BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Gambaran Umum Tempat Pengambilan Kasus

1. Identitas Instansi

a. Nama Instansi : Polindes Pragaan Daya

b. Alamat : Ds. Pragaan Daya Kec. Pragaan Kab. Sumenep

2. Wilayah Kerja

a. Data Geografis

1) Identitas Wilayah Desa

a) Nama Desa : Pragaan Daya

b) Kecamatan : Pragaan

c) Kabupaten : Sumenep

2) Luas Wilayah Kerja

a) Luas desa : 2990 km2

3) Jumlah Dusun

a) Dusun Batu Jaran

b) Dusun Rembang

c) Dusun Blumbang

4) Batas Wilayah Kerja

a) Utara : Kacamatan Guluk-guluk

b) Barat : Desa Jaddung

c) Selatan : Desa Pragaan Laok

89
 90

d) Timur : Desa Prenduan

5) Orbitasi

a) Jarak ke Puskesmas : ±2 km

b) Lama tempuh ke Puskesmas : ±10 menit

c) Jarak ke kota : ±30 km

6) Kondisi Geografis

a) Pemukiman : Layak ditempati

b) Kondisi tanah : Subur

c) Keadaan wilayah : Aman

Jumlah penduduk tahun 2019

NO DUSUN LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL

1. Dsn. Batu jaran 285 135 420

2. Dsn. Rembang 335 212 547

3. Dsn. Blumbang 358 320 678

TOTAL 978 667 1645

1) Data Sosial Ekonomi

(1) Data sarana ekonomi

a) TK :2

b) SD/MI :3

c) SMP/MTS :2

d) MA :2

e) Pondok pesantren :4

f) Kantor pemerintahan :-
 91

(2) Data sarana kesehatan

a) Ponkesdes :1

b) Polindes :2

c) Posyandu balita :4

d) Posyandu usia lanjut :1

e) Kelompok pengajian yang dibina : 1

2) Kondisi Internal

(1) Sumber daya manusia

a) Bidan Desa :1

b) Bidan Magang :2

c) Dukun Bayi :2

d) Kader Polindes : 20

(2) Sarana dan prasarana

a) Sepeda motor :1

b) Ruang periksa :1

c) Ruang persalinan : 1

d) Ruang nifas :1

B. Studi Kasus

1. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

- ANC 1 (VARNEY)

- ANC 2 (SOAP)

2. Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin

- Kala I (VARNEY)
 92

- Kala II (SOAP)

- Kala III (SOAP)

- Kala IV (SOAP)

3. Asuhan Kebidanan Ibu Nifas

- PNC I (6 jam post partum : VARNEY)

- PNC II (6 hari post partum : SOAP)

4. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

- Neonatus I (6 jam) (VARNEY)

- Neonatus II (6 hari) (SOAP)

- Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana (VARNEY)

 93

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL

KUNJUNGAN PERTAMA

I. PENGKAJIAN

TEMPAT : Polindes Peragaan Daya

TGL : 17-02-2019

JAM : 08.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas / biodata

Nama : Ny. “M’’ Nama Suami : Tn. “H”

Umur : 19 tahun Umur : 24 tahun

Suku : Madura Suku : Madura

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta

Penghasilan :- Penghasilan :-

Alamat Rumah : Dsn. ceccek, Ds Aeng panas, Kec. Pragaan, Kab.

Sumenep

No. Telepon/ Hp : 085104218524

No.register :-

2. Keluhan utama :

Ibu hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan datang dengan keluhan

sering kencing.
 94

3. Riwayat Obstetri

a. Riwayat menstruasi

Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 5-7 hari

Banyaknya : 2-3 pembalut /hari

Konsistensi : Encer, warna merah segar

Dismenorhoe : 1 hari sebelum menstruasi

Flour albus : Kadang-kadang

HPHT : 22-07-2018

HPL : 29-03-2019

b. Riwayat kehamilan sekarang

Usia kehamilan : 9 bulan

Hasil test kehamilan : (+) di buku KIA

Tanggal dilakukan test : 27-09-2018

Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : Pada usia 5 bulan
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 10x 24 jam

terakhir
Ibu merasakan sakit pada saat janin bergerak : Kadang-kadang
Keluhan yang dirasakan (bila ada/diperlukan) : Tidak ada
ANC ( tempat, berapa kali ) : Polindes, 8x
Imunisasi TT : T5

c. Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB terakhir yang digunakan

suntik 1 bulan lama 3 bulan

 95

Tabel 3.1 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu

Suam Anak Usia Persalinan Bayi Nifas Kead

i Ke Ke kehami a-an
Jenis Peny Tempat Peno- J B A Penyu Lakta
-lan anak
ulit long K B/ S -lit -si
seka-
PB
Rang
1 H A M I L I N I

4. Riwayat kesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah di derita:

Ibu tidak pernah menderita penyakit (jantung, liver, malaria),

penyakit keturunan (kencing manis, asma) dan penyakit menular

(TBC, HIV/AIDS dan hipertensi)

b. Riwayat penyakit keluarga/keturunan :

Di dalam keluarga ibu dan suaminya tidak mempunyai penyakit

keturunan (kencing manis, darah tinggi, asma) dan tidak memiliki

keturunan kembar

c. Perilaku kesehatan:

Ibu jika sakit atau ada keluhan pergi ke tenaga kesehatan,tidak

merokok,tidak minum-minuman beralkohol,dan tidak meminum

jamu

5. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola makan : makan 3x sehari,porsi sedang, dengan menu

 96

gizi seimbang (nasi,lauk,sayur) dan minum

8-9 gelas/hari
b. Pola eleminasi : BAB 1x/hari konsistensi tinja lembek warna

cokelat kekuningan dan BAK 7-8x/hari

c. Pola aktifitas : setiap hari melakukan pekerjaan rumah

(menyapu,memasak dan mencuci)

d. Pola istirahat/tidur : tidur siang 1-2 jam (13.00-15.00) dan tidur

malam 6-7 jam (21.00-04.00)

e. Pola seksual : melakukan hubungan seksual dengan suami

1x/minggu semenjak hamil tua

f. Personal Hygiene : mandi 3x/hari gosok Gigi 2x sehari ganti CD

3x sehari dan ganti BH 1x/hari

6. Riwayat pernikahan : 1x selama 2 tahun

7. Riwayat Psikososial/spiritual

a. Apakah kehamilan ini direncanakan : Direncanakan

b. Jenis kelamin yang diharapkan :Laki-laki/perempuan
c. Ibu pantang makanan tertentu : Tidak pantang makanan
d. Siapa sebagai pengambil keputusan : Suami
e. Ibu memiliki kepercayaan tertentu : Tidak memiliki
f. Ibu dan keluarga menginginkan anak ini : Menginginkan
g. Tempat bersalin yang diinginkan :Polindes Pragaan Daya
B. DATA OBJEKTIFss

1. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

 97

Tanda – Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg P : 20 x/menit

Nadi : 87x/menit Suhu : 36,8C

Tinggi Badan : 157 Cm

Berat badan : 55 Kg

BB sebelum hamil : 45 Kg

Kenaikan BB selama hamil : 10 Kg

Lila : 26 Cm

b. Pemeriksaan khusus

1) Kepala : Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada

benjolan abnormal

Rambut : Warna hitam,bersih, tidak rontok,

tidak ada ketombe

2) Muka :Tidak oedema,tidak pucat.

Kelopak Mata : Tidak oedema

Konjungtiva : Tidak Anemia

Sklera : Tidak ikterus

Mulut dan Gigi : Bibir lembab,Tidak ada Stomatitis,

lidah bersih, lengkap dan tidak ada

caries.

