dilakukan masyarakat bersumber
evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan swadaya masyarakat.
pemberdayaan masyarakat.  Tersedia bukti evaluasi dan
tindak lanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat

c. Tersedia RPK tahunan, RPK bulanan, KAK masing -  Tersedia RPK tahunan
masing pelayanan UKM.  Tersedia RPK bulanan
 Tersedia KAK UKM
6
  Ambil beberapa kegiatan
untuk uji petik.

 Tersedia bukti evaluasi

d. Dilakukan evaluasi rencana pelaksanaan kegiatan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan jika terjadi  Tersedia bukti penyesuaian
perubahan rencana pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan kegiatan
Ambil beberapa kegiatan
untuk uji petik

2 Kemudahan Akses sasaran dan masyarakat a. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dan sudah  Tersedia jadwal pelaksanaan
terhadap pelaksanaan pelayanan UKM. diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok kegiatan masing-masing UKM.
masayarakat, lintas program dan lintas sektor.  Tersedia bukti penyampaian
jadwal jadwal kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program
dan lintas sektor.
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan kegiatan.
 Tersedia bukti evaluasi
penyampaian informasi.
 Tersedia bukti tindak lanjut
umpan balik dari Dikes
Kab/Kota.
B PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
1 Pergerakan dan pelaksanaan a. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam  Tersedia bukti komunikasi dan
pelayanan UKM dilakukan dan penyelenggaraan UKM kepada lintas program dan lintas koordinasi kegiatan UKM
dikoordinasikan dengan melibatkan sektor dengan tetap menerapkan prinsip protokol kepada LP/LS
lintas program dan lintas sektor
kesehatan.
terkait .
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  Tersedia bukti evaluasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah tindak lanjut komunikasi dan
dilaksanakan. koordinasi
2 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan a. Dilakukan pembinaan secara berjenjang dan periodik  Tersedia jadwal pembinaan
7
 metode pembinaan secara berjenjang
agar efisien dan efektif dalam
mencapai tujuan yang ditetapkan.
3 Pelaksanaan pelayanan UKM a. Pelaksanaan PIS-PK dilakukan sesuai tahapannya (ada  Tersedia bukti pelaksanaan PIS
diperkuat dengan PIS PK
sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan dengan secara periodik.
tetap menerapkan prinsip protokol kesehatan.
b. Dilakukan identifikasi dan analisis permasalahan dan  Tersedia bukti identifikasi
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing
UKM.
 Tersedia bukti analisis
permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing
UKM.
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dalam mengatasi
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.  Tersedia bukti evaluasi dalam
mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.
 Tersedia tindak lanjut dalam
mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.
tim, pendataan, intervensi awal, perhitungan IKS, PK sesuai dengan tahapan.
analisis yang berupa hasil IKS dan intervensi akhir)
berdasarkan pedoman pelaksanaan PIS-PK dengan tetap
mematuhi prinsip protocol Kesehatan
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada tiap  Tersedia bukti evaluasi
tahapan PIS PK. perbaikan PIS PK sesuai
tahapan.
 Tersedia bukti tindak lanjut
perbaikan PIS PK.
8

4 Penyelenggaraan UKM Esensial
5 Penyelenggaraan UKM
c. Dilakukan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan  Tersedia perencanaan
tindak lanjut pembinaan gerakan masyarakat hidup pembinaan Germas.
sehat.  Tersedia bukti pelaksanaan
pembinaan Germas.
 Tersedia evaluasi pelaksanaan
pembinaan Germas.
 Tersedia tindak lanjut
pembinaan Germas.
d. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup  Tersedia bukti kegiatan
sehat. pemberdayaan masyarakat
dalam mewujudkan Germas.
a. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM  Tersedia indikator kinerja UKM
Esensial Esensial.
b. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk mencapai  Tersedia bukti kegiatan
kinerja pelayanan UKM Esensial. promotif preventif
c. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana tindak  Tersedia bukti pemantauan
lanjut. kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti penilaian
kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti tindak lanjut
UKM Esensial.
d. Dilakukan pencatatan dan pelaporan
 Tersedia bukti pencatatan dan
pelaporan kegiatan UKM
a. Tersedia jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan.  Tersedia jenis-jenis UKM
9
 Pengembangan  Pengembangan.

 Tersedia indikator kinerja

b. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM UKM Pengembangan.
pengembangan
 Tersedia bukti upaya promotif
c. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk mencapai preventif.
kinerja pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan  Tersedia bukti pemantauan
kebijakan/ pedoman/ SOP dan KAK.  kegiatan UKM Pengembangan.

 Tersedia bukti penilaian UKM

d. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana tindak Pengembangan.
lanjut  Tersedia bukti Rencana Tindak
Lanjut UKM Pengembangan.

e. Dilakukan pencatatan dan pelaporan  Tersedia bukti pencatatan dan

pelaporan kegiatan UKM
 Pengembangan.
C PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
1 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian a. Dilakukan supervisi sesuai KAK dan jadwal  Tersedia KAK Supervisi
Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan
dengan menggunakan indikator kinerja  Tersedia jadwal Supervisi
pelayanan UKM
b. Dilakukan tindak lanjut hasil supervisi  Tersedia tindak lanjut hasil
Supervisi.

c. Tersedia indikator kinerja masing-masing pelayanan

 Tersedia indikator kinerja UKM
UKM.

10

VI. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19
KRITERIA
01 Dilakukan surveilan kesehatan masyarakat
dalam upaya pencegahan dan pengendalian
covid 19 di wilayah kerja puskesmas secara
berkala dan berkesinambungan sesuai dengan
standar yang sudah ditetapkan
d. Dilakukan tindak lanjut, pelaporan dan umpan balik  Tersedia bukti tindak lanjut
terhadap capaian kinerja pelayanan masing-masing capaian kinerja masing-masing
UKM. UKM
e. Dilakukan pembahasan penilaian kinerja secara  Tersedia laporan capaian
periodik. kinerja UKM.
 Tersedia bukti umpan balik
terhadap capaian kinerja UKM
 Tersedia bukti pembahasan
penilaian kinerja UKM.
f. Disusun RTL penilaian kinerja.  Tersedia RTL penilaian kinerja
g. Tersedia bukti umpan balik dan tindak lanjut dari umpan  Tersedia umpan balik dari
balik yang di berikan Dinas Kesehatan Kab/Kota. Dinkes Kab/Kota.
 Tersedia tindak lanjut umpan
balik dari Dinkes Kab/Kota.
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
1. Ada tim surveilans kesehatan masyakarat yang terdiri  Dibuktikan dengan adanya SK
dari petugas puskesmas yang sudah mendapatkan Kepala Puskesmas Tentang
sosialisasi/ workshop tentang pencegahan dan Tim Surveilans Kesehatan
pengendalian Covid 19 dan ditetapkan oleh Kepala Masyarakat di Puskesmas
Puskesmas
2. Terdapat SOP dan Tata Alur pelaksanaan surveilans  Dibuktikan dengan adanya SOP
pencegahan dan pengendalian Covid-19 di puskesmas dan Tata Alur yang sudah
11
 dibakukan

