Januari

1
No Urut
Jumlah KK
Sudah SBS
2
No KK
Sudah Dipicu
Jumlah Dusun
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel
Tanggal Pemicuan
3
Nama KK
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
Jml jiwa yang menetap
jml sarana yang dimiliki
5
1
Buang Air Besar di Jamban
6
2
Jamban Milik Sendiri
Tangki septik disedot setidaknya sekali

a
7
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

atau termasuk rumah baru dibangun
3
Cubluk / Lubang Tanah

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

1 Hamelin Pangalo 6 6 1 T T T T T
2 Darajuddin 5 5 1 T T T T T
3 Mustafa Laraup 2 2 1 T T T T T
4 Sara Rumampuk 1 1 1 T T T T T
5 Usman 7 7 1 T T T T T
6 Sudman Duano 2 2 1 T T T T T
7 Isak Rombe Tikupadang 5 5 1 T T T T T
8 Hariyadi 4 4 1 T T T T T
9 Yulham 3 3 1 T T T T T
10 Ruslin Lasanudin 8 8 1 T T T T T
11 Mario Hanggi 5 5 1 T T T T T
12 Saiful Pakaya 8 8 1 T T T T T
13 Satria Bawintil 5 5 1 T T T T T
14 Kamjan Van Gobel 9 9 1 T T T T T
15 Inong Nurhamidin 6 6 1 T T T T T
16 Ino Monoarfa 6 6 1 T T T T T
17 Ahmad Mokodongan 4 4 1 T T T T T
18 Saipul Onu 4 4 1 T T T T T
19 Saprin Onu 3 3 1 T T T T T
20 Rasid Umar 4 4 1 T T T T T
21 Rusli Hamili 11 11 1 T T T T T
22 Husin Rasid 3 3 1 T T T T T
23 Opan Umar 4 4 1 T T T T T
24 Mantik Hasan 4 4 1 T T T T T
25 Yusri Suleman 4 4 1 T T T T T
26 Ashar Djampalai 4 4 1 T T T T T
27 Karim Moha 4 4 1 T T T T T
28 Ikram Umar 7 7 1 T T T T T
29 Bobi Umar 4 4 1 T T T T T
30 Eman Daud Umar 5 5 1 T T T T T
31 Emus Umar 4 4 1 T T T T T
32 Max Umar 4 4 1 T T T T T
33 Samsun Bauleje 5 5 1 T T T T T
34 Farit Umar 5 5 1 T T T T T
35 Parni Umar 3 3 1 T T T T T
36 Udin Latif 8 8 1 T T T T T
37 Aswin Walangadi 5 5 1 T T T T T
38 Hamid Umar 1 1 1 T T T T T
39 Arafik Umar 4 4 1 T T T T T
40 Sunaryo Umar 2 2 1 T T T T T
41 Maryam Akbar 2 2 1 T T T T T
42 Pit Umar 5 5 1 T T T T T
43 Marjan Rasyid 3 3 1 T T T T T
44 Samsudin Malatia 2 2 1 T T T T T
45 Roni Monoarfa 5 5 1 T T T T T
46 Sukri Laraup 6 6 1 T T T T T
47 Aswin Ahmad 2 2 1 T T T T T
48 Roy Abas 4 4 1 T T T T T
49 I Nyoman Santiasa 3 3 1 T T T T T
50 Ramnun Daud 4 4 1 T T T T T
51 Yusuf Bonarate 1 T T T T T
52 H. Abubakar Al Hasni 3 3 1 T T T T T
53 Safirudin S. Ulama 4 4 1 T T T T T
54 Ismail Dihuma 3 3 1 T T T T T
55 Roy Dihuma 4 4 1 T T T T T
56 Bonar G.S. Silitonga 9 9 1 T T T T T
57 Tahir Jafar 5 5 1 T T T T T
58 Basruddin. KL 2 2 1 T T T T T
59 Refli Tasik 3 3 1 T T T T T
60 Suryati Monoarfa 3 3 1 T T T T T
61 Iskandar Monoarfa 6 6 1 T T T T T
62 Tamrin Rupu 5 5 1 T T T T T
63 Zubair Paci 5 5 1 T T T T T
64 Erwin Paci 6 6 1 T T T T T
65 Adrian Rasid 4 4 1 T T T T T
66 Aliu Wong 2 2 1 T T T T T
67 Aisa Paci 4 4 1 T T T T T
68 Yakob Husa 2 2 1 T T T T T
69 Kasim Lakajo 1 1 1 T T T T T
70 Ida Lakajo 1 1 1 T T T T T
71 Nasir Lakajo 3 3 1 T T T T T
72 Amrun Lakajo 1 1 1 T T T T T
73 Muis Ishak 6 6 1 T T T T T
74 Erwin Ahmad 6 6 1 T T T T T
75 Bagas Nento 3 3 1 T T T T T
76 Rully Kaligis 5 5 1 T T T T T
77 Christandi Kansil 4 4 1 T T T T T
78 Alex Bonerate 1 1 1 T T T T T
79 PENCE TUMAMPAS 5 5 1 T T T T T
80 DINO PAMASE 1 T T T T T
81 FAISAL NANGA 3 3 1 T T T T T
82 HUSIN HUNOWU 5 5 1 T T T T T
83 UMAR RIGO 2 2 1 T T T T T
84 MUSNA KARIM 1 1 1 T T T T T
85 ABU KOBI 4 4 1 T T T T T
86 AHMAD KALUKU 4 4 1 T T T T T
87 WIWIN ISMAIL 3 3 1 T T T T T
88 TAUFIK KANTIAGO 4 4 1 T T T T T
89 KARIM TAIDUN 4 4 1 T T T T T
90 RUSMIN MONOARFA 1 1 1 T T T T T
91 RINTO IGIRISA 3 3 1 T T T T T
92 DIN NIYODE 3 3 1 T T T T T
93 RIT WULUR 2 2 1 T T T T T
94 SAIN ADAM 6 6 1 T T T T T
95 YAMIN DAUD 2 2 1 T T T T T
96 HANGA TAHIR 5 5 1 T T T T T
97 ALMIN HEMUTO 5 5 1 T T T T T
98 IMRAN KAMARU 5 5 1 T T T T T
99 UDIN IBRAHIM 4 4 1 T T T T T
100 AJUTOR SALIMUN 7 7 1 T T T T T
101 HERMAN HASAN 5 5 1 T T T T T
102 SAMSUDIN LABASI 3 3 1 T T T T T
103 ASRIN SUMA 3 3 1 T T T T T
104 HADIJA LATIF 1 1 1 T T T T T
105 MOHAMAD SUAIBA 2 2 1 T T T T T
106 RUSTAM MOHA 5 5 1 T T T T T
107 KAMARUDIN MUSTAPA 3 3 1 T T T T T
108 SULASTRI MANTULU 3 3 1 T T T T T
109 YUNI YUSUF 3 3 1 T T T T T
110 RAHMAN MOINTI 4 4 1 T T T T T
111 MARWAN DUDA 4 4 1 T T T T T
112 ALIM KADIR 5 5 1 T T T T T
113 MASWIN MOHAMAD 3 3 1 T T T T T
114 JONI ISMAIL 6 6 1 T T T T T
115 AMIN IBRAHIM 3 3 1 T T T T T
116 Yerni As'ali 4 4 1 T T T T T
117 Hardiyanto 2 2 1 T T T T T
118 Israk H. Rumampuk 5 5 1 T T T T T
119 Tuti S. Djau 6 6 1 T T T T T
120 Idris Biki 9 9 1 T T T T T
121 Agus Kai 6 6 1 T T T T T
122 Yos Pakaya 4 4 1 T T T T T
123 Rahman Pamase 3 3 1 T T T T T
124 Usman Adam 8 8 1 T T T T T
125 Aten Adam 4 4 1 T T T T T
126 Husain Hunowu 7 7 1 T T T T T
127 Sarni pakaya 2 2 1 T T T T T
128 Abdul Rahman Taha 4 4 1 T T T T T
129 Ace Malae 5 5 1 T T T T T
130 Udin Pakaya 6 6 1 T T T T T
131 Ismail Yasin 5 5 1 T T T T T
132 Ahmadi Toliango 2 2 1 T T T T T
133 Nako Pomili 6 6 1 T T T T T
134 Asnawi Pakaya 3 3 1 T T T T T
135 Husin Gani 2 2 1 T T T T T
136 Hisam Tukeno 4 4 1 T T T T T
137 Pardi Larama 5 5 1 T T T T T
138 Ismail Pakaya 7 7 1 T T T T T
139 Sarip Rumampuk 2 2 1 T T T T T
140 Saprin Rumampuk 3 3 1 T T T T T
141 Idun Rasjid 2 2 1 T T T T T
142 Fiter Rumampuk 3 3 1 T T T T T
143 Aswin Botutihe 3 3 1 T T T T T
144 Tomi Rimbing 7 7 1 T T T T T