3) Leher

Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid
 98

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening

Vena yugularis : Tidak ada pembendungan vena

yugularis

4) Dada dan Axila

Mammae : Simetris

Pembesaran : Normal

Benjolan / tumor : Tidak ada

Areola / papilla :Ada hiperpigmentasi pada areola

dan papilla,papilla mamae menonjol

Pengeluaran : Colostrom +/+

Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar

lymfe

5) Punggung dan Pinggang

posisi tulang belakang : Lordosis

nyeri pinggang : tidak ada

6) Abdomen

Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

Memanjang / melintang : Memanjang

Linea alba / nigra : Ada linea negra

Strie albicans / livide : Ada strie albicans

Bekas luka operasi / SC : Tidak ada

Gerakan janin : Aktif

 99

Kontraksi : Tidak ada

TFU : 33 cm (Mc Donald)

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari bawah px

teraba kurang bulat,lunak,kurang

melenting (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba

Keras memanjang seperti papan,

(punggung)

Pada bagian kiri perut ibu teraba

bagian-bagian kecil (Ekstremitas)

Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu

teraba bulat, keras, tidak melenting

(Kepala) Sudah masuk PAP

Leopold IV : Divergen masuk U 3/5

Taksiran Berat Janin :(33-12)x155 =3.255 gram

DJJ : (+)

Puntum maximum : perut ibu sebelah kanan 3 jari

bawah pusat

Frekuensi : 142x/menit, teratur

Intensitas : Kuat

7 )Anogenital :-

Perineum :-

Vulva / vagina :-
 100

Warna :-

Luka :-

Fistula :-

Oedema :-

Varises :-

Pengeluaran pervaginam :-

Warna :-

Konsistensi :-

Jumlah :-

Kelenjar bartholini :-

Pembengkakan :-

Nyeri / tidak :-

Haemoroid :-

Pemeriksaan Dalam (jika ada indikasi)

Serviks dan vagina :-

Dinding vagina :-

Posisi serviks :-

Konsistensi :-

7) Ekstremitas atas bawah

Atas : pergerakan normal

Bawah : pergerakan normal

Simetris : Simetris

Odema : Tidak oedema

 101

Varises : Tidak ada varises

Refleks patella : +/+

c. Pemeriksaan panggul luar

Distansia Spinarum : 24 cm

Distansia Cristarum : 27 cm

Boudalogue : 20 cm

Lingkar panggul : 90 cm

1. Pemeriksaan laboratorium

Darah : Hb : 10,8 gr %

Golongan darah :O

Urine : Protein : Negatif

Reduksi : Negatif

2. Pemeriksaan penunjang lain : HBSAG :negatif

:HIV/AIDS:negatif

II. INTRPRETASI DATA DASAR

Dx : GIP0A0 usia kehamilan 36 minggu tunggal,hidup preskep Ʉ intra

uterin keadaan ibu dan janin baik.

Ds : Ibu hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan dengan keluhan sering

kencing.

Do : Keadaan umum : baik

 102

Kesadaran : Compos Mentis

TTV : TD : 120/80 mmHg P : 20 x/menit

N : 87 x/menit S : 36,8C

TFU : 33 cm (Mc Donald)

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari bawah px teraba

kurang bulat, lunak, kurang melenting (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras

memanjang seperti papan (punggung)

Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian

kecil janin (Ekstrimitas)

Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bulat keras,

tidak melenting (kepala) Sudah masuk PAP

Leopold IV : Divergen masuk Ʉ 3/5 bagian

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN ASUHAN

1. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

 103

2. Anjurkan ibu untuk sering mengganti celana dalam jika sudah terasa

lembab.

3. Anjurkan ibu untuk mengurangi pekerjaan yang berat-berat seperti

mencuci dan mengepel

4. Anjurkan ibu untuk sering mengkonsumsi sayuran berwarna hijau

5. Informasikan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan TM 3

6. Informasikan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan

7. Berikan ibu tablet Fe jadwal minumnya 1x1 sebelum tidur malam

8. Anjurkan ibu untuk berjalan-jalan dipagi hari tanpa menggunakan

sandal.

9. Anjurkan ibu untuk kontrol ulang 1 minggu lagi pada tanggal:23-02-2019

atau sewaktu-waktu jika ada keluhan lain

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

Tanggal : 17-02-2019 jam : 09.00 WIB

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Semua hasil pemeriksann normal.

2. Menganjurkan ibu untuk sering mengganti celana dalam jika sudah terasa

lembab.
3. Menganjurkan ibu untuk mengurangi pekerjaan yang berat-berat. Seperti:
 104

mencuci,menyapu dan mengepel.

4. Menganjurkan ibu untuk sering mengkonsumsi sayuran hijau seperti sayur

kangkung, bayam, daun kelor,daun singkong.

5. Menginformasikan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan.

seperti :

1. Demam tinggi.

2. Pusing hebat.

3. Penglihatan kabur.

4. Oedema pada wajah dan ekstremitas

5. Pergerakan janin berkurang/tidak terasa (<10x)

6. Perdarahan dari jalan lahir

7. Ketuban pecah sebelum waktunya

6. Menginformasikan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan. Seperti :

1. Perut mulas-mulas dan teratur, sering dan semakin lama

2. Keluar lendir campur darah dari jalan lahir/keluar cairan ketuban.

7.
Memberikan ibu tablet Fe 1x1 sebelum tidur malam, bisa diminom dengan

air jeruk karna akan lebih maksimal menyerapannya.

8.
Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan dipagi hari tanpa menggunakan

sandal.
9.
Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 1 minggu lagi atau jika sewaktu-
 105

waktu ada keluhan lain.

VII. EVALUASI

Tanggal : 17- 02 -2019 Jam : 09.30 WIB

1. Ibu dan keluarga mengetahui keadaan ibu dan janin saat ini

2. Ibu bersedia untuk mengganti celana dalam ketika lembab

3. Ibu bersedia untuk mengurangi pekerjaan yang berat-berat

4. Ibu bersedia untuk mengkonsumsi sayuran hijau

5. Ibu mengerti dan dapat mengulangi kembali penjelasan bidan

6. Ibu mengerti dan dapat mengulangi penjelasan bidan

7. Ibu mengerti diminum dengan air jeruk karna lebih maksimal

penyerapannya.

8. Ibu bersedia berjalan-jalan dipagi hari.

9. Ibu mau kontrol ulang pada tanggal: 23-02-2019 dan sewaktu-waktu ada

keluhan.
 106

KUNJUNGAN ANTENATAL KEDUA

PENGKAJI AN

TEMPAT : Polindes Pragaan Daya

TANGGAL : 23-02-2019

JAM : 10.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Keluhan Utama : Ibu hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan datang

dengan keluhan sering kencing.

 107

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

TD : 120/80 mmHg N : 87 kali/menit

P : 20 kali/menit S : 36,8C

Mata : Simetris,Konjungtiva tidak Anemis,Sklera tidak

Ikterus

Ekstremitas atas : Pergerakan aktif , tidak oedema.

Ekstremitas bawah : Pergerakan aktif, tidak varises, tidak oedema,

reflek patella +/+

2. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Tidak ada bekas SC, terdapat linea Alba dan Strie

Albicans

Palpasi : Leopold I (Bokong ), Leopold II (Pada bagian

kanan teraba punggung, pada bagian kiri teraba

ekstremitas) , Leopold III (Kepala) , Leopold IV

(Masuk atau Tidak pada PAP)

Kontraksi : Tidak ada

Gerakan janin : Aktif

TFU : 33 cm (MC Donald)

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 bawah px kurang bulat,

lunak, kurang melenting (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras
 108

memanjang seperti papan (Punggung)

Pada bagin kiri perut ibu teraba bagian bagian

kecil (Ekstrimitas)
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras,

tidak melenting (kepala) Sudah masuk PAP

Leopold IV : Divergen Ʉ 3/5 bagian
Taksiran Berat Janin : 33-12x155=3.255 gram

3. Auskultasi

Puntum maksimum : bagian kanan perut ibu 2 jari bawah pusat

Frekuensi : 146 x/menit, teratur

Intensitas : Kuat

ANALISA

G1P0A0 usia kehamilan 37 minggu tunggal hidup preskep Ʉ intra uterin keadaan

ibu dan janin baik.