3. Ada Layanan Infomasi ter update Covid-19 di Puskesmas  Dibuktikan dengan adanya
media informasi terkait covid-
19 yang dapat diakses oleh
masyarakat
4. Dilakukan surveilans Covid-19 di puskesmas, yaitu: Dibuktikan dengan:
1) Melakukan identifikasi, analisis dan pelaporan  Hasil identifikasi, analisis dan
seluruh kasus baru Covid-19 dalam waktu kurang dari pelaporan seluruh kasus baru
24 jam covid-19 dalam waktu kurang
dari 24 jam
2) Melaporkan kasus baru covid-19 kepada Dinas
 Laporan ke Dinkes Kab/ kota
Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan formulir
dalam bentuk form notifikasi
notifikasi penemuan kasus Covid-19 di fasyankes
3) Melaporkan perkembangan situasi Covid-19 di
 Laporan perkembangan situasi
wilayah kerja puskesmas ke Dinas Kesehatan
di wilayah kerja puskesmas
Kabupaten/ Kota untuk kemudian ke Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kementerian Kesehatan sesuai dengan
formulir laporan harian agregat, adapun yang
dilaporkan adalah:
- Jumlah Suspek
- Jumlah Probable
- Jumlah Konfirmasi
- Jumlah Kematian
- Jumlah Kontak Erat
 Ruang isolasi dan bukti
4) Dilakukan isolasi dan pengambilan specimen pada
pengambilan specimen
90% kasus suspek dalam waktu kurang dari 48 jam
sejak munculnya gejala  Laporan hasil laboratorium
5) Hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan
specimen sudah diterima dalam waktu 3x24 jam
terhitung sejak specimen dikirmkan
2  Daftar kontak erat kasus baru
6) >80% kasus baru dapat diidentifikasi kontak eratnya
12
 dan dilakukan karantina dalam waktu <72jam setelah
kasus baru dikonfirmasi  Form pemantauan kontak erat
7) >80% kontak kasus baru dipantau selama 14 hari kasus baru
sejak kontak terakhir
 Ada pelacakan kasus
8) Dilakukan pelacakan kontak dan data lainnya dengan
menggunakan system informasi dan manajemen data
 Dibuktikan dengan adanya
yang tersedia
5. Melakukan self assessment kesiapan pemantauan pasien  Form Self Assesment
melakukan isolasi mandiri dan karantina mandiri yang
meliputi:
- Tanggal kontak terakhir dengan kasus suspek/
probabl/ konfirmasi
- Riwayat pengambilan specimen jika terjadi perubahan
status dari kontak menjadi suspek
 Dibuktikan dengan hasil
- Riwayat rujukan
pemantauan yang dicatat
- Hasil pemantauan akhir
dalam form pemantauan
6. Petugas kesehatan melakukan identifikasi dan
pemantauan pasien kontak erat di rumah:
- Hasil pemantauan dicatat kedalam formulir
pemantauan
 Dibuktikan dengan adanya
- Hasil pemantauan dilaporkan secara harian ke dinas
form data suspek/probable
kesehatan kabupaten/kota
dan confirm baik jumlah, yang
7. Melakukan pemantauan data suspek/ probable/
dirawat maupun yang
konfirmasi yang sedang dilakukan perawatan di RS
meninggal
Rujukan/RS lain, RS darurat dan isolasi mandiri yang
meliputi;
- Data Kasus Suspek, meliputi: jumlah suspek, jumlah
probable, jumlah suspek discarded, dan jumlah kasus
yang diambil spesimen untuk RT-PCR (termasuk Tes
Cepat Molekuler/TCM yang digunakan untuk
pemeriksaan TB dan mesin PCR Program HIV AIDS dan
PIMS yang digunakan untuk memeriksa Viral Load HIV).

13
 - Data Kasus Konfirmasi, meliputi: jumlah konfirmasi
harian, jumlah konfirmasi bergejala/tanpa gejala,
konfirmasi berdasarkan risiko (perjalanan (importasi),
kontak erat, dan tanpa riwayat perjalanan/kontak erat),
dan jumlah selesai isolasi.
- Data Pemantauan Kontak Erat, meliputi: jumlah kasus
konfirmasi yang dilakukan pelacakan kontak erat,
jumlah kontak erat, jumlah kontak erat yang menjadi
suspek, jumlah kontak erat yang menjadi konfirmasi,
jumlah kontak erat discarded, jumlah kontak erat yang
sedang dipantau dan jumlah kontak erat yang mangkir
dari pemantauan.
- Data Kasus Meninggal, meliputi: kasus konfirmasi yang
meninggal, dan kasus meninggal probable COVID-19.
- Data Suspek/Probable/Konfirmasi yang sedang
dilakukan perawatan di RS Rujukan/RS Lain, RS Darurat,
dan Isolasi mandiri (di bawah pemantauan Puskesmas  Dibuktikan dengan adanya
dan fasilitas lainnya). jadual pelaksanaan dan hasil
8. Melakukan edukasi dan promosi kesehatan terkait pelaksanaan kegiatan
pencegahan dan pengendalian Covid-19 di masyarakat
Melakukan edukasi dan promosi kesehatan terkait
pentingnya Adaptasi Kebiasaan Baru dalam pencegahan
dan pengendalian Covid-19
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