145 Ardin Amin 4 4 1 T T T T T
146 Sunu Muhsin 4 4 1 T T T T T
147 Abdul Hamid Moha 4 4 1 T T T T T
148 Robin Lasali 4 4 1 T T T T T
149 Hardi Damopolii 4 4 1 T T T T T
150 Tince Lahiya 2 2 1 T T T T T
151 Kees B. Warouw 3 3 1 T T T T T
152 Rum Moha 3 3 1 T T T T T
153 Idrus Moha 1 1 1 T T T T T
154 Umi Moha 1 1 1 T T T T T
155 Yohan Rumampuk 3 3 1 T T T T T
156 Arman Idrus 4 4 1 T T T T T
157 Alham Tuloli 4 4 1 T T T T T
158 Masdia Dehimeli 1 1 1 T T T T T
159 Danial A. Godang 4 4 1 T T T T T
160 Karsum Yasin 2 2 1 T T T T T
161 Samsudin Moha 3 3 1 T T T T T
162 Djon Pakaya 4 4 1 T T T T T
163 Yusuf Dini Dahumu 3 3 1 T T T T T
164 Rahman Dukalang 4 4 1 T T T T T
165 Amirudin 6 6 1 T T T T T
166 Monika Siampa 3 3 1 T T T T T
167 Satrin Gani 6 6 1 T T T T T
168 Ismail Daaliuwa 5 5 1 T T T T T
169 Min Lawani 4 4 1 T T T T T
170 Ahmad Baramuli 7 7 1 T T T T T
171 Bahrin S. Nuu 7 7 1 T T T T T
172 Rahman Ali 5 5 1 T T T T T
173 Risad Taha 5 5 1 T T T T T
174 Muna Abusaman 1 1 1 T T T T T
175 Adnan Tomina 4 4 1 T T T T T
176 Mahmud Tangahu 3 3 1 T T T T T
177 Mahjuni Dehimeli 1 1 1 T T T T T
178 Sunarto 7 7 1 T T T T T
179 Marsam 2 2 1 T T T T T
180 Sumiati Pagoca 4 4 1 T T T T T
181 Arsyad Pou 5 5 1 T T T T T
182 Supriyanto 5 5 1 T T T T T
183 Sadar Mantulangi 2 2 1 T T T T T
184 Marten Toliango 4 4 1 T T T T T
185 Syamsudin Dehimeli 4 4 1 T T T T T
186 Sumardin Dehimeli 4 4 1 T T T T T
187 Yo Rambi 7 7 1 T T T T T
188 Sahabudin Dg.. Sibali 11 11 1 T T T T T
189 Yakob Rahman 7 7 1 T T T T T
190 Salco Mardani 8 8 1 T T T T T
191 Nurdin Sino 7 7 1 T T T T T
192 Salma Isima 6 6 1 T T T T T
193 Ahmad Umar 6 6 1 T T T T T
194 Saipul Ahyari 2 2 1 T T T T T
195 Wahyu Gita A. Piu, S.Pd 3 3 1 T T T T T
196 Amrun Lakajo 1 1 1 T T T T T
197 Meyda Ma'ruf 4 4 1 T T T T T
198 Satria Pou 6 6 1 T T T T T
199 Tauhid TL. Maya 1 1 1 T T T T T
200 Saadia Rumampuk 3 3 1 T T T T T
201 Saipul Botutihe 2 2 1 T T T T T
202 Trisno Kuti 3 3 1 T T T T T
203 Perdi Kuti 3 3 1 T T T T T
204 Roni Lahiya 4 4 1 T T T T T
205 Murni Lahiya 7 7 1 T T T T T
206 Ahmad Lahiya 5 5 1 T T T T T
207 Yunus Kaharu 4 4 1 T T T T T
208 Ramli Abas 5 5 1 T T T T T
209 Udin Hariji 4 4 1 T T T T T
210 Jailani Hariji 4 4 1 T T T T T
211 Pinahari 2 2 1 T T T T T
212 Wahid Kaharu 2 2 1 T T T T T
213 Isno Tumampas 4 4 1 T T T T T
214 Alfikra Idrus 4 4 1 T T T T T
215 Awin Mamase 3 3 1 T T T T T
216 Ridwan Lasali 1 1 1 T T T T T
217 Zulhaipan As'ali 5 5 1 T T T T T
218 Hadiya Lahiya 2 2 1 T T T T T
219 Jubair Yusup 6 6 1 T T T T T
220 Rostin Monoarfa 1 1 1 T T T T T
221 Sunu Hasan 2 2 1 T T T T T
222 Samsul Hariji 3 3 1 T T T T T
223 Amin Hariji 5 5 1 T T T T T
224 Arman Husain 7 7 1 T T T T T
225 Lili Lahiya 2 2 1 T T T T T
226 Hadija Lahiya 3 3 1 T T T T T
227 Damin lahiya 6 6 1 T T T T T
228 Aslin Lamata 3 3 1 T T T T T
229 Mawarni Idrus 1 1 1 T T T T T
230 Risto Felix Fan Gobel 8 8 1 T T T T T
231 Masbia Larauf 1 1 1 T T T T T
232 Yasin Adjirun 5 5 1 T T T T T
233 Akir Ajirun 4 4 1 T T T T T
234 Hairat A. M. Nur 3 3 1 T T T T T
235 Mohamad M. Nur 2 2 1 T T T T T
236 Baharuddin 3 3 1 T T T T T
237 Pendi Yasin 4 4 1 T T T T T
238 Yamin Yasin 6 6 1 T T T T T
239 Hamdan Tatambihe 4 4 1 T T T T T
240 Tamli Tatambihe 1 1 1 T T T T T
241 Inong Adjirun 2 2 1 T T T T T
242 Nurfauzia Abdullah 3 3 1 T T T T T
243 Iswan S.Monoarfa 2 2 1 T T T T T
244 Najamudin Nanga 2 2 1 T T T T T
245 Syamsul Daday 5 5 1 T T T T T
246 Imin Rasyid 5 5 1 T T T T T
247 Moh. Fahri Rasyid 8 8 1 T T T T T
248 Eno P. Kohe 1 1 1 T T T T T
249 Ayub Amri 2 2 1 T T T T T
250 Maryam Kaharu 6 6 1 T T T T T
251 Hermin Mudi 3 3 1 T T T T T
252 Patniwaty I.K. Rahman 2 2 1 T T T T T
253 Min Niode 3 3 1 T T T T T
254 Akram Djafar 4 4 1 T T T T T
255 Eman Rumampuk 4 4 1 T T T T T
256 Mixel Makagangsa 3 3 1 T T T T T
257 Ismail Biki 7 7 1 T T T T T
258 Yasmin Katili 2 2 1 T T T T T
259 Asrin 9 9 1 T T T T T
260 Samsia Hatama 1 1 1 T T T T T
261 Jasnia Kanduyu 4 4 1 T T T T T
262 Saprin Nuu 2 2 1 T T T T T
263 Abdul Botutihe 4 4 1 T T T T T
264 Ariyanto Lasali 3 3 1 T T T T T
265 Yulianti Lasali 6 6 1 T T T T T
266 Najir Niode 7 7 1 T T T T T
267 Suhardi Lamato 9 9 1 T T T T T
268 Abdul Hair Toliango 7 7 1 T T T T T
269 Eling Adam 5 5 1 T T T T T
270 Kadir Hariji 1 1 1 T T T T T
271 Basrin Adjirun 3 3 1 T T T T T
272 Hamsa Lasali 4 4 1 T T T T T
273 Umar Mohamad Nur 5 5 1 T T T T T
274 Fikram Anditau Mosii 1 1 1 T T T T T
275 Rano Nento 1 1 1 T T T T T
276 Arzat A. Dayu 1 1 1 T T T T T
277 Hamdan Kaharu 3 3 1 T T T T T
278 Umar Lukum 4 4 1 T T T T T
279 Nanang Abas 3 3 1 T T T T T
280 Irpan Giasi 8 8 1 T T T T T
TOTAL 1112 1112 280
TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KADER KEPALA DESA
N PILAR 1
n hanya satu)
Dibuang langsung ke drainase/kolam/
a ; Ya = Y ; Tidak = T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun
11
Kloset Leher Angsa
AMAN
LAYAK
SHARING
BELUM LAYAK
OD TERTUTUP
OD TERBUKA
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1
12
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada
saat Waktu-waktu kritis CTPS
2
13
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun
a
14
Sebelum makan;
b
Sebelum mengolah dan menghidangkan