PENATALAKSANAAN tanggal : 23-02-2019 jam : 10.50 WIB

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa

pemeriksaan semuanya normal, Ibu dan keluarga mengerti.

2. Meninformasikan kembali tanda – tanda persalinan yaitu nyeri perut bagian

bawah menjalar ke punggung yang sering dan teratur,keluar lendir campur

darah,keluar air ketuban, Ibu mengerti,

3. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan persiapan untuk persalinan seperti

perlengkapan ibu dan bayi.

 109

Perlengkapan ibu : Baju yang ada kancing depannya dan yang longgar, sarung

atau sampir minimal 4, celana dalam dan pembalut, BRA,

Perlengkapan pakaian Bayi : Bedong, gurita (bila perlu),minyak telon atau

minyak kayu putih, baju, kaos kaki dan kaos tangan, topi, popok. Ibu mau

mempersiapkan.
4. Menganjurkan suami mempersiapkan dana untuk persalinan,kendaraan jika

sewaktu waktu di perlukan.dan mepersiapkan KTP,KK,dan Kartu jaminan

kesehatan. Suaminya mau mempersiapkan.

5. Menganjurkan ibu untuk tetap melaanjutkan minum tablet FE di minum 1x1

sebelum tidur malam. Ibu bersedia

6. Menganjurkan ibu kontrol ulang 1 minggu lagi pada tgl 23-02-2019 atau bila

sewaktu waktu ada keluhan. Ibu bersedia

 110

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

KALA I

I. PENGKAJIAN

TEMPAT : Polindes Pragaan Daya

TGL : 24-02-2019

JAM : 04.00 WIB

A. Data subyektif

1. Identitas

Nama : Ny. “M” Nama Suami : Tn. “J”

Umur : 19 tahun Umur : 24 tahun

Suku : Madura Suku : Madura

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

 111

Penghasilan :- Penghasilan :-

Alamat Rumah : Dsn, ceccek, desa aeng panas, kacamatan

pragaan, kabupaten sumenep.

No. Telepon/Hp: 085104218524

Nomer registrasi:-

2. Keluhan utama

Ibu hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan mengeluh perut

sering mules menjalar ke pinggang sejak jam:02.00 WIB dan

keluar lendir bercampur darah.

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Pemeriksaan ANC/x : Polindes/8x

HPHT : 22-07-2018

HPL : 29-03-2019

Imunisasi TT : T5

Pergerakan janin 24 jam terakhir : 10 x 24 jam terakhir

Ibu merasakan sakit pada saat janin bergerak : iya ibu merasakan

4. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

Tabel 3.3 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu.

Suami Ana Usia Persalinan Bayi Nifas Keada

Ke k kehamilan -an

Ke Jeni Penyuli Tempa Penolon J BB A Penyuli Laktas Anak

s t t g K / S t i
 112

PB seka-

rang
1 H A M I L I N I

5. Riwayat Kontrasepsi : Suntik 1 bulan selama 2 bulan

6. Riwayat Penyakit Keturunan

Gemeli : Tidak ada

Diabetes mellitus : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada

Hepatitis : Tidak ada

Lain – lain : Tidak ada

7. Pola makan

Menu : Nasi, lauk, sayur, dan minum 8-9 gelas

Frekuensi : 1 x (5 sendok)

Terakhir makan : Tanggal 24-02-2019 jam 06.30 WIB

8. Pola eliminasi

BAK kali/hari : 3-4x

Terakhir BAK : Tanggal 24-02-2019/jam 05.00 WIB

BAB kali/hari : 1x

Terakhir BAB : Tanggal 23-02-2019/22.00 WIB

9. Pola istirahat dan tidur

Tidur siang : ibu bisa tidur sebentar-sebentar

Tidur malam : ibu bisa tidur sebentar-sebentar.

10. Perilaku kesehatan

 113

Ibu minum jamu-jamuan : Ibu tidak minom jamu-jamuan

Ibu merokok minum/alkohol : Ibu tidak merokok /minom

alkohol
Ibu pantang makanan tertentu : Ibu Tidak pantang makanan

tertentu
11. Riwayat psikososial/spiritual

Siapa pengambil keputusan utama : Suami

Ibu memiliki kepercayaan tertentu : Tidak memiliki

Ibu dan keluarga menginginkan anak ini : Ya

Jenis kelamin yang diinginkan : laki-laki/perempuan

Tempat bersalin yang diinginkan :Polindes Pragaa

Daya

B. Data objektif

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan emosi : Terlihat tenang menghadapi proses persalinan

nya.
2. Tanda – tanda vital

TD : 120/70mmHg P : 22 x/menit

Nadi : 87 x/menit Suhu : 36,8 C

3. Muka

Kelopak mata : Tidak ada nyeri tekan pada palpebra

Konjungtiva : Tidak anemia

Sklera : Tidak ikterus

4. Mulut dan gigi

 114

Lidah/geraham : Bersih, tidak stomatitis

Gigi : lengkap dan tidak ada caries.

5. Leher

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran

Vena jugularis : Tidak ada pembendungan

6. Payudara

Simetris : Simetris

Benjolan : Tidak ada benjolan abnormal

Pembesaran : Normal

Puting susu :Puting menonjol, Ada Hiperpigmentasi.

Pengeluaran : Colostrum +/+

7. Abdomen

Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

Memanjang/melintang: Memanjang

Bekas luka operasi : Tidak ada bekas operasi

Gerakan janin : Aktif

TFU : 33 cm (MC Donald)

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari bawah px

teraba kurang bulat, lunak, kurang

melenting (bokong)
Leopold II : Pada Perut ibu bagian kanan teraba

keras memanjang seperti papan

(punggung)
 115

Pada Perut ibu bagian kiri teraba bagian

bagian kecil janin (ekstremitas)

Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba

bulat keras, tidak melenting (kepala)

Sudah masuk PAP

Leopold IV : Divergen masuk Ʉ 3/5 bagian
TBJ : 33-12x155=3.255 gram
HIS : 4x10’40”
DJJ : (+)

Puntum Maksimum :Perut ibu bagian kanan 2 jari bawah pusat

Frekuensi : 145 x/menit, teratur

Intensitas : Kuat

8. Ekstremitas

Oedema : Tidak oedema - / -

Kemerahan : Tidak kemerahan

Varises : Tidak ada

Refleks patella : (+)/(+)

9. Genetalia

Oedema : Tidak oedema

Lesi : Tidak ada

Kemerahan : Tidak kemerahan

Varises : Tidak ada

Luka : Tidak ada

Pengeluaran : Lendir bercampur darah

10. Pemeriksaan dalam tgl : 24-02-2019 jam :04.10 WIB

 116

Dinding vagina :Tidak oedema, tidak ada benjolan abnormal

Portio : Lunak

Pembukaan : 7 cm

Efficement : 75 %

Ketuban : (+)

Presentasi : Kepala

Denominator : UUK

Penurunan : Hodge III

Penyusupan :0

11. Data penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Darah : HB : 10.8 gr%

Gol. Darah :O

Urine : Protein : Negatif

Reduksi : Negatif

12. Pemeriksaan penunjang lain : HBSAG: (-)

HIV : (-)

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Dx : G1P0A0 usia kehamilan 37 minggu tunggal hidup preskep Ʉ intra uterin

kadaaan ibu dan janin baik inpartu kala 1 fase aktif

Ds : Ibu hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan mengeluh perut mules

menjalar ke pinggang dan keluar darah campur lendir jam: 02.00WIB

TTV : TD : 120/80 mmHg P : 22 x/menit

 117

N : 87 x/menit S : 36,7 C

TFU : 33 cm (MC Donald)

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari bawah px teraba

kurang bulat, lunak, kurang melenting

(bokong)
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras

memanjang seperti papan (Punggung)

Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian

bagian kecil (Ekstremitas)

Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba

bulat,keras, tidak melenting/tidak bisa

digoyangkan (Kepala) Sudah masuk PAP

Leopold IV : Divergen Ʉ 3/5 bagian
Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

 118

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN ASUHAN

tanggal :24-02-2019 jam : 04.30 WIB

1. Beritahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

2. Anjurkan suami/salah satu keluarga mendampingi dan memberi

dukungan pada ibu

3. Anjurkan ibu untuk miring kiri dan terlentang.

4. Anjurkan pada ibu makan dan minum saat tidak ada his

5. Anjurkan ibu untuk nafas panjang pada saat ada his

6. Lakukan observasi (TTV) dan kemajuan persalinan (periksa dalam

setiap 4 jam dan HIS setiap 30 menit )dan kondisi janin( DJJ setiap 30

menit)

7. Menyiapkan alat dan obat untuk menolong persalinan dan resusitasi bayi

baru lahir.