VII. UPAYA KESEHATAN PERSERORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN PELAYANAN KEFARMASIAN

14
NO KRITERIA
A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaan pasien sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan termasuk penyesuaian
terhadap Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB)
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
a. Alur pasien datang sampai dengan pulang dilakukan  Tersedia jalur untuk di lakukan Ada, dan tersedia di dlm
dengan memperhatikan protokol kesehatan sesuai screening / triase
Ada, terletak dibgn depan
dengan standar AKB  Tersedia banner / Spanduk di
tempat penerimaan Pasien
tentang protocol Kesehatan Ada sop pengkajian awal
 Tersedia SOP tentang alur
penerimaan pasien datang
Ada, 2 org
sampai pasien pulang
 Terdapat petugas yang
mengawasi proses alur pasien
dari luar puskesmas
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik Ada
b. Dilakukan screening covid 19 kepada pasien dan
pengunjung Puskesmas serta ditindaklanjuti sesuai
 Puskesmas mempunyai SOP
dengan hasil screening.
screening / triase yang
mengatur waktu triase
seefisien dan efektif mungkin Ada ruangan infeksius utk covid
serta petugas harus menjaga
jarak minimal 1 M Dilakukan rapid, reaktif disrh isolasi
 Terdapat catatan hasil tindak mandiri dan hari berktnya dijdwlkan
lanjut dari screening tersebut swab
 Disusun rencana tindaklanjut
Tim surveilens
tersebut.
c. Proses penerimaan pasien sudah memperhatikan Ambil beberapa dokumen untuk uji
Ada
pemenuhan SKP 1, 5, dan 6 petik
 Terdapat bukti dokumen SKP
I , 5 dan 6
 Terdapat SOP proses
penerimaan pasien untuk Ada
15
d. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan pemenuhan SKP 1, 5 dan 6
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik Ada
merujuk pada pedoman yang berlaku
 Dilakukan wawancara singkat Ada
kepada pasien / pengunjung
yang datang ke puskesmas Ada, pake level 1 masker dan handscun
 Terdapat dokumen form
wawancara
 Ada petugas yang selalu
memberikan edukasi tentang
protocol kesehatan Ada,
Petugas menggunakan APD lengkap
Ambil beberapa dokumen untuk
uji petik
Ya

e. Pengelolaan rekam medis (RM) dilakukan dengan

Lokasi penyimpanan rekam medis
memperhatikan akses, keamanan, kelengkapan isi,
di ruangan khusus, tidak dapat
kerapian, masa penyimpanan dan retensi serta diakses oleh pihak tidak berwenang
penghapusan. Hanya petugas yang berwenang Ada
yang memiliki akses kedalam Ada 1 org
ruangan RM / system ( e-Rekam
Medik) Unit RM
Terdapat dokumen terstulis
tentang SOP rekam Medis
ada petugas penanggung jawab
khsusus di bagian rekam Medis
Ambil beberapa dokumen untuk
uji petik Ada

Ada

Ada dokumentasi tertulis hasil dari Ada

evaluasi
Dilakukan Evaluasi sesuai Jadwal
f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses Disusun rencana tindaklanjut

16

B. PELAYANAN DI RUANG PEMERIKSAAN
Pelayanan kepada pasien di ruang
pemeriksaan sesuai dengan standar yang
telah di tetapkan termasuk penyesuaian
terhadap Adaptasi Kebiasaan Baru
( AKB)
penerimaan pasien secara berkala sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen untuk
uji petik
a. Proses pelayanan pasien di ruang pelayanan dilakukan Di ruang tunggu terdapat pembatas Ada, tanda silang di kursi jrk kurang lbh 1
sesuai dengan standar dan penyesuaian terhadap AKB antara pengunjung yang satu mtr
dengan yang lain
Dilakukan jarak antara petugas Ada
dengan pasien
Petugas menggunakan APD Ada
Ada petugas khusus yang mangatur Ada
proses pelayanan di ruang
pemeriksaan
Diruang pelayanan ada ventilasi Ada
Udara dan pencahayaan cukup
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik
Terdapat jarak antara petugas
dengan pasien Ada
Petugas menggunakan APD
Terdapat mika pembatas di meja Ada
b. Dalam proses pelayanan pasien di ruang pelayanan, tata periksa
ruang dan meja periksa serta kursi pasien ada jarak dan Tata ruang dan kelengkapan alat Ada
periksa sudah mengikuti AKB Ya,
pembatas tersendiri Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik
Petugas menggunakan APD
Petugas melepas APD dengan
urutan yang benar Ada dan level 2
Petugas selalu menjaga kebersihan Blm ada
alat
Adanya bukti desinfeksi alat medis Ya , selalu menmbersihkan dgn
sebelum di pakai berulang menggunakan alcohol
c. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan Terdapat SOP sesuai standar PPI Tidak ada bukti tertulis
Ambil beberapa dokumen untuk uji
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar PPI petik
merujuk pada pedoman yang berlaku Tidak ada di ruang pelayanan
Adanya SK dari kepala Puskesmas
17

C. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
Pelayanan kegawatdaruratan yang sesuai
dengan standar yang telah di tetapkan
termasuk menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan
Baru (AKB)
petugas di ruang pelayanan
Ada jadwal tertulis petugas di ruang
pelayanan
Ada dokumen tertulis tentang aturan Ada
dan prosedur di ruang pelayanan
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik Ada
Terdapat jadwal evaluasi Ada
d. Pelayanan di ruang pemeriksaan dilakukan oleh tenaga pelayanan pasien
medis dan tenaga kesehatan sesuai standar Dilakukan evaluasi sesuai jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen untuk
uji petik Ada
Ada tp tdk tertulis
Ada
e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
pelayanan pasien di ruang pelayanan secara berkala
a. Proses pelayanan pasien gawat darurat dilakukan sesuai Dilakukan pengaturan pengunjung Ada , tertulis dalam banner
dengan standar dan penyesuaian terhadap AKB agar tidak terlalu ramai dan padat
Ada petugas khusus untuk
pengaturan di area tunggu Tidak ada
Lokasi screening sebaiknya di lakukan
di luar gedung puskesmas Dilakukan tapi di dalam
Puskesmas melakukan pencatatan
petugas keluar masuk ruang
Kegawatdaruratan Tidak ada tertulis
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik
18
 Adanya SOP untuk proses pelayanan
di gawat darurat
Adanya pembatasan pengunjung di
ruang kegawatdaruratan Ada
Petugas Menggunakan APD
Tersedia pemisahan khusus bagi Belum ada
b. Dalam proses pelayanan pasien gawat darurat, pasien pasien suspeck Covid 19
mulai masuk pelayanan kegawatdaruratan sudah Ambil beberapa dokumen untuk uji
dilakukan screening antara pasien petik Ya
Ada, ruangan terpisah dr ruang IGD ada
Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien Petugas menggunakan APD pada 2 bed
emergenci yang lainnya saat pelayanan
Ada SOP untuk penempatan Khusus
Pasien Suspect Covid 19
Tata ruang dalam pemisahan pasien Ya
kusus suspect Covid 19 sesuai
Protokol kesehatan Ada
Ambil beberapa dokumen untuk uji
c. Dilakukan pemisahan penempatan khusus pasien yang petik
dicurigai covid 19 dengan jarak minimal 1 meter Ada , rungan terpisah dari IGD yg trttp
Petugas menggunakan APD
Petugas melepas APD dengan
urutan yang benar
Petugas selalu menjaga kebersihan
alat Ya
Adanya SOP sesuai standar PPI Ada,
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik Ya, setiap hari habs pemakaian