15
makanan;
3
Sebelum menyusui anak, Sebelum

16
memberi makan bayi/Blita

d
17
Setelah BAB /Kecil;

sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
T Y 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
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T Y 0 0 0 0 0 0
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T Y 0 0 0 0 0 0
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T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
Y T 0 0 0 0 0 1
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T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
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T T 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
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T T 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
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T T 0 0 0 0 0 0
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T Y 0 0 0 0 0 0
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Y T 0 0 0 0 0 1
Y T 0 0 0 0 0 1
Y T 0 0 0 0 0 1
Y T 0 0 0 0 0 1
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Y T 0 0 0 0 0 1
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T T 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 27
CTPS
TIDAK CTPS
a
Yang melalui proses pengolahan (misal :
18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
1
19
Jika air baku keruh dilakukan
pengolahan, seperti : pengendapan atau
Mengkonsumsi air minum
penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
2
20
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh
tangan atau mulut)
Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a
21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3
Peralatan masak (panci, penggorengan,

b
22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan
termasuk seluruh
di tempat yang bersih

Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4
23
baik dan benar.

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0 0
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0 0
PAMMRT
TIDAK PAMMRT
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
24
rumah
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2
25
dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3
26
ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
27
Telah melakukan pemilahan sampah
PSRT
TIDAK PSRT
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0 0 0 0
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0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
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0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
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0 0 0 0
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0 0 0 0
0 0 0 0
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0 0 0 0
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0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat
28
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum)
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non
29
kakus) yang kedap dan tertutup.
Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem 3
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

PLCRT
TIDAK PLCRT
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No Urut
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Jumlah KK
Sudah SBS
No KK
Sudah Dipicu
Jumlah Dusun
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel
Tanggal Pemicuan
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Nama KK
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Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
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:
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TOTAL 0 0 0
KADER KEPALA DESA

n hanya satu)
TAN PILAR 1
10
tanah lapang/kebun
11
Kloset Leher Angsa
AMAN
LAYAK
SHARING
BELUM LAYAK
OD TERTUTUP
OD TERBUKA

1
12
2
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a
14
Sebelum makan;
b

15
makanan;
3

16

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Setelah BAB /Kecil;

0 0 0 0 0 0
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CTPS
TIDAK CTPS
a
18
1
19
penyaringan
2
20
tangan atau mulut)

a
21
tikus, kecoa, dll
3

b
22
termasuk seluruh


4
23
baik dan benar.

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TIDAK PAMMRT
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rumah

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dibersihkan

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TIDAK PSRT
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umum atau WC umum)
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Ya = Y ; Tidak = T
30

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1
No Urut
2
Jumlah KK
Sudah SBS
No KK
Sudah Dipicu
Jumlah Dusun
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel
Tanggal Pemicuan
3
Nama KK
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
5
1
6
2