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

tanggal : 24-02-2019 jam : 03.50 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan

ibu dan janin baik dan ibu akan melahirkan

TTV : TD;110/70 mMhg N;86x/menit RR;23x/menit S;36,5 OC

VT : Pembukaan :7 Cm Efficemen :75 % Ketuban :(+) Presentasi

 119

Kepala, Denominator :UUK Penurunan Hodge III

Penyusupan:0

DJJ : 145x/Menit

HIS : 4x 10’’ 40 ‘
2. Suami atau keluarga bersedia mendampingi dan memberi dukungan

pada ibu

3. Ibu mau miring kiri dan terlantang lagi.

4. Ibu mau makan dan minum dalam porsi sedikit

5. Ibu mau nafas panjang pada waktu ada His

6. Melakukan observasi kemajuan persalinan dan kondisi janin(periksa

dalam setiap 4 jam dan HIS setiap 30 menit )dan kondisi janin( DJJ

setiap 30 menit)

7. Mempersiapkan alat dan obat obatan untuk proses persalinan dan

penatalaksanaan komplikasi bayi baru lahir: Alat yang harus disiapkan:

partus set, heating set,under ped, celemek, handscoon,bengkok,kateter

spuit 3 cc, masker, kacamata sepatu but,lampu sorot tempat sampah

,medis dan non medis, waskom,slem dilly (obat-obatan yang harus

disiapkan:betadine, oxsitosin, lidokain,cairan infus, ) alat resusitasi

ambu bag.

VII. EVALUASI

tanggal : 24-02-2018 jam : 05.00 WIB

1. Ibu dan keluarga memahami penjelasan bidan.

2. Suami/ keluarga siap menemani dan memberi dukungan pada ibu.

3. Ibu memilih posisi miring kiri dan terlentang lagi.

 120

4. Ibu bersedia makan dan minum dalam porsi sedikit saat tidak ada his.

5. Ibu bersedia untuk mengambil nafas panjang pada saat ada His.

6. Kemajuan persalinan dan kondisi janin terpantau.

7. Alat dan obat-obatan untuk persalinan dan bayi telah siap.

KALA II
 121

Tgl : 24-02-2019 Jam : 07.00 WIB

Subjektif

Ibu merasa perut nya semakin mules ingin meneran dan seperti ingin BAB

Ketuban pecah spontan pada jam:07.00 WIB

Objektif :

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Tanda – tanda vital

TD : 110/70mmHg P : 19 kali/menit

N : 86 kali/menit S : 36,5 C

HIS : 4x10’x40”

DJJ : 146x/menit

Pengeluaran pervaginam (PPV) : lendir bercampur darah

Tanda rupture uteri iminen : Tidak ada

Tanda kala II : Dorongan kuat untuk meneran,ada tekanan

pada anus, perineum menonjol, vulva-

vagina dan spingter ani membuka

Pemeriksaan dalam Tanggal: 24-02-2019 Jam: 07.00 WIB

Dinding vagina : Tidak odem, tidak ada benjolan abnormal

Portio : Lunak

Pembukaan : 10 cm

Effisement : 100 %

Ketuban : (-) pecah spontan jernih.

Presentasi : Kepala
 122

Denominator : UUK

Penurunan : HIII

Penyusupan :0

ANALISA

GIP0A0 usia kehamilan 37 minggu tunggal hidup preskep Ʉ intra uterin keadaan

ibu dan janin baik dengan inpartu kala II

PENATALAKSANAAN

Jam 07.01 WIB Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa

pembukaan sudah lengkap.

Jam 07.02 WIB Pada saat ada his ibu dibimbing untuk meneran ,serta

memberi dukungan dan semangat,ibu meneran dengan baik

dan efektif, keluarga memberi dukungan.

Jam 07.05 WIB Pada waktu tidak ada his menganjurkan ibu istirahat dan

menyuruh keluarga memberi makan dan minum

Jam 07.17 WIB Di saat tidak ada his melakukan pemeriksaan DJJ:146 x/menit
Jam 07.20 WIB Pada saat kepala berada di Introitus Vagina 5-6 Cm,meletakkan

under pad di bawah bokong ibu lalu meletakkan kain dan

handuk kering bersih di atas perut ibu,lalu membuka partus set

dan mengecek kembali alat persalinan,lalu memakai

clemek,dan menggunakan handscoon pada tangan kanan dan

menyedot oxitocin kemudian meletakan di partus set lalu

memakai handscoon pada tangan kiri

Jam 07.27 WIB Tangan kanan melindungi perinium yang di lapisi underpads

,dan tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak terjadi

 123

defleksi,dan membantu lahir nya kepala,dengan menyuruh ibu

meneran perlahan lahan tapi kuat

Jam 07.28 WIB Kepala lahir seluruh nya tidak ada lilitan tali pusat,kemudian

menunggu kepala melakukan putar paksi luar secara spontan

Jam 07.29 WIB Kemudian memegang kepala bayi secara bipariental lalu

melakukan curam bawah untuk melahirkan bahu depan hingga

bahu depan berada di depan arkus pubis lalu melakukan curam

atas untuk melahirkan bahu belakang,lalu melakukan sangga

susur tangan kanan menyangga leher dan tangan kiri

menelusuri badan,punggung,bokong,dan tungkai

Jam 07.30 WIB Bayi lahir seluruhnya jenis laki-laki bernafas spontan,menangis

kuat,gerakan aktif, kulit kemerahan lalu segera meletakan bayi

di atas perut ibu,di keringkan dengan kain kecuali vernik dan

telapak tangan,lalu mengganti dengan kain kering.

KALA III

TANGGAL: 24-02-2019 JAM : 07.35 WIB

Subjektif

Ibu merasa lega karena bayi nya sudah lahir tapi perutnya masih terasa mulas.

Objektif

Keadaan umum : Baik

 124

Keasadaran : Compos Mentis

Tanda – tanda vital

TD : 110/70mmHg Nadi : 85 kali/menit

TFU : Setinggi pusat

Kontraksi Uterus : Baik

Perdarahan :± 100 cc

Kandung Kemih : 100 cc

Analisa

P1A0 inpartu kala III

Penatalaksanaan

Jam 07.31 WIB Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan

bayi nya normal,ibu memahami

Mengecek fundus uteri tidak ada bayi ke dua,lalu memberi tahu

ibu akan di suntik oxitocin 10 unit 1/3 paha bagian luar,ibu

bersedia
Jam 07.33 WIB Menjepit tali pusat dengan klem jrak 3 cm dari perut bayi dan

mendorong isi tali pusat kearah distal ibu dan jepit kembali

pada jarak 2 cm dari klem pertama

Jam 07.35WIB Memotong tali pusat diantara 2 klem dan ikat tali pusat dengan

benang steril pada satu sisi kemudian melingkarkan benang

tersebut dan mengikat dengan simpul kunci pada sisi lainnya

Jam 07.37WIB Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu, kulit bayi menyentuh

