LAPORAN AUDIT KASUS

PUSKESMAS : KERTOSONO
NAMA ANAK : KIKANAYA PUTRI
TANGGAL AUDIT : 9-Feb-24
DESA : KUTOREJO

A. IDENTITAS
1. ORANG TUA
a Nama Ayah : Aziz Prasetyo
b Nama Ibu : Resmiati
c Umur Ayah (thn) : 21
d Umur Ibu (thn) : 25
e Pendidikan Akhir Ayah : SD
f Pendidikan Akhir Ibu : SD
g Pekerjaan Ayah : Serabutan
h Pekerjaan Ibu : IRT
i Alamat Jl. Delima RT 02/01 Kutorejo
Jalan : Jl. Delima RT 02/01 Kutorejo
Dusun : kutorejo
RT/RW : 02/01
Desa : kutorejo
Kecamatan : kertosono
j Status Sosial Ekonomi : Kurang Mampu

k Pendapatan (per hari) : Bila ikut proyekper hari kuranglebih 80.000

l Jumlah anak : 1
m Jumlah anak yang hidup : 1
n Jumlah anak yang mati : 0
2. BALITA
a Nama balita : kikanaya putri
b Anak ke : 1
c Jenis kelamin : p
d Tempat tanggal lahir : jombang, 9/9/2022
e Berat badan lahir (gram) : 2100
f Panjang badan lahir (Cm) : 47
g BB dan TB ( saat ini ) :
h LILA dan LIKA ( saat ini ) :
i Tempat persalinan : RS
J Penolong persalinan : bidan
k Kondisi persalinan : Ketuban Keruh, lewat bulan, KMK
l Status gizi pada waktu persalinan BBLR
BB/U :
PB/U :
BB/TB :
IMT/U :
LIKA :
B. KONDISI LINGKUNGAN :
1. Fisik
a Kepemilikan rumah : sewa
b Atap : genting
c Dinding : blabak
d Lantai : plester
 e Jamban : jamban umum
f Saluran limbah : ada
g Sumber air minum : galon
h Listrik : ada
i Ternak : tidak ada
j Letak kandang ternak :
k Sawah :
l Luas sawah :
2. Akses ke tempat pelayanan
a Jarak dengan posyandu (km) : 500 m
b Jarak dengan bidan desa (km) : 1 km
c Jarak dengan polindes (km) : 1 km
d Jarak dengan puskesmas (km) : 2 km
3. Sosial
Pengasuh anak
1 Jika bukan orang tua,ikut sejak :
Alasan diasuh
2 Bahasa sehari-hari :
3 Hubungan dalam keluarga :
4 Hubungan dengan tetangga :
C. STATUS GIZI
1 BB/U : SANGAT KURANG
2 PB/U :
3 BB/TB :
4 IMT/U :
5 LIKA :
6 LILA :
D. POLA MAKAN
1 Frekuensi makan : 2 sd 3 kali
2 Jenis Bahan makanan yang dikonsumsi
Pokok : bubur nasi
Sayur : kadang
Lauk Hewani : telur, ayam (jarang)
Lauk Nabati : tahu tempe
Buah : seadanya (pepaya, pisang)
Susu : ASI saja
3 Jumlah Bahan makanan yang dikonsumsi
Pokok : 2-3 sendok orang dewasa
Sayur : 1 MANGKOK
Lauk Hewani : 1/4 TELUR
Lauk Nabati : 1/2 SD 1 POTONG SEKALI MAKAN
Buah : JARANG
Susu : 3X
4 Tekstur makanan : SETENGAH KASAR
E. AKTIFITAS
1 Frekuensi ke posyandu (6 bulan terakhir) 6X
2 Syaraf motoric keterlambatan
3 Syaraf sensorik keterlambatan
F. KRONOLOGIS SAKIT
1. Sejak masih di rumah :
2. MRS :
G. HASIL LABORATORIUM
 1 Hasil Laboratorium

H. DIAGNOSA

Diagnosa Dokter :