a
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b

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1 IMRAN KAI 1
2 TUU MOLOLONTO 1
3 NAWIN IBRAHIM 1
4 RAUF ISMAIL 1
5 ROIS R. LAJAHI 1
6 RAMDAN ADAM 1
7 OBIN AKUBA 1
8 MASTIN UMAR 1
9 HABU TAHIR 1
10 RIDWAN PAKAYA 1
11 SARTON POLIMENGO 1
12 DAHLAN SAMALIA 1
13 IWAN PAHA 1
14 JAURA SUPU 1
15 IMAN PAKAYA 1
16 SAIPUL BUTUNGALE 1
17 HENDRIK TAHIR 1
18 ARIFIN SAMALIA 1
19 TENI BUTUNGALE 1
20 RENSI SUPU 1
21 LALAN AHMAD 1
22 RIJON PAKAYA 1
23 SOFYAN MAHMUD 1
24 LULU GOBEL 1
25 HAMID TAIDUN 1
26 NUKO JAMILU 1
27 YUSUP LAHIYA 1
28 WANI MOHAMAD 1
29 IMRAN ADAM 1
30 WAWAN MATOKA 1
31 FADLI IGIRISA 1
32 UGEN POU 1
33 WANI IGIRISA 1
34 MEMI TAHA 1
35 ABENG D. ABDJUL 1
36 RAMAN HARUN 1
37 MEDI IGIRISA 1
38 SALE MUSA 1
39 AJIS ISMAIL 1
40 IWAN PAKAYA 1
41 ASRI NUSI 1
42 FIRMAN GAGA 1
43 TAHIR R. NUSI 1
44 MASTIN GAGA 1
45 IWAN HASAN 1
46 IDRUS MAHMUD 1
47 IWAN MUSTAFA 1
48 KUNENG POU 1
49 SONI IGIRISA 1
50 SARWAN YUNUS 1
51 SOWAN KAHARU 1
52 NUNE BAU 1
53 HENDRIK TAIDUN 1
54 TULI BAU 1
55 AJIS BAU 1
56 BOBI GOBEL 1
57 SAMIN RAHAMA 1
58 ONI BADU 1
59 ROLIN POLIMENGO 1
60 ANIS POLIMENGO 1
61 OPAN SUPU 1
62 HAMJATI SUPU 1
63 IRU RAHAMA 1
64 HAMID BITIYA 1
65 RUDI SAMALIA 1
66 TALIF ISMAIL 1
67 ZENAB PIKOLI 1
68 ALEX BITIA 1
69 AIDIN ADAM 1
70 AGUS DG PAWATA 1
71 YUN PAWATA 1
72 TUNE AKUBA 1
73 WINDRA HADALI 1
74 YOWAN IBRAHIM 1
75 HUSIN MANTULANGI 1
76 ARMAN A. HADALI 1
77 SARIDI BADU 1
78 IDRUS IBRAHIM 1
79 ASRIN LIMONU 1
80 ERMAN DAUD 1
81 TOWAN MATOKA 1
82 USMAN SAMALIA 1
83 PANE BAU 1
84 NANI HARUN 1
85 ISKANDAR HATAMA 1
86 NURDIN AWALI 1
87 SARIPA PAUDI 1
88 RABIA PAUDI 1
89 ROMI LASANUDIN 1
90 SAMSUDIN RAUF 1
91 FAN KASIM 1
92 HIJRA DATU 1
93 KARIM ABDULAH 1
94 HERLINA HAMBALI 1
95 KARUNIA AULA 1
96 SARIPA MARJUN 1
97 JEIN ANTAU 1
98 YULIN TAMBUUN 1
99 RONI HIDAYA 1
100 HASAN HABIBI 1
101 ZULKIFLI HABIBI 1
102 MOH. RIDWAN 1
103 SAM DUNGGIO 1
104 MAN DUNGGIO 1
105 DJAFAR MAHAU 1
106 USMAN TUNE 1
107 YAMIN MONOARFA 1
108 RIFENDI MAKALALAG 1
109 RUSDIN DUNGGIO 1
110 KASMAN 1
111 RAM ABAS 1
112 PARIONO 1
113 MUJIONO 1
114 RUSLIN DUNGGIO 1
115 TENI MANTULANGI 1
116 LIS DUNGGIO 1
117 BASIR WULUR 1
118 GUMU MAKUTA 1
119 ANWAR AS-ALI 1
120 RISAN DUNGGIO 1
121 SALEH BIKI 1
122 ARIPIN RAUF 1
123 ASWIN AHMAD 1
124 TEGUH SAMSU 1
125 NOVAN TAMBUUN 1
126 AMIRUDIN LASAPA 1
127 HERI DIHUMA 1
128 TALIB RASID 1
129 MANSUR HASAN 1
130 AFANDI ABDULSAMAD AKASE 1
131 HENDRA RAUF 1
132 DIN NIODE 1
133 HENDRIK RAJAK 1
134 FENDI GODANG 1
135 HAMZAH HAIPI 1
136 ZAKIR HUSAIN 1
137 ABDULAH HAIPI 1
138 JAPAR SUMOLA 1
139 NIKSON PUAJI 1
140 HANI AHMAD 1
141 ABU SAMSUDIN 1
142 NUNI DIHUMA 1
143 RAHMAN DUNGGIO 1
144 MAHMUD PAKAYA 1
145 LIKO RUMAMPUK 1
146 SUBAEDA TEKORA 1
147 CUN GOE 1
148 SAHARULLAH 1
149 ISA DIHUMA 1
150 AL AMIN POLOHI 1
151 ISKANDAR MUSA 1
152 REMI POU 1
153 SAHRIN DUNGGIO 1
154 EMAN DUNGGIO 1
155 ADRIAN TULUKI 1
156 RAHMAN LAKAJO 1
157 RAHMAT AS-ALI 1
158 RUSTAM LASALI 1
159 HARUN MOHUNGO 1
160 RUSMAN MASULILI 1
161 ALHADAR AKASE 1
162 FERDI AULA 1
163 AYU ANDIRA RIDWAN 1
164 SARIFUDIN HASYIM 1
165 RUSTAM RASID 1
166 RASYID MAATIALA 1
167 SULTIN GANI 1
168 NURAIN SAKIRAN 1
169 MAMBRUR ONU 1
170 SUMAN SAMSUDIN 1
171 SARLIN PAKAYA 1
172 YAMIN BAGOE 1
173 RAHMAN HAIPI 1
174 STEVI TOOY 1
175 RUSLIN LANIO 1
176 DEFRIS IGIRISA 1
177 MUHTAR ARSAD 1
178 RIDWAN RUMAMPUK 1
179 WISNO MONOARFA 1
180 SANDI RUMAMPUK 1
181 ROHMAT 1
182 AGUS SULISTIYO 1
183 BAYU EDI SUGITO 1
184 EDI YULIYANTO 1
185 RAHMAN DUA 1
186 IMRAN JAATI 1
187 RUSTAM ADAM 1
188 HAIRI HARUN 1
189 RUDI HARUN 1
190 RAPIKA AHMAD 1
191 AJIS PAKAYA 1
192 RASYID HARUN 1
193 RAHMAN HARUN 1
194 ROMI HARUN 1
195 HARIYONO HARUN 1
196 RAHIMA SAMALIA 1
197 BERNI ISMAIL 1
198 DARMIN MOO 1
199 IDAM LIMOMOTO 1
200 WARDIN ISMAIL 1
201 ISMAIL MALIK 1
202 ANTON HARUN 1
203 SYAMSUARDI 1
204 UMAR ANWAR 1
205 HARYONO SUPU 1
206 YUSUP PILOMALI 1
207 ANDI YUSUF 1
208 ADI MARAWA 1
209 SUWITO LAIYA 1
210 SINDIYATI DAUD 1
211 IDRAK NENTO 1
212 KADIR DAKUE 1
213 SARPIN HUSAIN 1
214 SATARA HASAN 1
215 KISMAN ISHAK 1
216 NINI GOBEL 1
217 HABI ISMAIL 1
218 SARLIN DJAATI 1
219 RATNA MOO 1
220 OPO NENTO 1
221 MARYAM NENTO 1
222 AJIS MISRAN 1
223 DARWIS YASIN 1
224 YUSUP USMAN 1
225 DARNIA NENTO 1
226 ROMI LIMOMOTO 1
227 MARJUN POGIA 1
228 AMI MUHSANA 1
229 TAHIR RAHMAN 1
230 WARNI DJAATI 1
231 HAPSA NENTO 1
232 ARYUN PILOMALI 1
233 RAMIN AHMAD 1
234 MAHMUD BATITI 1
235 ANTU TAHA 1
236 EMAN LASIMPALA 1
237 KATILI LASIMPALA 1
238 SUNU SAMALIA 1
239 OWAN SAMALIA 1
240 HASANA LATIP 1
241 JEFRI NENTO 1
242 ITON AHMAD 1
243 JUM JAPAR 1
244 ISKANDAR GOBEL 1
245 SALMA MUSA 1
246 SARIPUDIN MUSTAPA 1
247 HUSAIN PANEO 1
248 ARMAN POLIMENGO 1
249 RUSTAM LATIF 1
250 EMAN LATIF 1
251 KIFLI ADAM 1
252 SAMAN AHMAD 1
253 KARIM POLIMENGO 1
254 IRHAM POLIMENGO 1
255 BORMAN SAGENA 1
256 ARJUN HARUN 1
257 TUNE GOBEL 1
258 RUSLAN POLIMENGO 1
259 BACO GOBEL 1
260 ENO HABU 1
261 ANDI NURDIN 1
262 UMAR PADE 1
263 DARMIN BARUADI 1
264 RISON BARUADI 1
265 RAUF BARUADI 1
266 TUU DULANIMO 1
267 RAHMAN NENTO 1
268 SOFYAN PAKAYA 1
269 RISAD GAGA 1
270 YOHAN ANWAR 1
271 MANI DULANIMO 1
272 IPON NENTO 1
273 WITNO NENTO 1
274 FATMA PARADA 1
275 AJIS RAJAK 1
276 AWALUDIN RAJAK 1
277 HASAN POLIMENGO 1
278 ERWIN ISMAIL 1
279 DARMAN MUSTAPA 1
280 RIJAN PAKAYA 1
281 MOHAMAD ISMAIL 1
282 APOLO AHMAD 1
283 TUNE IBRAHIM 1
284 YUSUP PAKAYA 1
285 ZULFIKAR R. HASAN 1
286 RAHI SAMALIA 1
287 ATUNE ISMAIL 1
288 YUSUP ANWAR 1
289 ANDRIS ANWAR 1
290 KARIM S. HARUN 1
291 IMRAN JAATI 1
292 NINO BARUADI 1
293 SULEMAN PAKAYA 1
294 ULAN ANWAR 1
295 RUSLI BUSURA SINO 1
296 USMAN MUSTAPA 1
297 HERSON NAPU 1
298 JEFRI N. SULEMAN 1
299 MARWAN HARUN 1
300 NURDIN SULEMAN 1
301 HASNA R. PULOYONO 1
TOTAL 0 0 301
KADER KEPALA DESA