Adanya petugas yang mangatur Tidak ada

pengantar pasien diruang
d. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan kegawatdaruratan
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar PPI Adanya banner / informasi tentang
pembatasan jumlah pengantar Tidak ada
pasien
Adanya ruang tunggu pasien dengan
ruang tunggu pengantar pasien Ada
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik

19

f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
D. PELAYANAN LABORATORIUM
Pelayanan Laboratorium yang sesuai dengan
standar dan kebijakn yang telah di tetapkan
termasuk menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan
Baru (AKB)
e. Diruangan Pelayanan kegawatdaruratan dibatasi jumlah Terdapat jadwal evaluasi Tidak ada
pengantar pasien dengan menyesuaikan adaptasi pelayanan kegawatdaruratan
Dilakukan evaluasi sesuai jadwal
kebiasaan baru (AKB) Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen untuk Ada
uji petik
Ada
Ada
pelayanan kegawatdaruratan secara berkala
a. Proses pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai Petugas menggunakan APD Ya, level 2 utk yg ambil specimen non
dengan standar dan penyesuaian terhadap AKB pernafasan, level 3 utk pengambilan oro
faring dan naso faring
Ya,
Petugas selalu menjaga jarak dan
menerapkan protokol kesehatan
selama proses pelayanan di
laboratorium Ya, ada SOP pemeliharaan alat
Petugas selalu menjaga kebersihan
alat
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik
Ada, hanya ada SK payung
Adanya SK dari kepala Puskesmas
b. Pelayanan di Laboratorium lakukan oleh tenaga Ahli petugas di pelayanan Laboratorium
teknologi laboratorium medik yang sudah sesuai Ada jadwal tertulis petugas di ruang Ada
standar pelayanan Laboratorium
Ada dokumen tertulis tentang aturan Ada
dan prosedur di pelayanan
20
 Laboratorium
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik

Ada bukti dokumen dilakukan Ada

Pemantapan Mutu Internal
c. Dilakukan Pemantapan mutu internal (PMI) dan (PMI) dan Pemantapan Mutu
Pemantapan Mutu eksternal (PME) di Puskesmas Eksternal (PME)
Ada penanggung jawab khusus untuk Tidak, hanya ada PJ lab merangkap PJ
PMI dan PME di Puskesmas PME dan PMI
Adanya SOP
Ambil beberapa dokumen untuk uji Ada
petik

adanya SOP khusus untuk pelayanan

yang beresiko tinggi Ada
ada bukti MOU untuk pemeriksaan
specimen suspect covid 19 Ada MOU dinkes Kab Maros dengan
d. Dalam Proses pelayanan Laboratorium yang beresiko petugas menggunakan APD Balai besar veteriner
tinggi terpisah dari pemeriksaan Laboratorium yang Ambil beberapa dokumen untuk uji
lainnya. petik Ya

Petugas menggunakan APD

Tersedia tempat pemeriksaan /
ruangan khusus yg terpisah untuk Ya
pasien suspect covid 19
Ada ruangan khusus utk pengambilan
e. Petugas Laboratorium menjalankan kewaspadaan Adanya cek list alat alat swab ( di belakang )
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI laboratorium yang selalu di jaga
kebersihannya Ada
Adanya bukti desinfeksi alat
medis sebelum di pakai
Ada , setelah alat di gunakan
berulang
Adanya bukti cek list alat alat
pemeriksaan lab ( Kalibrasi ) Ada
Petugas melepas APD dengan
urutan yang benar Ada

21
 Adanya SOP sesuai standar PPI
Ambil beberapa dokumen untuk uji Ada
petik

Ada dokumentasi tertulis hasil dari

evaluasi Tdk ada
Dilakukan Evaluasi sesuai Jadwal
Disusun rencana tindaklanjut sesuai Tdk ada
f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses hasil evaluasi
pelayanan di Laboratorium secara berkala Ambil beberapa dokumen untuk uji Tdk ada
petik

E. PELAYANAN FARMASI
Pelayanan Farmasi yang sesuai dengan a. Proses pelayanan Farmasi dilakukan sesuai dengan Petugas menggunakan APD Ya , level 1
standar dan kebijakan yang telah ditetapkan standar dan penyesuaian terhadap AKB Antrian di atur dan mengikuti Ya
termasuk menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan protocol kesehatan dan ada petugas
Baru (AKB) yang bertangjawab
Tempat pengambilan obat yang Tdk ada ruangan khusus
suspect covid 19 di pisahkan dengan
pengambilan obat pasien biasa
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik

Adanya SK dari kepala

Sk payung bersama
b. Pelayanan di Farmasi dilakukan oleh tenaga apoteker Puskesmas petugas di
dan/ atau tenaga teknis kefarmasian sesuai standar. pelayanan Farmasi
Ada jadwal tertulis petugas Ada
diruang pelayanan Farmasi
Ada dokumen tertulis tentang Ya
aturan dan prosedur di
pelayanan Farmasi
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik
Ya
c. Dalam Proses pelayanan Farmasi tata ruang dan ruang ruang tunggu di batasi dan di
tunggu serta kursi pasien ada jarak dan pembatas atur agar tidak terjadi
22
 tersendiri penumpukan pengambilan
obat Ya
tempat duduk di beri jarak antara
pasien yang satu dengan pasien
lainnya Ada
Ada pematauan suhu ruang Ada
penimpanann obat
Ada SOP pengambilan obat di era
covid 19 ini
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik

d. Dilakukan telaah resep dan pemberian obat Ada

Ada bukti telaah resep obat

dan telaah resep pemberian
obat Ada

Ada bukti pemantauan medication Ada , formulir

error
Ada bukti pemantauan efek
samping obat ( MESO)
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik Ya, level 1
Ada , ada cek list nya