kulit ibu, kepala bayi berada diantara kedua payudara ibu

dengan posisi lebih rendah dari puting susu ibu

Jam 07.40 WIB Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasng
 125

topi dikepala bayi

Jam 07.41 WIB Memindahkan klem 5-6 cm di depan vulva dan melakukan

PTT sejajar tempat tidur tangan kiri berada diatas simpisis

tangan kanan menegangkan tali pusat

Jam 07.42 WIB Melahirkan plasenta setelah uterus berkontraksi, tangan kanan

memegang tali pusat kearah bawah dan secara bersamaan

tangan kiri mendorong uterus kearah dorsokranial. Tali pusat

memanjang. Pemindahan klem 10 cm di depan vulva,

melakukan penegangan dan dorongan kearah dorsokranial

hingga plasenta terlepas. Meminta ibu untuk meneran sambil

penolong menarik talpus dengan arah sejajar lantai dan saat

plasenta tampak di introitus vagina, kemudian tarik ke arah atas

sesuai dengan poros jalan lahir, setelah itu pegang dengan

kedua tangan dan putar searah jarum jam sampai selaput

ketuban terpilin.
Jam 07.45 WIB Placenta lahir seluruh nya
Jam 07.46 WIB Melakukan masase fundus uteri selama 15 menit
Jam 07.47 WIB Mengecek plasenta kotiledon lengkap selaput ketuban utuh
Jam 07.48 WIB Memeriksa ada nya laserasi dan perdarahan,tidak ada laserasi

perineum.
 126

KALA IV

Jam : 07.52 WIB

Subjektif

Ibu merasa lega karena bayi dan plasentanya sudah lahir,tetapi ibu masih merasa

lelah.

Objektif

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda – tanda Vital

TD : 100/60 mmHg P : 20 kali/menit

N : 85 kali/menit S : 36,8 C

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi Uterus : Baik,

 127

Perdarahan : ±40 cc

Kandung kemih : kosong

Analisa

P4A0 inpartu kala IV

Penatalaksanaan

Jam 08.00 Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan

WIB bayi normal, ibu memahami.

Jam 08.02 Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan, kontraksi

WIB baik dan teratur

Jam 08.05 Memberitahu ibu setelah 1 jam pertama bayinya akan di suntik

WIB vit K1 1 mg, dan salep mata kemudian 1 jam kedua akan

disuntik HB 0
Jam 08.07 Melakukan pemeriksaan dan evaluasi 2-3 kali dalam 15 menit

WIB pertama. Setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan

Jam 08.09 Ajarkan keluarga masase uterus, keluarga bias melakukan

WIB masase uterus. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah

Jam 08.14 Memantau TTV dan kandung kemih ibu. Kandung kemih

WIB kosong. TTV : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 85 X/Menit, RR : 23

X/Menit, Suhu : 36,8 C

Jam 08.17 Memantau Tanda-tanda Vital bayi. Suhu : 36,6 C

WIB
Jam 08.20 Menganjurkan keluarga memberi makan dan minum dan

WIB membantu ibu memberi asi

Jam Mendekontaminasi tempat bersalin dan clemek,mencelupkan

08.30WIB sarung tangan ke larutan klorin 0,5% dan membuka handscoon

 128

secara terbalik rendam selama 10 menit dan mencuci tangan

dengan sabun dan air mengalir

Jam 08. 35 Lengkapi partograf.

WIB
 129

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS 6 JAM POST PARTUM

I. PENGKAJIAN

TEMPAT : Polindes Pragaan Daya

TANGGAL : 24-02-2019

JAM : 14.00 WIB

WIB

A. Data Subjektif

1. Identitas :

Nama Ibu : Ny“M” Nama Suami : Tn. “j”

Umur : 19 tahun Umur : 24 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wirasSwasta

Penghasilan : - Penghasilan :-
 130

Alamat :Dsn ceccek desa, aeng panas kacamatan pragaan

Kab.Sumenep

No.telp : 085104218524

No.register :-

2. Keluhan utama

Ibu merasa keadaan nya sudah mulai sehat kembali

3. Data kesehatan

Penyakit yang pernah diderita :

Ibu tidak pernah menderita penyakit (jantung, liver, malaria), penyakit

keturunan

(kencing manis, asma) dan penyakit menular (TBC, HIV/AIDS dan

hipertensi)

Penyakit yang sedang diderita :

Ibu tidak sedang menderita penyakit apapun

Penyakit keturunan :

Di dalam keluarga ibu dan suaminya tidak mempunyai penyakit

keturunan (darah tinggi, kencing manis, asma)

Penyakit menular : Ibu tidak memiliki penyakit menular

(TBC, HIV/AIDS, Hepatitis)

3.4 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Suami Anak Usia Persalinan Bayi Nifas Keadaan

jenis Penyulit Tempat Penolong JK BB/ AS Penyulit Laktasi
Ke Ke kehamilan Anak
PB
seka-

rang
N I F A S I N I
 131

4. Riwayat persalinan sekarang

Masa gestasi : 9 bulan

Keluhan selama kehamilan : Tidak ada keluhan

Tanggal persalinan : 24-02-2019

Jenis persalinan : Spontan

Proses persalinan :

1) Kala I : 3 jam

2) Kala II : 30 menit

3) Kala III : 5 menit

4) Kala IV : 6 jam

Kelainan saat persalinan : Tidak ada

Penolong persalinan : Bidan

Anak hidup / mati : Hidup

Jenis kelamin : Perempuan

BB/PB : 3200 gram / 52 cm

Apgar score : 8-9

Kelainan bawaan : Tidak ada

5. Status perkawinan

Umur perkawinan pertama :17 tahun

Berapa kali kawin : 1x

Lama perkawinan :2 tahun

 132

6. Pola Makan :Ibu makan 2x dengan porsi kecil

(nasi, lauk dan sayur) dan minum 7-8 gelas

7. Pola istirahat : Ibu tidur 1-2 jam

8. Pola eliminasi : Ibu tidak BAB

9. Personal hygiene : Ibu mandi 1 x ganti BH 1x ganti CD 1x

10. Data psikososial :

Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya : Ibu Sangat senang karena bayi

nya lahir selamat tanpa ada

cacat

Rencana ibu menyusui bayinya : Ibu akan menyusui bayi nya

secara Ekslusif

A. Data objektif

1. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala :Rambut tidak rontok, bersih,

tidak ada benjolan abnormal

b. Mulut dan gigi : Bibir lembab,lengkap, dan tidak ada

caries

c. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran

d. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

e. Vena yugularis : Tidak ada pembendungan

f. Payudara :

Pembesaran : Normal

Simetris : Simetris
 133

Benjolan : Tidak ada benjolan

Puting susu :puting menonjo, Hiperpigmentasi.

Pengeluaran : (+)/(+)

Rasa nyeri : Tidak ada

Lain-lain :-

g. Abdomen

TFU : 3 jari bawah pusat

Kontraksi uterus : Baik

h. Ekstermitas atas dan bawah

Oedema : Tidak oedema

Kekakuan sendi : Tidak kaku

Kemerahan : Tidak kemerahan

Varises : Tidak ada

Reflek patella : +/+

i. Pengeluaran pervaginam

Lochea : Rubra

Warna : Merah kehitaman

Baunya : Khas

Banyaknya : ±20 cc

j. Perineum dan anus

Luka : Tidak ada

Keadaan luka : Tidak ada

Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

 134

Keadaan vulva : Normal

Anus : Tidak atresia ani

k. Obat-obatan yang di dapat : Vit A 2 kapsul, tablet Fe 10 tablet.

II.INTERPRETASI DATA DASAR

Dx : P1A0 dengan 6 jam post partum

Ds : Ibu merasa keadaan nya sudah mulai sehat kembali

Do : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TTV : TD : 110/70 mmHg

Nadi : 85 X/Menit

RR : 23 X/Menit

Suhu : 36,6 C

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi uterus : Baik

Kandung Kemih : Kosong

Lochea : Rubra

Warna : Merah kehitaman

Baunya : Khas

Banyaknya : ± 20 cc

Masalah : Tidak ada

 135

Kebutuhan : Tidak ada

II. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

III. TINDAKAN SEGERA

IV. RENCANA ASUHAN tanggal : 24-02-2019 jam : 15.00 WIB

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2. Ajari ibu cara menyusui yang benar

3. Anjuri ibu untuk menjaga personal hygine

4. Beritahu ibu tidak ada pantangan apapun dalam makan

5. Beri tahu ibu tentang bahaya nifas

6. Anjurkan ibu minum obat secara teratur

7. Anjurkan ibu untuk kontrol ulang 6 hari lagi pada tanggal 26-03-2018

atau jika sewaktu-waktu ada keluhan

V. PELAKSANAAN ASUHAN tanggal : 24-02-2019 jam : 15.10 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu saat ini

baik.