I. TINDAK LANJUT
1 Obat-obatan :

2 Pemberian diit :

J. KETERANGAN TAMBAHAN (BILA ADA) :

 LAPORAN AUDIT KASUS

PUSKESMAS : KERTOSONO
NAMA ANAK : by. Niade
TANGGAL AUDIT : 25-Dec-23
DESA : KUTOREJO

A. IDENTITAS
1. ORANG TUA
a Nama Ayah : Bagus Tri wibowo
b Nama Ibu : Niade Nastiti
c Umur Ayah (thn) : 29
d Umur Ibu (thn) : 27
e Pendidikan Akhir Ayah : s1
f Pendidikan Akhir Ibu : d3
g Pekerjaan Ayah : pns
h Pekerjaan Ibu : pns
i Alamat
Jalan : jl. bengkoang
Dusun : kutorejo
RT/RW : 4-Mar
Desa : kutorejo
Kecamatan : kertosono
j Status Sosial Ekonomi : baik
k Pendapatan (per hari) : kurang lebih 200 - 300rb/ hari
l Jumlah anak : 1
m Jumlah anak yang hidup : 1
n Jumlah anak yang mati : 0
2. BALITA
a Nama balita : BY. Ny niade
b Anak ke : 1
c Jenis kelamin : L
d Tempat tanggal lahir : JOMBANG , 25 DESEMBER 2023
e Berat badan lahir (gram) : 1600
f Panjang badan lahir (Cm) : 45
g BB dan TB ( saat ini ) : 2900/51
h LILA dan LIKA ( saat ini ) : 11/34
i Tempat persalinan : RS
J Penolong persalinan : BIDAN
k Kondisi persalinan : SPONTAN BBLR PREMATUR
l Status gizi pada waktu persalinan
BB/U :
PB/U :
BB/TB :
IMT/U :
LIKA :
B. KONDISI LINGKUNGAN :
1. Fisik
a Kepemilikan rumah : ORANG TUA
b Atap : GENTING
c Dinding : TEMBOK
d Lantai : KRAMIK
e Jamban : PUNYA
 f Saluran limbah : ADA
g Sumber air minum : ADA
h Listrik : ADA
i Ternak : TIDAK
j Letak kandang ternak :
k Sawah :
l Luas sawah :
2. Akses ke tempat pelayanan
a Jarak dengan posyandu (km) : 200 M
b Jarak dengan bidan desa (km) : 200 M
c Jarak dengan polindes (km) : 200 M
d Jarak dengan puskesmas (km) : 2 KM
3. Sosial
Pengasuh anak
1 Jika bukan orang tua,ikut sejak :
Alasan diasuh
2 Bahasa sehari-hari :
3 Hubungan dalam keluarga :
4 Hubungan dengan tetangga :
C. STATUS GIZI
1 BB/U :
2 PB/U :
3 BB/TB :
4 IMT/U :
5 LIKA :
6 LILA :
D. POLA MAKAN
1 Frekuensi makan : TIAP 2 JAM
2 Jenis Bahan makanan yang dikonsumsi
Pokok :
Sayur :
Lauk Hewani :
Lauk Nabati :
Buah :
Susu :
ASI + SUFOR INFANTRINI (400GRAM
3 Jumlah Bahan makanan yang dikonsumsi
5 HARI)
Pokok :
Sayur :
Lauk Hewani :
Lauk Nabati :
Buah :
ASI + SUFOR INFANTRINI (400GRAM
Susu :
5 HARI)
4 Tekstur makanan :
E. AKTIFITAS
1 Frekuensi ke posyandu (6 bulan terakhir)
2 Syaraf motoric
3 Syaraf sensorik
F. KRONOLOGIS SAKIT
1. Sejak masih di rumah :
2. MRS :
G. HASIL LABORATORIUM
 1 Hasil Laboratorium

H. DIAGNOSA

Diagnosa Dokter :