Petugas menggunakan APD Ada

e. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan
Ada pemantauan kelembaban
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar
ruang penyimpanan obat
PPI
Ada bukti cek list pemantauan
suhu ruang penyimpanan obat
Ambil beberapa dokumen untuk uji Ada tp tdk terjadwal
petik
Ada

23
 f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses Terdapat jadwal evaluasi Ada
pelayanan Farmasi secara berkala pelayanan pasien
Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik

F. PELAYANAN RUJUKAN
Pelayanan Rujukan yang sesuai dengan a. Proses pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan Petugas menggunakan APD Ya,
standar dan kebijakan yang telah di tetapkan standar dan penyesuaian terhadap AKB Antrian di atur dan mengikuti Tidak melakukan rujukan, karena klo ada
termasuk menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan kasus di infokan ke dinkes ke tim TGC
Baru (AKB )
protocol kesehatan Tdk

Tempat pengambilan obat

yang suspect covid 19 di
pisahkan dengan pengambilan
obat pasien biasa
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik Tdk ada
b. Dalam proses pelayanan rujukan dalam merujuk
dilakukan pemisahan anatara Pasien dengan Adanya bukti kerjasama
Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien pelayanan rujukan dengan Tdk ada tim
emergensi yang lainnya. Blm pernah ada kasus krn di lakukan
Fasyankes yang melayani oleh tim TGC yg di bentuk oleh Dinkes
pasien covid 19 ( MOU)
Petugas menggunakan APD Tdk ada krn blm ada kasus
Pasien yang di curigai suspect
covid 19 proses rujukannya
tidak di damping keluarga

Ada bukti pemisahan dalam

proses merujuk pasien suspect Ya, level 3
covid 19 denga pasien yang Ya , krn hanya 1 mbl ambulance

24
c. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan bukan covid 19
kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI Ambil beberapa dokumen untuk Tdk ada
uji petik

Petugas menggunakan APD

Mobil ambulance yang di
gunakan untuk merujuk selalu Tdk ada
teratur di desinfektan
Ada SOP dalam proses
d. Pelayanan Rujukan dilakukan oleh tenaga medis dan merujuk pasien suspect Covid
Tdk ada
tenaga kesehatan lainya yang sudah terlatih dan sesuai 19
standar Ambil beberapa dokumen Tdk ada
untuk uji petik

Adanya SK dari kepala

Puskesmas petugas di
pelayanan Rujukan
Tdk ada
Ada jadwal tertulis petugas
diruang pelayanan Rujukan Tdk ada
e. Ada prosedur rujukan pasien meninggal karena Ada dokumen tertulis tentang
Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien aturan dan prosedur di
pelayanan Rujukan Tdk ada
emergensi yang lainnya diwilayah kerja puskesmas
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
Tdk ada
Ada SOP prosedur rujukan
pasien meninggal karena Tdk ada
suspect covid 19
Ada bukti dokumen tertulis Tdk ada
f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses pasein yang meninggal karena
pelayanan rujukan secara berkala suspect covid 19
Petugas menggunakan APD
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

25
 Terdapat jadwal evaluasi
pelayanan rujukan
Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi di
pelayanan Rujukan
Ambil beberapa dokumen untuk uji
petik

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

VIII. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

NO KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

01 Dilakukan upaya dalam rangka
mendukung pencapaian program
Program Prioritas Nasional (PPN)
a. Ditetapkan target masing-masing PPN dengan mengacu  Terdapat SK Kapus tentang
pada indikator dari Dinas Kesehatan Kab/Kota, Dinas target masing-masing PPN
Kesehatan Propinsi dan Kementerian Kesehatan. yang mengacu pada SK
Dinkes Kab/Kota
 Terdapat RUK dan RPK
masing-masing PPN yang
terintegrasi dengan RUK
pelayanan UKM.
 Terdapat bukti Penyusunan
RUK,RPK melibatkan Lintas
Program dan Lintas Sektor
 Isi RUK disertai dengan
analisa berdasarkan capaian

26
 dan atau kebutuhan
masyarakat
 Isi RUK dan RPK sejalan
dengan upaya mencapai
target yang telah ditetapkan
berdasarkan pedoman/
panduan dan atau masukan
b. Disusun kegiatan dalam mencapai target yang telah masyarakat
ditetapkan untuk setiap PPN dengan mengacu pada Ambil beberapa dokumen
pedoman/panduan, ketentuan peraturan perundang- kegiatan untuk uji petik
undangan berdasarkan hasil analisa capaian dan
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan LP dan LS  Terdapat bukti komunikasi dan
terkait. koordinasi di setiap
pelaksanaan kegiatan PPN,
c. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan LP/LS dapat berupa:
dalam pelaksanaan kegiatan masing-masing PPN.
 Terdapat surat penyampaian
pelaksanaan kegiatan PPN

 Tersedia buku kunjungan atau

Log book yang berisikan bukti
komunikasi dan koordinasi
 Tersedia notulen (jika dalam
d. Pelaksanaan kegiatan masing-masing PPN dilakukan
pertemuan)
sesuai dengan kebijakan, prosedur, pedoman dan atau
Ambil beberapa dokumen
panduan yang telah disesuaikan dengan Adaptasi
kegiatan sebagai sampel
Kebiasaan Baru (AKB)
untuk uji petik

 Terdapat SOP/Pedoman
pelaksanaan kegiatan
termasuk SOP kegiatan
masing-masing PPN di era AKB
 Pelaksanaan kegiatan sesuai
e. Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan masing-
dengan SOP/Pedoman
masing PPN sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Ambil beberapa dokumen
27
 berlaku dan terintegrasi dengan monitoring kegiatan kegiatan masing-masing PPN
UKM lainnya. sebagai sampel untuk uji petik