2. Mengajari ibu cara menyusui bayinya dengan benar.

3. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap ibu ke kamar

mandi atau minimal 3x/hari dan ganti CD setiap kali basah.

 136

4. Memberitahu ibu tidak ada pantangan dalam mengkonsumsi makanan

Memberi tahu tentang bahaya nifas. Seperti :

1. Kontraksi uterus lembek

2. Infeksi pada payudara ( mastitis,abses )

3. Perdarahan hebat setelah melahirkan

4. Pusing yang hebat dan penglihatan kabur

5. Suhu tubuh meningkat

6. Pembengkakan wajah

7. Depresi setelah persalinan

5. Memberikan ibu terapi vit A sebanyak 2 tablet diminum 1x/hari (dalam

waktu 24 jam) dan meneruskan tablet Fe.

6. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 6 hari lagi pada tanggal 02-03-

2019 atau jika sewaktu-waktu ada keluhan.

 137

VI. EVALUASI tanggal : 24-02-2019 jam : 15.15 WIB

1. Ibu memahami penjelasan bidan

2. Ibu bisa menyusui bayinya dengan benar

3. Ibu akan mengganti pembalutnya 3x/hari

4. Ibu tidak akan pantang makanan kecuali mie dan cabe

5. Ibu telah memahami bahaya nifas

6. Ibu mau meminum vit A dan tablet Fe.

7. Ibu akan melakukan kontrol ulang 6 hari lagi pada tanggal 02 maret

2019 atau jika sewaktu-waktu ada keluhan.

 138

KUNJUNGAN NIFAS 6 HARI POST PARTUM

PENGKAJIAN

TEMPAT : Polindes Pragaan Daya

TANGGAL : 02-03-2019

JAM : 09.00 WIB

SUBJEKTIF

Ibu 6 hari post partum dan tidak ada keluhan

OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg Nadi : 85 kali/menit

P : 23 kali/menit S : 36,8 0C

Konjungtiva : Tidak pucat

Sklera : Tidak ikterus

 139

Mammae : Simetris, tidak ada nyeri tekan,asi keluar banyak

Laktasi : Asi Eksklusif

TFU : Tidak teraba diatas simpisis

Kontraksi uterus : Baik

Kandung kemih : Kosong

Vagina : Tidak oedema.

Pengeluaran pervaginam : Lochea sanguinolenta, berwarna merah kekuningan,

±5 cc

Ekstremitas : Simetris,Tidak oedema,reflek patella +/+

ANALISA

P1A0 post partum 6 hari

PENATALAKSANAAN tanggal : 02-03-2019 jam : 10.00 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa pemeriksaan normal Ibu

mengetahui keadaannya.

2. Menganjurkan ibu untuk menambah porsi makan dan banyak minum air

putih agar produksi asi lancar, Ibu bersedia

3. Menganjurkan ibu untuk tidak lupa membersihkan vagina menggunakan

sabun,ibu bersedia

4. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan asi ekslusif .Ibu bersedia

memberikan asi ekslusif sampai bayi nya berusia 6 bulan

5. Menganjurkan ibu ibu untuk ber KB setelah 40 hari kelahiran bayi dan

membawa bayi keposyandu setiap bulan untuk di timbang dan di imunisasi

ibu bersedia
 140

Menganjurkan ibu kontrol ulang 10 hari lagi,ibu bersedia

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

I. PENGKAJIAN

TEMPAT : Polindes Pragaan Daya

TANGGAL : 24-02-2019

JAM : 07.30 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

1. Nama bayi : By.Ny.”M”

Tanggal dan jam lahir : 24-02-2019/ jam 07.30 WIB

Jenis kelamin : laki-laki

No status/Reg :-

2. Orang tua

Nama Ibu : Ny.” M” NamaSuami :Tn.“J”

Umur : 19 tahun Umur : 24 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

 141

Penghasilan : - Penghasilan :-

Alamat :Dsn..Ceccek desa aengpanas, Kec. Pragaan,

Kab.Sumenep

No.telp : 085104218524

No.registrasi :-

3. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang

1. Riwayat kehamilan

a. Pemeriksaan kehamilan

1) Trimester I

Tempat periksa : Polindes Pragaan Daya

Keluhan : Mual-muntah

2) Trimester II

Tempat periksa : Polindes Pragaan Daya

Keluhan : tidak ada keluhan

3) Trimester III

Tempat periksa : Polindes Pragaan Daya

Keluhan : Sering Kencing

b. Imunisasi TT selama kehamilan : T5

c. Penyakit yang diderita selama kehamilan

1) Perdarahan : Tidak pernah

2) Pre-Eklamsia : Tidak ada

3) Eklamsia : Tidak ada

4) Penyakit kelainan : Tidak ada

 142

5) Lain-lain : Tidak ada

d. Kebiasaan waktu hamil

Makan pantang : Ibu tidak pantang makanan

Minum jamu-jamuan : Ibu tidak minum jamu

Merokok : Ibu tidak merokok

Lain-lain : Tidak ada

e. Riwayat persalinan sekarang

Persalinan ditolong oleh : Bidan

Jenis persalinan : Spontan

Tempat persalinan : Polindes Pragaan Daya

Lama persalinan

Kala I : 3 jam

Kala II : 30 menit

Kala III : 5 menit

Kala IV : 6 jam

f. Masalah yang terjadi selama persalinan : Tidak ada

g. Keadaan air ketuban : Jernih

h. Riwayat nifas

Masalah setelah persalinan : Tidak ada

 143

2. DATA OBJEKTIF

1. Nilai APGAR SCORE

3.6 Nilai APGAR SCORE

Aspek yang di Waktu

No 0 1 2
nilai
1’ 2’
Frekuensi Tidak
1 < 100 >100 1 2
denyut jantung ada
Tidak Lambat Menangis
2 Usaha bernafas 2 2
ada teratur kuat
Ekstremitas
Tidak Gerakan
3 Tonus otot fleksi 2 2
ada aktif
sedikit
Reaksi terhadap Tidak Gerakan
4 Menangis 2 2
rangsangan ada sedikit
Tubuh
Seluruh
Tidak kemerahan,
5 Warna kulit tubuh 2 2
ada ekstremitas
kemerahan
biru
 144

2. Tanda-tanda Vital

Keadaan umum : Baik

0
S : 36,6 C N : 120 kali/menit P : 35 kali/menit

3. Antropometri

Berat Badan : 3200 gram

Panjang badan : 52 cm

Lingkar lengan : 12 cm

Lingkar dada : 33 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Fronto occipitalis : 12 cm

Sub occipito brematika : 12 cm

Sub mento brematika : 15 cm

4. Reflek

Moro : (+) bayi terkejut saat tempat tidur di tepuk

Tonicneck : (+) saat bayi dimringkan bayi kembali

keposisi semula

Palmar graps : (+) jari bayi menggengam saat telapak tangan

bayi disentuh

Walking : Tidak dilakukan

Rooting : (+) bayi mencari puting

Sucking : (+) bayi menelan saat diberi ASI

Plantar : (+) jari kaki fleksi saat telapak kaki ditekan

Babinski : (+) jari kaki fleksi saat telapak kaki disentuh

 145

5. Menangis : Kuat

6. Kepala

Simetris : Simetris

UUB : Belum menutup

UUK : Belum menutup

Caput cuccedaum : Tidak ada

Chepal Hematom : Tidak ada

Sutura : Belum menutup

Luka dikepala : Tidak ada

Kelainan yang dijumpai: Tidak ada

7. Mata

Posisi : Simetris

Kotoran : Tidak ada

Perdarahan : Tidak ada

Sclera : Tidak ikterus

8. Hidung

Lubang hidung : Simetris

Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung

Pengeluaran : Tidak ada

9. Mulut

Simetris : Simetris

Palatum molle : Tidak ada kelainan

Palatum dunum : Tidak ada kelainan

 146

Saliva : Ada saliva

Bibir : Lembab, tidak ada kelainan

Gusi :Normal.