I. TINDAK LANJUT
1 Obat-obatan :

2 Pemberian diit :

J. KETERANGAN TAMBAHAN (BILA ADA) :

 LAPORAN AUDIT KASUS

PUSKESMAS : KERTOSONO
NAMA ANAK : M. SULTAN AL FATIH
TANGGAL AUDIT : 9-Feb-24
DESA : KUTOREJO

A. IDENTITAS
1. ORANG TUA
a Nama Ayah : M. SULTAN
b Nama Ibu : NUR HASANAH
c Umur Ayah (thn) : 36
d Umur Ibu (thn) : 27
e Pendidikan Akhir Ayah : SMP
f Pendidikan Akhir Ibu : SMA
g Pekerjaan Ayah : SERVIS HP
h Pekerjaan Ibu : IRT
i Alamat
Jalan : GG MASJID
Dusun : KUTOREJO
RT/RW : 07/04
Desa : KUTOREJO
Kecamatan : KERTOSONO
j Status Sosial Ekonomi : KURANG
k Pendapatan (per hari) : BILA ADA SERVISAN 100-200
l Jumlah anak : 1
m Jumlah anak yang hidup : 1
n Jumlah anak yang mati :
2. BALITA
a Nama balita : M. SULTAN AL FATIR
b Anak ke : 1
c Jenis kelamin : L
d Tempat tanggal lahir : NGANJUK, 26-12-22
e Berat badan lahir (gram) : 3000
f Panjang badan lahir (Cm) : 49
g BB dan TB ( saat ini ) :
h LILA dan LIKA ( saat ini ) :
i Tempat persalinan : RS
J Penolong persalinan : DOKTER
k Kondisi persalinan : POSTERM
l Status gizi pada waktu persalinan BAIK
BB/U :
PB/U :
BB/TB :
IMT/U :
LIKA :
B. KONDISI LINGKUNGAN :
1. Fisik
a Kepemilikan rumah : SEWA
b Atap : ESBES
c Dinding : TEMBOK
d Lantai : KRAMIK
e Jamban : ADA
 f Saluran limbah : ADA
g Sumber air minum : ADA
h Listrik : ADA
i Ternak : TIDAK ADA
j Letak kandang ternak :
k Sawah :
l Luas sawah :
2. Akses ke tempat pelayanan
a Jarak dengan posyandu (km) : 1 KM
b Jarak dengan bidan desa (km) : 1 KM
c Jarak dengan polindes (km) : 1 KM
d Jarak dengan puskesmas (km) : 2,5 KM
3. Sosial
Pengasuh anak
1 Jika bukan orang tua,ikut sejak :
Alasan diasuh
2 Bahasa sehari-hari : JAWA Indonesia
3 Hubungan dalam keluarga : BAIK
4 Hubungan dengan tetangga : BAIK
C. STATUS GIZI
1 BB/U :
2 PB/U :
3 BB/TB :
4 IMT/U :
5 LIKA :
6 LILA :
D. POLA MAKAN
1 Frekuensi makan : 2-3 X SEHARI
2 Jenis Bahan makanan yang dikonsumsi
Pokok : BUBUR INSTAN, KENTANG
Sayur : WORTEL, SOP MAU
Lauk Hewani : TIDAK MAU SUFOR, IKAN MAU,
Lauk Nabati : TAHU TEMPE
Buah : PISANG PEPAYA ALPUKAT
Susu : ASI
3 Jumlah Bahan makanan yang dikonsumsi

Pokok : NASI 1-2 SENDOK ORANG DEWASA

Sayur : 1/2 MANGKOK

Lauk Hewani : 1/2 BUTIR TELUR TIDAK HABIS
Lauk Nabati : TAHU TEMPE 1 POTONG
Buah : JARANG
ASI BILA MENANGIS DAN MAU
Susu :
TIDUR
4 Tekstur makanan : KASAR
E. AKTIFITAS
1 Frekuensi ke posyandu (6 bulan terakhir) 4x
2 Syaraf motoric BAIK
3 Syaraf sensorik BAIK
F. KRONOLOGIS SAKIT
1. Sejak masih di rumah :
2. MRS :
G. HASIL LABORATORIUM
 1 Hasil Laboratorium

H. DIAGNOSA

Diagnosa Dokter :