 Terdapat jadwal monitoring

yang dikoordinir oleh masing-
masing Koordinator pelayanan
PPN dan terintegrasi dengan
jadwal monitoring dengan PJ
UKM
 Pemantauan dilakukan sesuai
jadwal dan SOP pemantauan
 Pemantauan membahas
pelaksanaan RTL dari
pemantauan sebelumnya (jika
pemantauan dilakukan sudah
kali kedua dan seterusnya)
 Disusun RTL berdasarkan hasil
pembahasan
 Terdapat notulen hasil
f. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pembahasan pemantauan
pelaksanaan kegiatan PPN secara periodik yang  Kegiatan pemantauan lain
terintegrasi dengan pelayanan UKM lainnya. yang dilakukan oleh
Puskesmas di luar opsi di atas,
sebutkan
………………………………………..
Ambil beberapa dokumen
kegiatan untuk uji petik

 Terdapat jadwal evaluasi yang

terintegrasi dengan jadwal
evaluasi pelayanan UKM
 Dilakukan evaluasi
pelaksanaan PPN sesuai jadwal

28
  Isi evaluasi membahas tentang
capaian dan masalah yang
dilengkapi dengan analisanya
 Dilakukan tindak lanjut
pelaksanaan terhadap hasil
evaluasi yang sebelumnya.
Ambil beberapa dokumen
kegiatan untuk uji petik

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

IX. MUTU DAN KESELAMATAN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
A. PENINGKATAN MUTU
1 Penyelenggaraan pelayanan a. Terdapat tim/petugas yang diberi tanggung jawab akan  Terdapat SK tim mutu Ada
kesehatan harus dapat menjamin peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen  Terdapat Uraian tugas tim Ada
mutu keselamatan pasien, keluarga, risiko, dan PPI yang bertanggung jawab kepada kepala
masyarakat dan lingkungan Puskesmas

b. Terdapat kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur

 Pedoman mutu, KP, Ada
upaya peningkatan mutu
Manajemen risiko dan PPI
 Terdapat SOP peningkatan Ada
mutu

c. Terdapat program peningkatan mutu, keselamatan  Terdapat Program mutu, KP, Tdk ada
pasien, program manajemen risiko, disusun secara MR dan PPI
terpadu mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
29
 pengawasan, pengendalian, dan penilaian

d. Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan  laporan rapat tinjauan Tdk ada
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap manajemen
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan  laporan audit internal Tdk ada
pasien, program manajemen risiko, dilakukan,
 laporan insiden keselamatan Tdk ada
didokumentasikan dan dikomunikasikan
pasien.

2 Puskesmas melakukan pengelolaan a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas puskesmas  Terdapat SK Indikator mutu Ada
indikator mutu. berdasarkan masalah diwilayah kerja dan indikator mutu prioritas puskesmas dan
prioritas program untuk mendukung pencapaian IMPP indikator mutu prioritas
(Indikator Mutu Prioritas Puskesmas) program

b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu  Terdapat Profil indikator mutu Ada

c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil  Data capaian indikator mutu Ada
pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan dan  Laporan pengukuran indikator Ada
dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan kebijakan. mutu

d. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan  Laporan pertemuan Tdk ada
kab/ Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan pembahasan capaian indikator
mutu.
 Bukti pelaporan indikatormutu Tdk ada
ke Dinkes dan Kemenkes

e. Dilakukan upaya perbaikan mutu oleh Kepala puskesmas  Bukti inovasi

dan tim mutu sesuai hasil evaluasi. Tdk ada
 Revisi indikator Tdk ada
3 Upaya Peningkatan mutu dilakukan a. Terdapat rencana perbaikan mutu  Hasil evaluasi mutu periode Tdk ada
secara berkesinambungan sebelumnya
 Rencana audit internal tahun Tdk ada

30
 berjalan

b. Melakukan uji coba perbaikan mutu.  Pelaksanaan uji coba Tdk ada
 audit internal Tdk ada

c. Terdapat evaluasi hasil uji coba  Laporan audit internal Tdk ada
 Laporan inovasi Tdk ada
 Laporan pembahasan hasil uji Tdk ada
coba

d. Terdapat tindak lanjut terhadap hasil uji coba  Laporan tindak lanjut hasil uji Tdk ada
coba

B. MANAJEMEN RISIKO
1 Upaya manajemen risiko dilakukan
untuk mengurangi risiko keselamatan
pasien, sasaran, masyarakat dan staf
puskesmas
e. Upaya perbaikan mutu didokumentasikan, dibahas dan  Dokumentasi pertemuan rapat Tdk ada
disosialisasikan tinjauan manajemen
Puskesmas melakukan :
a. Identifikasi daftar potensi risiko dan register risiko yang  Daftar potensi risiko dan Ada
berhubungan dengan area KMP, UKP dan UKM. register risiko KMP, UKP, UKM
b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan  Tersedia Program manajemen Ada berupa panduan
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko risiko

c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi risiko  Laporan reduksi dan mitigasi Tdk ada
dan pemantauan terkait kesehatan dan keselamatan
kerja, sarana prasarana, dan infeksi

d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut risiko  Laporan identifikasi risiko Ada
yang diidentifikasi.
 Terdapat tindak lanjut Ada
e. failure mode effect analysis (analisis efek modus  identifikasi risiko Ada
31
 kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi  Terdapat Laporan FMEA Ada
yang diprioritaskan

C. KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dilakukan dengan Puskesmas melakukan :
benar a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien  Terdapat SOP identifikasi risiko Ada

b. Identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur  Dilakukan identifikasi pasien Ada

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian sesuai prosedur
imunisasi, dan pemberian diit, serta pada kondisi  Ambil sampel untuk Ada
khusus. memastikan
2 Komunikasi yang efektif, tepat waktu, a. DitetapkanKebijakan dan prosedur komunikasi efektif  Terdapat SOP komunikasi Ada
akurat, lengkap, jelas, dan dapat
dipahami penerima, b. Dilakukan penerapankomunikasi efektif yang  Dilakukan komunikasi efektif Ada
mengurangikesalahan dan dibutuhkan sesuai dengan Kebijakan dan prosedur sesuai kebijakan
menghasilkan perbaikan keselamatan yang telah ditetapkan  Ambil sampel untuk Ada
pasien memastikan

c. Dilakukan edukasi terhadap karyawan untuk  Tersedia fasilitas edukasi Ada

3 Pemberian obat pada pasien perlu
dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien
meningkatkan kompetensi komunikasi efektif melalui media yang telah
ditetapkan
 Terdapat Bukti sosialisasi Ada
komunikasi efektif
a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat  Tersedia SOP pengelolaan obat Ada
b. Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat  Tersedia daftar obat yang Ada
dengan nama atau rupa mirip perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip.
c. Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan  Dilakukan pelabelan obat Ada