10. Telinga

Simetris : Simetris

Daun telinga : Sejajar dengan mata, menempel

Lubang telinga : Terdapat lubang telinga

Pengeluaran : Tidak ada

11. Leher

Kelainan : Tidak ada

Pergerakan : Tidak ada kelainan

12. Dada

Simetris : Simetris

Pernafasan : Tidak ada tarikan intercostae

Retraksi : Tidak ada retraksi dada

Denyut jantung : 120 x / menit

13. Perut

Bentuk : Normal

Bising usus : Terdengar

Kelainan : Tidak ada

14. Tali pusat

Pembuluh darah : Terdapat 2 vena, dan 1 arteri

Perdarahan : Tidak ada

 147

Kelainan tali pusat : Tidak ada kelainan

15. Kulit

Warna : Kemerahan

Turgor : Kenyal

Elastisitas : Elastis

Lanugo : Terdapat sedikit lanugo

Veniks caseosa : Terdapat verniks caseosa

Kelainan : Tidak ada kelainan

16. Punggung

Bentuk : Normal, tidak ada spina bifida

Kelainan : Tidak ada kelainan

17. Ekstremitas

Tangan : Simetris, tidak polidaktil dan sindaktil

Kaki : Simetris, tidak polidaktil dan sindaktil

Gerakan : Aktif

Kuku : Normal

Jumlah jari : Lengkap

Bentuk kaki : Normal

Bentuk tangan : Normal

Kelainan : Tidak ada kelainan

18. Genetalia

a. Laki-laki

Scrotum : Ada scrotum, Normal

 148

Testis : Turun

Penis : Ada

Kelainan : Tidak ada

Anus : (+) positif BAK dan BAB

Kelainan : Tidak ada

b. Perempuan

Labia :-

Vagina :-

Pengeluaran :-

Hymen :-

Anus :-

Kelainan :-

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Dx : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam

Ds : Ibu melahirkan anak pertama usia 6 jam pada tanggal : 24-02-2019, jam :

07.30 WIB secara normal

Do : Tanda-tanda Vital

Keadaan umum : Baik

S : 36,8 0C N : 120 kali/menit P : 36 kali/menit

Antropometri

Berat Badan : 3200 gram

Panjang badan : 52 cm
 149

Lingkar lengan : 12 cm

Lingkar dada : 33 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Fronto occipitalis : 12 cm

Sub occipito brematika : 12 cm

Sub mento brematika : 15 cm

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANA ASUHAN tanggal : 24-02--2019 jam : 15.00 WIB

1. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa bayi nya sehat

2. Ajarkan ibu cara perawatan tali pusat

3. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan tubuh bayi

4. Anjurkan ibu memberi Asi eksklusif selama 6 bulan.

5. Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya bayi baru lahir.

6. Anjurkan ibu untuk kontrol ulang 6 hari lagi pada tanggal 2 maret 2019

atau jika sewaktu-waktu ada keluhan.

VI. PELAKSANAAN ASUHAN tanggal : 24-02-2019 jam : 15.10. WIB

 150

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa bayinya dalam keadaan

sehat.

2. Mengajarkan ibu untuk cara perawatan tali pusat, setiap kali bayi

dimandikan ganti pembungkus tali pusat menggunakan kasa steril saja.

3. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga kehangatan tubuh bayi seperti

tetap memakaikan selimut atau bedong kepada bayi.

4. Menganjurkan ibu untuk tidak memberikan apapun pada bayi sampai

usia 6 bulan.

5. Memberi tahu ibu tanda tanda bahaya pada bayi. Seperti :

a. sBayi tidak mau menyusu

b. Kejang

c. Merintih

d. Ikterus/kuning

e. Demam tinggi (<37,50C)

f. Infeksi tali pusat

g. Sianosis

h. Sesak nafas ( <60x/menit )

6. Menganjurkan ibu untuk kontrol bayinya ulang 6 hari lagi pada tanggal

26-03-2019 atau jika sewaktu-waktu ada keluhan.

II. EVALUASI tanggal : 24-02-2019 jam : 15.15 WIB

1. Ibu memahami apa yang dijelaskan bidan

2. Ibu dapat melakukan perawatan tali pusat

 151

3. Ibu akan menjaga kehangatan bayinya dirumah

4. Ibu akan memberikan bayinya ASI saja tanpa MP-ASI

5. Ibu memahami penjelasan dari bidaIbu akan melakukan kontrol ulang

6. hari lagi pada tanggal 02-03-2019 atau jika sewaktu-waktu ada

keluhan.
 152

KUNJUNGAN NEONATUS 6 HARI

PENGKAJIAN

TEMPAT : Polindes Pragaan Daya

TANGGAL : 02-03-2019

JAM : 09.00 WIB.

SUBJEKTI

bayi nya untuk kontrol usia 6 hari dan mengatakan bayi nya sehat

OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

BB : 3200 kg PB : 52 cm

Tanda-tanda vital bayi :

N : 123 kali/menit P : 36 kali/menit

S : 36,7 0C

Menangis : Kuat

Pergerakan : Aktif

Refleks menghisap : Baik, kuat

Warna kulit : Merah muda

Tali pusat : Telah lepas 6 hari

BAK : ±6-7 x/hari warna kuning jernih

 153

BAB : ±2-3 x/hari konsistensi lembek

ANALISA

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari.

PENATALAKSANAAN tanggal : 02-03-2019 jam : 09.00 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa bayinya dalam keadaan

sehat, tali pusat telah lepas dan kering tidak ada tanda-tanda infeksi,ibu

telah mengetahui keadaan bayi nya

2. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin minimal

8 x/hari atau 2-3 jam sekali, ibu akan menyusui bayinya sesering

mungkin.

3. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke posyandu setiap bulan

untuk di timbang dan di imunisasi

 154

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

I. PENGKAJIAN

TEMPAT : Polindes Pragaan Daya

TANGGAL : 12-04-2019

JAM : 08.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Nama :Ny.”M” Nama Suami : Tn.”J”

Umur : 19 tahun Umur : 24 tahun

Suku : Madura Suku : Madura

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : - Penghasilan :-

Alamat : Dsn. Ceccek desa aeng panas,Kec.Pragaan, Kab.

Sumenep

No.telpon : 085104218524

2. Anamnesa
 155

Alasan kunjungan saat ini : Ibu ingin menggunakan KB setelah

melahirkan

Yang mengantar : suami

Riwayat menstruasi

a. Menarche : 12 tahun

b. Siklus : 28 hari

c. Lamanya : 5-7 hari

d. Banyaknya : 2-3 pembalut/hari

e. Sifat darah : Encer

f. Warna : Merah

g. HPHT : 12-04-219

Riwayat perkawinan

a. Kawin ke :1

b. Lama perkawinan : 2 Tahun

Riwayat obstetrik

a. Riwayat persalinan

1) Gravida :1

2) Partus :1

3) Abortus :0

4) Lahir hidup : 1

5) Lahir mati :0

b. Riwayat persalianan terakhir / abortus terakhir

1) Tanggal persalinan terakhir : 24 februari 2019

 156

2) Jenis persalinan : Spontan

3) Apakah sedang menyusui : Ibu masih menyusui bayinya

dengan ASI eksklusif

c. Riwayat KB sebelumnya

a. Dalam 2 tahun terakhir apakah menggunakan kontrasepsi: ya

b. Bila ya, jelaskan masing-masing

Alasan
No Metode Lama pemakaian
berhenti
Ingin punya
1 Suntik kb 1bulan 2 Bulan
anak