n hanya satu)
TAN PILAR 1
10
tanah lapang/kebun
11
Kloset Leher Angsa
AMAN
LAYAK
SHARING
BELUM LAYAK
OD TERTUTUP
OD TERBUKA

1
12
2
13
a
14
Sebelum makan;
b

15
makanan;
3

16

17
Setelah BAB /Kecil;

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
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TIDAK CTPS
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penyaringan
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tangan atau mulut)

a
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tikus, kecoa, dll
3

b
22
termasuk seluruh


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baik dan benar.

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umum atau WC umum)
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Ya = Y ; Tidak = T
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No Urut
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Jumlah KK
Sudah SBS
No KK
Sudah Dipicu
Jumlah Dusun
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel
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Nama KK
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Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
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2

a
7

b

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1 ASTAMAN NIODE 7 7 1 T T T T T
2 MAHADIN ASUMBO 2 2 1 T T T T T
3 BUDIN TAWAPA 3 3 1 T T T T T
4 AGUS LANGARU 5 5 1 T T T T T
5 ALFRET BUDIMAN 3 3 1 T T T T T
6 AJIS 4 4 1 T T T T T
7 DOMINGGUS ASUMBAK 4 4 1 T T T T T
8 ECI KATILIK 6 6 1 T T T T T
9 YOHANIS LASIMPALA 3 3 1 T T T T T
10 IBRAHIM LASIMPALA 4 4 1 T T T T T
11 FENCE DUANO 2 2 1 T T T T T
12 YUNUS DAUD 3 3 1 T T T T T
13 SAID HASAN 6 6 1 T T T T T
14 RASI NUSI 3 3 1 T T T T T
15 JEFRI PRANATA 8 8 1 T T T T T
16 ABD FANAN KARUNSALA 5 5 1 T T T T T
17 ROMI MAIKEL MANDAGI 4 4 1 T T T T T
18 IRWAN IGIRISA 4 4 1 T T T T T
19 HUSAIN KARIM 8 8 1 T T T T T
20 RUSTAM ABD HUSAIN 3 3 1 T T T T T
21 KASIM HARUN 4 4 1 T T T T T
22 LOMAS MAKATEMUNG 3 3 1 T T T T T
23 RUSLI ABD HUSAIN 4 4 1 T T T T T
24 MAX BAYODO 10 10 1 T T T T T
25 RUDY HORISMAN 5 5 1 T T T T T
26 ABD RAHMAN LAMBAKARA 3 3 1 T T T T T
27 BUANG BIKI 4 4 1 T T T T T
28 SUDIRMAN ABAS 3 3 1 T T T T T
29 BASIR HASAN 3 3 1 T T T T T
30 AGUSALIM PANYILI 3 3 1 T T T T T
31 ABD SAMAT OLANGO 4 4 1 T T T T T
32 AMIRUDIN ISMUHU 4 4 1 T T T T T
33 HARUN GINO 4 4 1 T T T T T
34 YUSUF BANTU 4 4 1 T T T T T
35 IMBRAN HASAN 3 3 1 T T T T T
36 KADIR HUSA 7 7 1 T T T T T
37 KAMAL PANYILI 7 7 1 T T T T T
38 SUDIRMAN DJAFAR 6 6 1 T T T T T
39 MARIA HEMUTO 2 2 1 T T T T T
40 ARESTA KASIUHE 1 1 1 T T T T T
41 RAHMAN HUSA 4 4 1 T T T T T
42 SAHABUDIN DAUD 4 4 1 T T T T T
43 PARIS LAHAMUTU 4 4 1 T T T T T
44 ATI KARIM 2 2 1 T T T T T
45 HJ RIDWAN 3 3 1 T T T T T
46 FADEL RIDWAN 3 3 1 T T T T T
47 RAHIM KADIR 4 4 1 T T T T T
48 ZEFANA RARES 5 5 1 T T T T T
49 HADIJAH SALEH 1 1 1 T T T T T
50 HARUN ABD HUSAIN 2 2 1 T T T T T
51 AGUS AKUBA 4 4 1 T T T T T
52 BURHANUDIN POLOSO 6 6 1 T T T T T
53 UMAR DALUPI 4 4 1 T T T T T
54 ALI DALUPI 4 4 1 T T T T T
55 MASRIN POLOSO 5 5 1 T T T T T
56 RAMIN AKUDE 4 4 1 T T T T T
57 HERSON BATITI 5 5 1 T T T T T
58 ARIPIN IBRAHIM 6 6 1 T T T T T
59 JIDIN IDRUS 4 4 1 T T T T T
60 NURDIN TAHIR 3 3 1 T T T T T
61 RASIN MARAWA 3 3 1 T T T T T
62 SIUN POLOSO 4 4 1 T T T T T
63 ISON ABUNA 4 4 1 T T T T T
64 HERSON TAIB 3 3 1 T T T T T
65 LIN ABUNA 4 4 1 T T T T T
66 HASAN AKUDE 4 4 1 T T T T T
67 RUSTAM PAUDI 4 4 1 T T T T T
68 ITEN AKUDE 3 3 1 T T T T T
69 SINO GINO 2 2 1 T T T T T
70 UMU KASIM 5 5 1 T T T T T
71 SUN AHMAD 2 2 1 T T T T T
72 YERMIN AHMAD 4 4 1 T T T T T
73 IWAN WALANGADI 5 5 1 T T T T T
74 ZULKARNAIN TAHIR 3 3 1 T T T T T
75 SAMSUDIN AHYANI 4 4 1 T T T T T
76 YAMIN DAUD 4 4 1 T T T T T
77 RUSTAM SAID 7 7 1 T T T T T
78 DANI ANO 2 2 1 T T T T T
79 HAIRUN DAUD 5 5 1 T T T T T
80 SAMSUDIN DAUD 3 3 1 T T T T T
81 NASRIN NAPU 5 5 1 T T T T T
82 OLIN MALANUA 5 5 1 T T T T T
83 YUSUF HUSAIN 2 2 1 T T T T T
84 ISRAN HUSAIN 4 4 1 T T T T T
85 YUSLAN DAUD 3 3 1 T T T T T
86 SAID DAUD 3 3 1 T T T T T
87 NURDIN DAUD 2 2 1 T T T T T
88 HUSIN KASIM 5 5 1
89 HUSAIN KASIM 4 4 1 T T T T T
90 ENGKI DAUD 3 3 1 T T T T T
91 KASMIJAN HUSAIN 4 4 1
92 NIKSON YUNUS 3 3 1
93 BODI ISMAIL 2 2 1
94 ARIS KADIR 6 6 1 T T T T T
95 WILIS KADIR 3 3 1 T T T T T
96 STEFEN PAKAYA 3 3 1
97 YUSUF GINO 6 6 1 T T T T T
98 ANIS YUNUS 4 4 1 T T T T T
99 RUSDIN DUKALANG 5 5 1 T T T T T
100 IDRIS DAKUTA 7 7 1 T T T T T
101 MOHAMAD HUSAIN 3 3 1 T T T T T
102 RUSTAM RAUF 4 4 1 T T T T T
103 YUSUF HASAN 5 5 1 T T T T T
104 TAMBRIN HUSAIN 4 4 1 T T T T T
105 ANTON HUSAIN 1 1 1 T T T T T
106 ALI MOITO 7 7 1 T T T T T
107 YUNUS HASAN 5 5 1 T T T T T
108 WAWAN NIODE 4 4 1 T T T T T
109 IMBRAN KARIM 2 2 1 T T T T T
110 UDIN SURYANSA 3 3 1 T T T T T
111 SIS YUNUS 6 6 1 T T T T T
112 ARLIN ASUMBO 4 4 1 T T T T T
113 MASDIA DAUD 4 4 1 T T T T T