32
 obat dengan nama atau rupa mirip sesuai kebijakan
Ambil sampel ntuk
memastikan

d. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan  Bukti pencatatan obat Ada

obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan psikotropika dan obat yg perlu
lain yang perlu diwaspadai diwaspadai
4 Prosedur untuk memastikan tepat Jika akan melakukan tindakan medis atau invasif pada  Dilakukan proses verifikasi Ada
pasien, petugas melakukan :
pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada sebelum tindakan
pasien yang menjalani a. Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;  Dilakukan penandaan sisi yg Ada
operasi/tindakan medis dilakukan b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / akan dilakukan tindakan/
untuk memastikan keselamatan prosedur; dan prosedr
pasien c. Time outyang dilakukan segera sebelum dimulainya  Dilakukan timeout Tdk ada
prosedur. Bukti pencatatan/ checklist
sesuai dengan prosedur
5 Puskesmas meminimalkan terjadinya Puskesmas melakukan :
risiko jatuh pada pasien rawat jalan a. Penapisan terhadap pasien risiko jatuh sesuai prosedur  SOP pasien risiko jatuh Ada
dan rawat inap di Puskesmas.
b. evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh  Dilakukan identifikasi pasien Ada
risiko jatuh.
 Bukti evaluasi dan tindak Ada
lanjut pasien jatuh
6 Pelaporan insiden keselamatan pasien a. Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang  Terdapat kebijakan, alur Ada
berhubungan dengan budaya meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, pelaporan, formulir pelaporan,
keselamatan di Puskesmas prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan. prosedur pelaporan, insiden
yang harus dilaporkan.

b. Terdapat analisis dan tindak lanjut pelaporan  Tersedia laporan dan analisis Tdk ada
keselamatan pasien. keselamatan pasien.

c. Terdapat pelaporan insiden keselamatan pasien kepada  Ambil sampel laporan insiden Blm pernah
untuk membuktikan.
33
 Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)  Tersedia Bukti laporan
Keselamatan Pasien ke KNKP Blm pernah
(Komite Nasional Keselamatan
Pasien)

7 Upaya peningkatan mutu layanan Puskesmas melakukan :

klinis, dan keselamatan pasien a. Terdapat kebijakan bahwa semua jajaran yang ada di  Tersedia SK, Pedoman, Ada
menjadi tanggung jawab seluruh Puskesmas ikut dalam upaya peningkatan mutu dan Panduan, SOP peningkatan
tenaga kesehatan yang memberikan keselamatan pasien mutu dan KP.
asuhan pasien
b. Edukasi mutu dan keselamatan pasien pada semua  Terdapat sarana edukasi Ada
tenaga kesehatan mutu dan KP untuk petugas

c. Identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak  Bukti identifikasi dan Tdk ada
mendukung budaya keselamatan pelaporan

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Puskesmas melaksanakan pencegahan a. Terdapat kebijakan, Panduan, program PPI  Ada Kebijakan Kepala
dan pengendalian infeksi pada pasien, Puskesmas tentang Penerapan
petugas, pengunjung dan masyarakat PPI, panduan PPI merujuk
kepada PMK 27 tahun 2017
dan Program PPI , ada bukti
pembahasan kebijakan, ada
bukti Sosialisasi
1
(undangan,absensi,notulen
dan gambar) dan evaluasi
sosialisasi

b. Menetapkan struktur dan petugas yang bertanggung

 ada bukti struktur organisasi,
jawab dalam program PPI sesuai persyaratan
tim, PJ dalam program PPI
sesuai persyaratan
2 Membangun budaya kepatuhan a. Terdapat Kebijakan dan SOP terkait kewaspadaan  Terdapat Kebijakan dan SOP
34
 terhadap kewaspadaan standar
a. Kebersihan tangan,
b. APD sesuai indikasi
c. Kebersihan pernafasan dan etika
batuk.
d. Penerapan Dekontaminasi Alat
Kesehatan,
e. Pengendalian Lingkungan,
f. Pengelolaan Limbah,
g. Penatalaksanaan Linen,
h. Penyuntikan yang aman
i. Penempatan pasien
j. Kesehatan Karyawan
3 Puskesmas melakukan upaya
pencegahan penularan penyakit
infeksi yang beresiko terjadinya
wabah/KLB/Pandemi
yang ditetapkan kepala
standar point a s/d j Puskesmas tentang penerapan
Kewaspadaan Standar, ada
bukti sosialisasi dan
pembahasan mengenai
penerapan kewaspadaan
standar (undangan, absensi,
notulen, dan gambar) serta
evaluasi pelaksanaan
sosialisasi penerapan
 Kewaspadaan standar dari a
s/d j
b. Dilakukan audit kepatuhan kebersihan tangan dan
 Perlindungan Kesehatan
penggunaan APD serta langkah perbaikan
karyawan merujuk kepada
PMK 27 tahun 2017
a. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan  Ada kebijakan dan SOP
kewaspadaan kontak penerapan kewaspadaan
transmisi kontak,
 ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan kontak serta
evaluasi pelaksanaan
sosialisasi,
 ada penerapan kewaspadaan
35
 transmisi kontak : Ruang
Isolasi dan pelaksanaan
kohortisasi (pengelompokkan
pasien dengan penyakit atau
bakteri yang sama)

b. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan  Ada kebijakan dan SOP

Kewaspadaan Droplet (Percikan) penerapan kewaspadaan
transmisi droplet,
 ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan transmisi
droplet
 evaluasi pelaksanaan
sosialisasi, ada penerapan
kewaspadaan transmisi
droplet : ruang Isolasi dan
pelaksanaan kohortisasi

 Ada kebijakan dan SOP

c. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan penerapan kewaspadaan
Kewaspadaan Airborne (udara) transmisi aiborne,
 ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan transmisi
airborne serta evaluasi
pelaksanaan sosialisasi,
 ada penerapan kewaspadaan
transmisi airborne : ruang
Isolasi dan pelaksanaan
kohortisasi, penggunaan APD
lengkap, ruang isolasi airborne
dengan tekanan negatif,
36
 pengaturan ventilasi khusus,
bila memungkinkan

 Ada bukti menyelenggarakan

d. Melakukan edukasi/sosialisasi terkait upaya kebiasaan pendidikan dan pelatihan
pada tatanan hidup baru secra terus menerus, menjadi
program dari promkes,
mengupayakan perubahan
perilaku mencuci tangan,
menggunakan APD,
pengelolaan limbah benda
tajam dan limbah medis,
menerapkan role model,
promote, enforce, reward,
punishment, memberi contoh,
mendorong,
menekan,menghargai, dan
memberi sanksi.

