KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Jl. Raya Raci - Bangil, Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 744940
PASURUAN

DAFTAR TILIK PEMBUANGAN LIMBAH

Ruang : Bulan : Tahun : Waktu :

No Indikator Tanggal
Sarana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tempat Sampah Infeksius
2 Tempat Sampah Non Infeksius
3 Tempat Sampah Sitotoksik
4 Savety Box
5 Spoelhock
6 Tempat Sampah diberi label sesuai peruntukannya
7 Tersedia kantong plastik kuning untuk limbah infeksius
8 Tersedia kantong plastik hitam untuk limbah non infeksius
9 Tesedia kantong plastik ungu untuk limbah sitotoksik
10 Tempat sampah dalam kondisi baik

Pembuangan Limbah dan Benda Tajam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pemilahan Limbah Infeksius dan Non Infeksius
2 Limbah Cair ke spoelhock/WC
3 Letak tempat sampah strategis (dekat dengan lokasi kegiatan)
4 Limbah tidak berisi lebih dari 3/4 penuh
5 Tidak boleh mengisi savety box melebihi batas (3/4 bagian)

Keterangan :
"√" = sesuai
"X "= tidak sesuai Pengumpul Data
"− "= tidak bisa diterapkan

Catatan : ( )
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 744940
PASURUAN

DAFTAR TILIK PENGELOLAAN LIMBAH

Unit / Ruang :
Tanggal :

Profesi : Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :

Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator
Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda
Tajam Tajam Tajam Tajam Tajam
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
6 6 6 6 6
7 7 7 7 7
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator
Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda
Tajam Tajam Tajam Tajam Tajam
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
6 6 6 6 6
7 7 7 7 7
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator
Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda
Tajam Tajam Tajam Tajam Tajam
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
6 6 6 6 6
7 7 7 7 7
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator Nama Indikator
Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda Limbah Benda
Tajam Tajam Tajam Tajam Tajam
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
6 6 6 6 6
7 7 7 7 7

Keterangan
Pengelolaan Limbah
1 Pemilahan Limbah Infeksius dan Non Infeksius
2 Limbah Cair ke spoelhock/lubang saluran kamar mandi
3 Letak tempat sampah strategis (dekat dengan lokasi kegiatan)
4 Limbah tidak berisi lebih dari 3/4 penuh
Pengelolaan Limbah Benda Tajam
1 Pakai APD (sarung tangan) atau sesuai kebutuhan
2 Tutup luka pada kulit (bila ada) dgn plester kedap air
3 Dekatkan savety box di trolly tindakan
4 Tidak boleh menutup kembali/membengkokkan jarum
5 Dilarang memberikan jarum/benda tajam sesama petugas tanpa kontainer
6 Tidak boleh mengisi savety box melebihi batas (3/4 bagian)
7 Tutup segera savety box sudah terisi 3/4 bgn dgn rapat

Tanda Pengisian :
"√" = Ya (Sesuai) Supervisi
"X" = Tidak (Tidak Sesuai)
"-" = NA (Not Apicable/Tidak dapat diterapkan ( )
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Jl. Raya Raci - Bangil, Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 744940
PASURUAN

AUDIT PENANGANAN LINEN DI RUANGAN

UNIT/Ruang : BULAN : TAHUN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SARANA
1 Lemari linen kondisi baik, tertutup dan bersih
2 Sulo Linen kondisi bersih dan baik
3 Kantong linen warna putih sama orenge
4 APD Linen kotor ( masker, kaca mata pelindung, clemek)

PENANGANAAN LINEN

1 Linen kotor secepatnya masuk ke dalam kantong linen

Linen yang terkontaminasi dengan cairan tubuh / darah masuk
2
kantong infeksius
3 Linen kotor tidak boleh disortir di ruang perawatan
Bahan padat (contoh feases) telah di hilangkan dan di lembabkan
4
dengan air
5 Linen tidak di taruh di lantai
6 Troli linen bersih dan kotor telah dibedakan
7 Penempatan linen bersih dengan cara FIFO
8 Linen kotor terisi 3/4
9 Setelah membersihkan linen kotor APD segera di lepas

Keterangan : Petugas Ruangan/ IPCLN Petugas Supervisi/ IPCN

"√" = sesuai
"X " = tidak sesuai
"− " = tidak bisa diterapkan
( ) ( )