114 ISHAK IISMAIL 4 4 1 T T T T T
115 RONI ABD HUSAIN 5 5 1 T T T T T
116 RAHMAN DALUPI 3 3 1 T T T T T
117 ERWIN DAUD 6 6 1 T T T T T
118 KADIR HASAN 5 5 1 T T T T T
119 DARWIS 3 3 1 T T T T T
120 SUKARDI 4 4 1 T T T T T
121 MANGGON 4 4 1 T T T T T
122 JUMARDI 3 3 1 T T T T T
123 NEGE 4 4 1 T T T T T
124 GUSTANG 8 8 1 T T T T T
125 SULEMAN 4 4 1 T T T T T
126 AMIR 2 2 1 T T T T T
127 BASRI 6 6 1 T T T T T
128 MADA JAFAR 6 6 1 T T T T T
129 LIMPO 5 5 1 T T T T T
130 ISMAIL 3 3 1 T T T T T
131 DAHLAN SADOUNA 2 2 1 T T T T T
132 RISMAN CARAMA 4 4 1 T T T T T
133 ARMAN CARAMA 4 4 1 T T T T T
134 AHMAD SUKRI PAKAYA 4 4 1 T T T T T
135 KAMAL TUMENGGUNG 5 5 1 T T T T T
136 SAMSUDIN CARAMA 5 5 1 T T T T T
137 SAPPE 4 4 1 T T T T T
138 ISMAN DAUD 4 4 1 T T T T T
139 BASIR DAUD 5 5 1 T T T T T
140 ABD RAJAK PAKAYA 3 3 1 T T T T T
141 ERWIN MARE 5 5 1 T T T T T
142 SOFYA ALULA 4 4 1 T T T T T
143 ROKY BUDIMAN 3 3 1 T T T T T
144 REYN LONDOK 4 4 1 T T T T T
145 RONAL MASULILI 4 4 1 T T T T T
146 RAMLIN DAUD 6 6 1 T T T T T
147 WAMPRET RAMBI 5 5 1 T T T T T
148 MARTEN KADIR 5 5 1 T T T T T
149 RAMLAN DAUD 3 3 1 T T T T T
150 UMAR HASAN 3 3 1 T T T T T
151 FATMA TUMENGGUNG 3 3 1 T T T T T
152 AHMAD CARAME 4 4 1 T T T T T
153 RAIS 4 4 1 T T T T T
154 IBRAHIM PAKAYA 5 5 1 T T T T T
155 RISMAN MUHSIN 3 3 1 T T T T T
156 UDIN MUHSIN 3 3 1 T T T T T
157 HAMAWIN DUNGGIO 5 5 1 T T T T T
158 MUHAMAD KALUKU 5 5 1 T T T T T
159 RUSLI DAUD 2 2 1 T T T T T
160 SUMARNI DAUD 4 4 1 T T T T T
161 SUKARNI TUMENGGUNG 4 4 1 T T T T T
162 YASRIN GIASI 5 5 1 T T T T T
163 HASAN CARAMA 3 3 1 T T T T T
164 DUKALANG CARAMA 5 5 1 T T T T T
165 IMRAN TUMENGGUNG 3 3 1 T T T T T
166 JEFRI OLOY SUMILAT 5 5 1 T T T T T
167 DEITCE TAMBUWUN 1 1 1 T T T T T
168 RUMIYATI ABAS 2 2 1 T T T T T
169 RUDIN DAUD 2 2 1 T T T T T
170 NIKWON WAWORUNTU 4 4 1 T T T T T
171 JEMI TOOY 4 4 1 T T T T T
172 YOPYAN WAWORUNTU 6 6 1 T T T T T
173 YUSUF ABDULAH 3 3 1 T T T T T
174 RUSAIN SALEH 5 5 1 T T T T T
175 MIRWAN TUMENGGUNG 5 5 1 T T T T T
176 HAMDAN TAMBULANGO 4 4 1 T T T T T
177 STENLY TOOY 5 5 1 T T T T T
178 FERDI OLOSIYUS MONTOLALU 4 4 1 T T T T T
179 NURDIN LAPARAU 4 4 1 T T T T T
180 SALIHA MUHSIN 1 1 1 T T T T T
181 AHMAD SUMA 3 3 1 T T T T T
182 IKO GIASI 6 6 1 T T T T T
183 RAHMAT KAHARU 2 2 1 T T T T T
184 RUDIN UMAR 2 2 1 T T T T T
185 NURDIA DAUD 1 1 1 T T T T T
186 RIZAL PASUMA 3 3 1 T T T T T
187 BESTAR RAHAMA 3 3 1 T T T T T
188 YASIN DAUD 4 4 1 T T T T T
189 MUSTABIR 6 6 1 T T T T T
190 SAHIBE KASIM 6 6 1 T T T T T
191 RUSMIN MOHAMAD 2 2 1 T T T T T
192 USMAN DOKE 3 3 1 T T T T T
193 ATI PANTO 1 1 1 T T T T T
194 SUGE SAHRAIN 4 4 1 T T T T T
195 HADIJA POU 8 8 1 T T T T T
196 LIAN HERMANIS 2 2 1 T T T T T
197 PANDI SAHRAIN 4 4 1 T T T T T
198 BAKA HUJULI 2 2 1 T T T T T
199 JOU IBRAHIM 4 4 1 T T T T T
200 RIDWAN SUMA 5 5 1 T T T T T
201 AIDIN ADINU 3 3 1 T T T T T
202 MUHTAR SAHARAIN 3 3 1 T T T T T
203 IKRAM 3 3 1 T T T T T
204 IRPAN ADINU 4 4 1 T T T T T
205 SOFYAN RAHAMA 5 5 1 T T T T T
206 TENI DUANO 2 2 1 T T T T T
207 RIDWAN LESA 2 2 1 T T T T T
208 AHMAD LAWANI 6 6 1 T T T T T
209 SULEMAN KARIM 3 3 1 T T T T T
210 YASIN MAKAHILAPA 3 3 1 T T T T T
211 AHMAD HUSAIN 4 4 1 T T T T T
212 SALEH BAJEBER 1 1 1 T T T T T
213 BAHARUDIN TAWARI 3 3 1 T T T T T
214 KAMARUDIN UMAR 3 3 1 T T T T T
215 YUSUF PAKAYA 5 5 1 T T T T T
216 RUMAN SUMAILA 2 2 1 T T T T T
217 ISON POU 5 5 1 T T T T T
218 MUSU SALIKO 2 2 1 T T T T T
219 IN SUMAILA 3 3 1 T T T T T
220 MAURIA APSILI 1 1 1 T T T T T
221 AMBRIN SUMAILA 3 3 1 T T T T T
222 SUMARNO AHAYA 2 2 1 T T T T T
223 SULI BONI 3 3 1 T T T T T
224 YAMAN HAMSA 3 3 1 T T T T T
225 OLIN HAMSA 3 3 1 T T T T T
226 LUKMAN YUSUF 3 3 1 T T T T T
227 ASNI UMAR 1 1 1 T T T T T
228 RAMLIN IDRUS 3 3 1 T T T T T
229 SUDIRMAN RAJID 3 3 1 T T T T T
230 SITRA UMAR 3 3 1 T T T T T
231 SAIPUL ABJUL 4 4 1 T T T T T
232 AMBRIN NIHALI 2 2 1 T T T T T
233 SANTO BONI 2 2 1 T T T T T
234 HASNA PANTU 3 3 1 T T T T T
235 RAMIN PAKAYA 3 3 1 T T T T T
236 IRMAN UMAR 4 4 1 T T T T T
237 ADAMA UMAR 3 3 1 T T T T T
238 AJAN RAHMAN 4 4 1 T T T T T
239 ALI SAHRAIN 4 4 1 T T T T T
240 GUTMAN JAPAR 3 3 1 T T T T T
241 TIKA IBRAHIM 4 4 1 T T T T T
242 ACU GIASI 7 7 1 T T T T T
243 RUSTAM UMAR 4 4 1 T T T T T
244 MAJID ADAM 3 3 1 T T T T T
245 RUSMAN SUMA 5 5 1 T T T T T
246 RAMAN SUMA 4 4 1 T T T T T
247 HARIS PULUMUDOYO 4 4 1 T T T T T
248 KASMAT ABAS 4 4 1 T T T T T
249 TASMIN DAUD 2 2 1 T T T T T
250 LIKO LATIF 3 3 1 T T T T T
251 UMAR NIODE 2 2 1 T T T T T
252 APDIN VAN GOBEL 5 5 1 T T T T T
253 RAMIN SAHRAIN 3 3 1 T T T T T
254 TASMIN UMAR 5 5 1 T T T T T
255 SALMA ABAS 1 1 1 T T T T T
256 NASIR DAUD 4 4 1 T T T T T
257 RAMLI ABD HUSAIN 4 4 1 T T T T T
258 ANTU SINO 1 1 1 T T T T T
259 SALIM AMILI 5 5 1 T T T T T
260 YAIRUN AMILI 2 2 1 T T T T T
261 SAMSIR AMILI 3 3 1 T T T T T
262 MARYAM SAHRAIN 1 1 1 T T T T T
TOTAL 993 993 262
KADER KEPALA DESA