Puskesmas melakukan upaya a. Menetapkan panduan pelaksanaan prosedur Tindakan

4 pencegahan infeksi pada prosedur sesuai bundles Hais
pelayanan kesehatan b. Melakukan surveilans data kejadian infeksi
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

X. INDIKATOR NASIONAL MUTU

37
 PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

Capaian 4 Triwulan terakhir

No
Judul Indikator Mutu TW TW TW TW Ket:

Angka Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus

1.
Sensitif Obat (SO) (%)
Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
2.
standar (%)

3. Kepatuhan identifikasi pengguna layanan (%)

4. Kepatuhan Kebersihan Tangan (%)

5. Kepatuhan Penggunaan APD (%)

6. Kepuasan Pengguna Layanan (%)

XI. ADAPTASI KEBIASAAN BARU

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

1 Dalam merespon pandemic,
Puskesmas memiliki kesiapan
untuk menekan transmisi penyakit
dalam lingkungan Puskesmas.
a. Pelayanan essensial tetap dijalankan  Terdapat kebijakan/ regulasi
b. Tersedia pelayanan telemedicine/telehealth dan prosedur kesiapan
c. Pemanfaatan teknologi dalam hal pelayanan pasien Puskesmas menghadapi
d. Terdapat pelayanan homecare pandemic
e. Terdapat pelayanan yang ditunda di masa pandemic dan Pertanyaan terbuka poin a-e
era AKB

2 Puskesmas mengelola sumber daya
manusia selama COVID 19 agar dapat
tetap memberikan pelayanan yang
bermutu
a. Tersedia pelatihan kepada tenaga kesehatan tentang Terdapat bukti bahwa tenaga
skrining (penyaringan), tracking (deteksi), tracing kesehatan mengikuti pelatihan
(telusur) dan perawatan pasien suspect/ probable/ daring/luring tentang :
confirmasi Covid-19  Skrining, tracing, tracking dan
38
 *Baca KMK 413/2020 perawatan pasien
suxpect/probable/confirmasi
Covid-19
b. Tersedia pelatihan kepada tenaga kesehatan tentang  Pengambilan swab hidung dan
cara pengambilan specimen swab hidung dan tenggorokan
tenggorokan
c. Tersedia pemantauan petugas Puskesmas dalam  Tersedia bukti pemantauan
mengenakan APD sesuai dengan level petugas mengenakan APD
sesuai level
d. Tersedia pemantauan gejala-gejala Covid-19 pada  Tersedia bukti pemantauan
petugas Puskesmas bagi petugas Puskesmas yang
mengalami gejala-gejala
Covid-19
e. Tersedia pengaturan jadwal bagi tenaga kesehatan yang  Tersedia kebijakan dan
menangani pasien Covid-19 regulasi yang mengatur
pengelolaan sumber daya
manusia kesehatan agar
seminimal mungkin risiko
terpapar Covid-19

39
3 Puskesmas membangun sistem untuk
menekan transmisi kepada keluarga
pasien maupun pengunjung
b. Terdapat fasilitas bagi pasien dan pengunjung
c. Terdapat ketentuan pengaturan penunggu pasien pada
d. Terdapat ketentuan pengaturan pendamping pasien
a. Terdapat media informasi dan media edukasi terkait  Tersedia bukti berupa pamflet,
Covid-19 banner antara lain tentang
etika batuk, petunjuk cuci
tangan, menjaga jarak dan
penggunaan APD
 Tersedia sarana tempat cuci
tangan, handrub, hand
sanitizer, tempat sampah
tertutup
 Terdapat penandaan untuk
menjaga jarak
Ketentuan minimal meliputi :
pasien rawat inap  Penunggu pasien hanya boleh
1 (satu) orang
 Wajib menggunakan masker
bedah
 Populasi rentan (anak <12
Tahun, ibu hamil, usia lanjut)
dan tidak mempunyai penyakit
penyerta.
 Terdapat jam berkunjung
 Penunggu pasien harus dalam
keadaan sehat
Ketentuan minimal meliputi :
 Wajib menggunakan masker
bedah
 Populasi rentan (anak <12
Tahun, ibu hamil, usia lanjut)
dan tidak mempunyai penyakit
penyerta.
40

4 Puskesmas melakukan disinfeksi
secara rutin pada ruangan dan
peralatan
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
 Terdapat jam berkunjung
 Pendamping pasien harus
dalam keadaan sehat
a. Melakukan disinfeksi alat medis sebelum dipakai  Terdapat prosedur disinfeksi
berulang ruangan dan peralatan
b. Membersihkan permukaan dengan disinfektan yang
direkomendasikan untuk Covid-19 yaitu ethanol/chlorin/
hydrogen peroxide dengan lama kontak 1 menit

XII. INOVASI PELAYANAN DI ADAPTASI KEBIASAAN BARU

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

41
 1 Inovasi apa yang dilakukan dalam Pertanyaan terbuka Akan diskusi dengan kepala
menghadapi: puskesmas, krn saat ini ada
a. Pandemic Covid-19 1. Terdapat perencanaan dan analisis terkait inovasi Tdk ada inovasi TGC utk penanganan
b. Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) 2. Terdapat inovasi sumber daya: pasen Suspect covid
 Petugas Tdk ada
 Sarana prasarana
 Anggaran Tdk ada
3. Terdapat pelaksanaan inovasi
 Inovasi dilaksanakan sesuai dengan perencanaan Tdk ada
 Peran pemerintah kab/kota atau pemerintah Dinkes kab maros hanya
provinsi mendukung pengadaan APD
 Peran dan respon masyarakat Tdk ada

4. Dilakukan pemantauan dan evaluasi Tdk ada

5. Terdapat pembinaan dan pengawasan yang dilakukan Tdk ada
oleh dinkes kab/Kota dalam pelaksanaan AKB
2 Hasil-hasil yang diperoleh dari inovasi 1. Petugas dan Masyarakat menggunakan inovasi dengan Blm bisa menilai
yang telah dilakukan baik
2. Inovasi ini masih bisa digunakan walaupun pandemic Blm ada
sudah berakhir
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

42