JURUSAN KEBIDANAN
Jalan Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta Telp ( 0274 ) 374331
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Bapak Suryanto
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Balong RT 05
No. Telp/HP :
B. Anggota Keluarga
Antropometri
Lila TB BB Hubungan
No Nama L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan
(cm (cm) (Kg) Keluarga
)
1 Sumarmi P 35 155 68 53 Islam SMP Buruh Istri
2 Eni Kris Tika P 23 160 47 21 Islam SMA Karyawan Anak
Swasta
C. Keadaan Sosial Ekonomi Keluarga
1. Pekerjaan pokok : Suami bekerja menjadi buruh
2. Pekerjaan sampingan : tidak ada
3. Pembantu mencari nafkah : Istri bekerja menjadi buruh
4. Pendapatan total : Rp. ±1.000.000
5. Perincian pengeluaran perbulan :
a. Kebutuhan pokok (makan) : ± 50.000/ hari
b. Kebutuhan rutin (sekolah, arisan, iuran2, sewa, listrik,
PAM, telepon/HP, cicilan2,dll) : 200.000
c. Tabungan :-
d. Biaya Pemeliharaan Kesehatan : Dari pemerintah
6. Keikutsertaan dalam asuransi kesehatan : Ya
D. Keadaan Perumahan dan Lingkungan Pemukiman
1. Rumah
a. Status kepemilian : Milik Sendiri
b. Dinding rumah : Tembok, permanen
c. Langit-langit : Genting
d. Atap rumah : Genting
e. Lantai : Keramik
f. Ventilasi : Tidak lebih dari 10m2 luas lantai
g. Jenis ventilasi : Jendela, Pintu
h. Penerangan : lampu
i. Ukuran rumah : 8 x 14 m
j. Kebersihan : lantai bersih
k. Pembagian ruangan :
Denah :
2. Sarana masak
a. Bahan bakar : Gas
b. Tempat penyimpanan alat masak : Lemari Kaca
c. Ventilasi dapur : terdapat ventilasi dapur
d. Kebersihan dapur : Bersih
3. Sampah
a. Sarana pembuangan sampah : tempat sampah
b. Tempat pembuangan sampah :
c. Letak pembuangan sampah : di depan rumah
d. Pengelolaan sampah : dibakar
4. Sumber air
a. Sumber air minum : Air sumur
b. Jarak sumber air dengan WC : 8 meter
c. Pencemaran air : tidak ada
d. Kualitas air ( warna, bau, rasa ) : baik
5. Jamban keluarga
a. Status kepemilikan: milik sendiri
b. Jenis : Jamban leher angsa
c. Letak : di dalam kemar mandi
d. Kebersihan : Bersih, tidak ada kerak
e. Jumlah Jamban : 1 buah
6. Saluran pembuangan limbah (SPAL)
a. Jenis limbah : limbah rumah tangga
b. Bak limbah : tidak ada
c. Saluran limbah : tidak ada
d. Jarak limbah dengan sumber air : ± 7 meter
7. Keadaan Kandang : Tidak ada
8. Pemanfaatan pekarangan : Jemuran