n hanya satu)
TAN PILAR 1
10
tanah lapang/kebun
11
Kloset Leher Angsa
AMAN
LAYAK
SHARING
BELUM LAYAK
OD TERTUTUP
OD TERBUKA

1
12
2
13
a
14
Sebelum makan;
b

15
makanan;
3

16

17
Setelah BAB /Kecil;

T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
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T Y 0 0 0 0 0 0
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T Y 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
T Y 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
T T 0 0 0 0 0 0
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T Y 0 0 0 0 0 0
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T Y 0 0 0 0 0 0
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Y T 0 0 0 0 0 1
Y T 0 0 0 0 0 1
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Y T 0 0 0 0 0 1
Y T 0 0 0 0 0 1
Y T 0 0 0 0 0 1
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Y T 0 0 0 0 0 1
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Y T 0 0 0 0 0 1
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CTPS
TIDAK CTPS
a
18
1
19
penyaringan
2
20
tangan atau mulut)

a
21
tikus, kecoa, dll
3

b
22
termasuk seluruh


4
23
baik dan benar.

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PAMMRT
TIDAK PAMMRT
24
rumah

2
25
dibersihkan

3
26
4
27
PSRT
TIDAK PSRT
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0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
28
umum atau WC umum)
29
Ya = Y ; Tidak = T
30

PLCRT
TIDAK PLCRT
0 0
0 0
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0 0
0 0
0 0
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0 0
0 0
0 0
1
No Urut
2
Jumlah KK
Sudah SBS
No KK
Sudah Dipicu
Jumlah Dusun
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel
Tanggal Pemicuan
3
Nama KK
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:

Tangki
septik
5
1
disedo Buang Air Besar di Jamban

t
setida
6
2
knya Jamban Milik Sendiri

sekali
dalam
Tangki
3-5
septik
tahun
a
7
yang
terakh
tidak
ir,atau
perna
disalur
kanh ke
disedo
Sistem
t, atau
Pengol
disedo
ahan
t lebih
Air
b
dari 5
Limba
tahun
h
3
terakh
(SPAL)
ir,
atau
Cubluk
terma/
c
suk
Luban
rumahg
baru
Tanah
dibang
un