Riwayat penyakit sebelumnya

a. Jantung : Ibu tidak mempunyai penyakit jantung

b. Hepatitis : Ibu tidak mempunyai penyakit hepatitis

c. Hipertensi : Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi

d. Diabetes : Ibu tidak mempunyai penyakit diabetes

e. Malaria : Ibu tidak mempunyai penyakit malaria

f. Sakit kepala : Ibu tidak mempunyai penyakit sakit kepala

g. Epilepsi : Ibu tidak mempunyai penyakit epilepsy

h. Depresi mental : Ibu tidak mempunyai penyakit depresi mental

i. Varises : Ibu tidak mempunyai varises

j. Sedang mendapatkan pengobatan jangka panjang : Ibu tidak

sedang dalam pengobatan jangka panjang

 157

k. Saat ini sedang menderita penyakit kronis : Tidak mempunyai

penyakit kronis

Riwayat sosial

Merokok / minum-minuman keras : Ibu tidak merokok atau minum-

minuman keras

Riwayat ginekologi

a. Tumor ginekologi : Ibu tidak mempunyai penyakit tumor

b. Operasi ginekologi yang pernah dialami : Ibu tidak pernah operasi.

c. Penyakit kelamin : Ibu tidak mempunyai penyakit kelamin.

d. Perdarahan tanpa sebab yang jelas : Ibu tidak pernah perdarahan

tanpa sebab yang jelas.

B. DATA SUBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tinggi/berat badan : 157 cm/ 48 Kg

d. TD : 120/80 mmHg

e. Nadi : 86 x/menit

f. Suhu : 36,5 ⁰C

g. Pernafasan : 20 x/menit

2. Pemeriksaan Khusus Obstetrik

a. Abdomen

1) Pembesaran: Normal
 158

2) Konsistensi : Baik

3) Benjolan : Tidak ada

4) Nyeri tekan supra pubik / pelvik : Tidak ada nyeri tekan

b. Pemeriksaan Vagina

1) Inspekulo Tidak dikaji

a) Tanda-tanda kehamilan : Tidak dikaji

b) Perdarahan : Tidak dikaji

c) Varises : Tidak dikaji

2) VT

a) Tumor : Tidak diakaji

b) Posisi rahim : Tidak dikaji

c) Nyeri goyang / tekan porsio : Tidak dikaji

3) Panjang uterus : Tidak dilakukan

c. Pemeriksaan penunjang

Planotes : Tidak dilakukan

C. DATA PSIKOLOGIS

Ibu tidak takut dan bersedia untuk ber Kb

II. INTERPRETASI DATA DASAR

a. Diagnosa

P1A0 akseptor baru KB Pil

b. Data Subjekrif

Ibu ingin menggunakan KB setelah melahirkan pada

 159

c. Data objektif

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tinggi/barat badan : 145 cm/48 kg

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 81 kali/menit

Suhu : 36.8⁰C

Pernafasan : 20 kali/menit

d. Masalah

Tidak ada

e. Kebutuhan

Tidak ada

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. RENCANA ASUHAN

1.Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

2.Jelaskan macam-macam alat kontrasepsi untung dan rugi

3.Lakukan inform concent sesuai dengan kontrasepsi yang diinginkan ibu

4. Ajari ibu untuk minum pil kb

 160

5. Anjurkan ibu kembali untuk kunjungan ulang kb pil

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

Tanggal : 21-04-2019 jam : 08.0s0 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada ibu bahwa

keadaan ibu baik ditandai dengan TTV normal.

2. Menjelaskan macam-macam KB yang cocok untuk ibu menyusui

a. Alat KB IUD

Keuntungan

1) Merupakan metode jangka panjang.

2) Tidak mengganggu kesuburan

3) Mudah digunakan dan setelah IUD dipasang tidak

terlalu mengingat jadwal penggunaan.

b. Kerugian

1) Posisi IUD dapat bergeser

2) Tidak nyaman bagi wanita, terkadang jugak bagi pria saat

berhubungan karena ada benang yang tersisa IUD.

3) Dapat timbul efek samping seperti kram dan perdarahan

saat menstruasi yang lebih banyak.

c. Alat Kb IMPLAN

Keuntungan

1) Perlindungan jangka panjang (3-5 tahun)

 161

2) Pengembalian kesuburan yang cepat

3) Tidak mengganggu kegiatan senggama

4) Tidak menggaggu ASI

Kerugian

1) Nyeri kepala

2) Peningkatan berat badan

3) Timbulnya jerawat

4) Perubahan perasaan (moood) atau kegelisahan

d. Kontrasepsi suntikan progestin (suntik 3 bulan)

Keuntungan

1) Sangat efektif.

2) Pencegahan kehamilan jangka panjang.

3) Tidak berpengaruh pada hubungan suami-istri.

4) Tidak memiliki pengaruh terhadap ASI.

5) Dapat digunakan oleh perempuan usia> 35 tahun sampai

perimenopouse.

6) Menurunkan kejadian penyakit jinak payudara.

Kerugian

1) Sering ditemukan gangguan haid

2) Tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu sebelum suntikan berikut.

3) Permasalahan berat badan.

4) Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian.

 162

5) Pada penggunaan jangka panjang dapat sedikit menurunkan

kepadatan tulang (densitas).

6) Pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan jangka

panjang dapat menimbulkan kekeringan pada vagina menurunkan

libido, gangguan emosi(jarang), sakit kepala, nervositas, jerawat.

e. Kontrasepsi pil progestin (minipil)

Keuntungan

1) Sangat efektif bila digunakan secara benar.

2) Tidak mengganggu hubungan seksual.

3) Tidak mempengaruhi ASI.

4) Kesuburan cepat kembali.

5) Nyaman dan mudah digunakan.

6) Dapat dihentikan setiap saat.

7) Tidak mengandung estrogen.

Kerugian

1) Mengalami gangguan haid.

2) Peningkatan/penurunan berat badan.

3) Harus digunakan setiap hari dan pada waktu yang sama.

4) Bila lupa satu pil, kegagalan menjadi lebih besar.

f. Metode Amenorea Laktasi(mengandalkan pemberian Air Susu Ibu

(ASI) secara eksklusif).

Keuntungan
 163

1) Efektifitas tinggi.

2) Segera efektif.

3) Tidak mengganggu senggama.

4) Tidak ada efek samping secara sistemik.

5) Tidak perlu pengawasan medis.

6) Tidak perlu obat.

7) Tanpa biaya.

Kerugian

1) Perlu persiapan sejak perawatan kehamilan agar segera menyusui

dalam 30 menit pascapersalinan.

2) Mungkin sulit dilaksanakan karena kondisi social.

3) Efektifitas tinggi hanya sampai kembalinya haid.

g. KB KONDOM

Keuntungan

1) Mencegah terjadinya kanker serviks

2) Mencegah penularan virus

3) Tersedia dalam berbagai bentuk

4) Mudah digunakan dan hanya dipakai setiap kali melakukan

hubungan seks

Kerugian

1. Mengganggu hubungan seksual karena tidak

sentuhan langsung
 164

2. Kondom bisa copot atau lepas jika digunakan dengan

tidak benar

3. Bagi orang yang sensitif terhadap kimia dalam

kondom akan mengalami alergi

4. Melakukan inform concent sebagai bukti bahwa ibu

setuju untuk menggunakan KB

5. Menganjurkan ibu untuk meminum Kb pil

6. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang Kb pil

VII. EVALUASI

Tanggal : 12-04-2019 jam : 07.10 WIB

1. Ibu mengerti tentang penjelasan bidan tentang hasil pemeriksaan yang

dilakukan.

2. Ibu mengerti tentang penjelasan bidan tentang macam-macam alat

kontrasepsi yang cocok untuk ibu menyususi

3. Ibu bersedia melakukan inform concent dan memilih KB pil

4. Ibu bersedia meminum kb pil

5. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 12-05-

2019.