I. TINDAK LANJUT
1 Obat-obatan :

2 Pemberian diit :

J. KETERANGAN TAMBAHAN (BILA ADA) :

 LAPORAN AUDIT KASUS

PUSKESMAS : KERTOSONO
NAMA ANAK : ELEENA SHANUM HAMKA
TANGGAL AUDIT : 9-Feb-24
DESA : KUTOREJO

A. IDENTITAS
1. ORANG TUA
a Nama Ayah : CHEVIN HAMKA
b Nama Ibu : TARINDA VIVA FILO
c Umur Ayah (thn) : 25
d Umur Ibu (thn) : 25
e Pendidikan Akhir Ayah : SMA
f Pendidikan Akhir Ibu : SMA
g Pekerjaan Ayah : SATPAM
h Pekerjaan Ibu : IRT
i Alamat
Jalan : GATOTKOCO
Dusun : KUTOREJO
RT/RW : 03/02
Desa : KUTOREJO
Kecamatan : KERTOSONO
j Status Sosial Ekonomi : BAIK
k Pendapatan (per hari) : KURLEB 80RB PER HARI
l Jumlah anak : 1
m Jumlah anak yang hidup : 1
n Jumlah anak yang mati :
2. BALITA
a Nama balita : ELEENA SHANUM HAMKA
b Anak ke : 1
c Jenis kelamin : P
d Tempat tanggal lahir : NGANJUK, 22-8-2022
e Berat badan lahir (gram) : 2300
f Panjang badan lahir (Cm) : 47
g BB dan TB ( saat ini ) : 68 /77.3
h LILA dan LIKA ( saat ini ) : 11
i Tempat persalinan : RS
J Penolong persalinan : BIDAN
k Kondisi persalinan : SPONTAN, BBLR
l Status gizi pada waktu persalinan
BB/U :
PB/U :
BB/TB :
IMT/U :
LIKA :
B. KONDISI LINGKUNGAN :
1. Fisik
a Kepemilikan rumah : MILIK NENEK
b Atap : GENTING
c Dinding : TEMBOK
d Lantai : TEGEL
e Jamban : ADA
 f Saluran limbah : ADA
g Sumber air minum : ADA
h Listrik : ADA
i Ternak : TIDAK ADA
j Letak kandang ternak :
k Sawah :
l Luas sawah :
2. Akses ke tempat pelayanan
a Jarak dengan posyandu (km) : 200 M
b Jarak dengan bidan desa (km) : 200 M
c Jarak dengan polindes (km) : 200 M
d Jarak dengan puskesmas (km) : 2,5 KM
3. Sosial
Pengasuh anak
1 Jika bukan orang tua,ikut sejak :
Alasan diasuh
2 Bahasa sehari-hari : JAWA, Indonesia
3 Hubungan dalam keluarga : BAIK
4 Hubungan dengan tetangga : BAIK
C. STATUS GIZI
1 BB/U :
2 PB/U :
3 BB/TB :
4 IMT/U :
5 LIKA :
6 LILA :
D. POLA MAKAN
1 Frekuensi makan : 3X SEHARI
2 Jenis Bahan makanan yang dikonsumsi
Pokok : BUBUR BELI
Sayur : SESUAI YANG ADA DI BUBUR
Lauk Hewani : IKAN AYAM
Lauk Nabati : TAHU TEMPE
Buah : PISANG PEPAYA ALPUKAT
Susu : ASI
3 Jumlah Bahan makanan yang dikonsumsi
Pokok : 2 CUP UNTUK 2 -3X MAKAN
Sayur : SESUAI YANG ADA DI BUBUR
Lauk Hewani : TAMBAHAN TIDAK SELALU ADA
Lauk Nabati : TAMBAHAN TIDAK SELALU ADA
Buah : JARANG
Susu : 3-4X
4 Tekstur makanan : HALUS
E. AKTIFITAS
1 Frekuensi ke posyandu (6 bulan terakhir) 6X
2 Syaraf motoric BAIK
3 Syaraf sensorik BAIK
F. KRONOLOGIS SAKIT
1. Sejak masih di rumah :
2. MRS :
G. HASIL LABORATORIUM

1 Hasil Laboratorium
 1 Hasil Laboratorium

H. DIAGNOSA

Diagnosa Dokter :

I. TINDAK LANJUT
1 Obat-obatan :

2 Pemberian diit :

J. KETERANGAN TAMBAHAN (BILA ADA) :