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL 0 0 0
KADER KEPALA DESA

langsu
ng ke
draina
se/kol
n hanya satu)
am/
sawah
/
TAN PILAR 1
10
sungai
/dana
u/laut
dan
pantai
11
/ Kloset Leher Angsa
tanah
lapang
AMAN
/kebu
n
LAYAK
SHARI
NG
BELU
M
LAYAK
OD
TERTU
TUP
OD
TERBU
KA
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir

1
12
dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya : Mudah
dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis CTPS
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

2
13
sabun
Sebelu
m
a
14
Sebelu
makan
m
;
meng
olah
Sebelu
b
dan
15
m
meng
menyu
hidang
sui
kan
anak,
makan
3
Sebelu
16
an;
m
memb
eri
makan
bayi/B
Setela
d
lita
h
17
BAB
/Kecil;
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Yang
melalu
i
proses
pengol
ahan
CTPS
(misal
:
mereb
us,
klorin
cair/kl
orin
TIDAK
padat,
CTPS
UV,
Jika
sodis,air
baku
Filtrasi
keruh
,
dilaku
kerami
a
kan
k
18
pengol
filter,
ahan,
RO)
seper
1
ti :
penge
b
ndapa
19
n atau
Perala
penya
tan
ringan
makan
(piringMenyimpan air minum di dalam wadah yang

tertutup
, rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless
steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik
2
sendo
20
tanda
k, gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
garpu,
dll)
tidak
kotor,
tidak
a
21
berde
Perala
bu
tan
dan
masak
disimp
(panci,
an di
pengg
tempa
oreng
3
yag
tan,
terlind
dll )
b
ung
22
tidak
termasuk seluruh
dari
kotor,
tikus,
tidak
kecoa,
berde
bu,
dlldi
simpa
n di
tempa
t yang
Menutup makanan dan minuman yang disajikan
4
23
bersih dengan baik dan benar.

0 0
0 0
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0 0
0 0
0 0
PAMM
RT
TIDAK
PAMM
RT
24
rumah

2
25
dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

3
26
dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat
terbuka)
27

PSRT
TIDAK
PSRT
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0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
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0 0 0 0
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0 0 0 0
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0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
28
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga
29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.
Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage
system)

PLCRT
TIDAK
PLCRT
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
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0 0
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0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1
No Urut
2
Jumlah KK
Sudah SBS
No KK
Sudah Dipicu
Jumlah Dusun
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel
Tanggal Pemicuan
3
Nama KK
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
5
1
6
2

a
7

b

3


1 ARIPIN GOBEL 6 6 1
2 DINI LIMONU 2 2 1
3 ALPIN DAUD 3 3 1
4 TONI K NOHO 5 5 1
5 NURDIN AHMAD 4 4 1
6 POPLIN HADALI 2 2 1
7 SAMSUDIN IBRAHIM 2 2 1
8 RAMLI MANTULANGI 6 6 1
9 SAIPUL POU 3 3 1
10 HAMSA MOHA 4 4 1
11 RATNA HADALI 2 2 1
12 AYS DUNGGULU 2 2 1
13 ANIS HADALI 3 3 1
14 YUNUS TALAMATI 4 4 1
15 MARYAM MANTULU 2 2 1
16 SAIPUL AKBAR 4 4 1
17 KARLES AHMAD 3 3 1
18 OLWIN MANTULU 4 4 1
19 ALPIAN AHMAD 4 4 1
20 KUDO TIA 4 4 1
21 HASAN TALAMATI 4 4 1
22 IPON MANTULU 4 4 1
23 ENO NASALE 8 8 1
24 SAFRUDIN MANTULU 8 8 1
25 ROMIN MANTULU 4 4 1
26 ASRIN MANTULU 4 4 1
27 RAMLI MANTULU 3 3 1
28 KADIR MATOKA 4 4 1
29 RIJAL UMAR 4 4 1
30 RONI TOLINGGILO 4 4 1
31 MAN KAI 4 4 1
32 ARAB IBRAHIM 8 8 1
33 AMUN KAI 2 2 1
34 ARIPIN POLOSO 5 5 1
35 YUSUF KUADJI 4 4 1
36 UNE LIMONU 7 7 1
37 TAHAR BANO 7 7 1
38 ISMAIL TAIYO 6 6 1
39 SAHWIN MONU 3 3 1
40 KASMAN MANTULU 4 4 1
41 KISMAN AKUBA 4 4 1
42 SAMSUDIN KAI 4 4 1
43 NURDIN MOHA 6 6 1
44 HAJRIN MAASI 2 2 1
45 NAHRUDIN MANTULU 2 2 1
46 WAWAN AHMAD 4 4 1
47 HAMTAR TANI 1 1 1
48 YAHYA PASA 6 6 1
49 AGUS PASA 2 2 1
50 YUSTAMAN MOHA 5 5 1
51 HAIRUM MANTULU 6 6 1
52 SUMARTO K NOHO 4 4 1
53 AIDIN KOLULU 6 6 1
54 TALIB TUDA 7 7 1
55 RASID LIMONU 11 11 1
56 EMAN HAMTAR 2 2 1
57 TODU SAINI 5 5 1
58 SABRUN MOHA 4 4 1
59 UMAR LIMONU 8 8 1
60 RAHMAN LIMONU 5 5 1
61 IDAM RUMAMPUK 4 4 1
62 AMANUR JAMPALAI 5 5 1
63 ZAKIR MAYA 6 6 1
64 HARIS MAYA 3 3 1
65 YAKOP KADIR 8 8 1
66 UDIN KOKOTI 4 4 1
67 ASMON ISMAIL 4 4 1
68 SAMSUDIN SAHI 2 2 1
69 HIN KOKOTI 5 5 1
70 YOSYAS AYUWA 4 4 1
71 SUDIYANTO KADILI 4 4 1
72 DARWIN HAKIM 1 1 1
73 MARYAM KUDINGO 3 3 1
74 HUSAIN RAJAK 10 10 1
75 FARIT HAKIM 4 4 1
76 REBENSUS SABANARI 3 3 1
77 HERMANUS LORONGASAL 5 5 1
78 ESTEPANUS GADA 4 4 1
79 PLANSIUS MANIKU 4 4 1
80 MOSES MANIKU 4 4 1
81 ISMAIL IDRUS 5 5 1
82 PLORENS SALASA 2 2 1
83 SULEMAN SAHI 3 3 1
84 SAMSU SAHI 3 3 1
85 ILHAM KUMILA 4 4 1
86 SAMIN HALA 7 7 1
87 ROSMIYATI TAKALUMANG 4 4 1
88 BUTON CARAMA 5 5 1
89 ROSMAN CINAMPA 4 4 1
90 RAMAN HUNOWU 2 2 1
91 TASMAN JIMON 3 3 1
92 HAMRIN JIMON 3 3 1
93 RAHMAN KOKOTI 4 4 1
94 SARTIN LASANTU 3 3 1
95 ROBINSON SALASA 3 3 1
96 SULEMAN HALA 3 3 1
97 JAMRUT HALA 4 4 1
98 RONI HALA 5 5 1
99 HUSIN ALI 6 6 1
100 IMRAN NANI 4 4 1
101 NELWAN MANTULU 6 6 1
102 AHMAD LAHANJA 3 3 1
103 JABA KADILI 2 2 1
104 ALHAIR TAHIR 5 5 1
105 ARISTA KADILI 4 4 1
106 AHRIL ISIMA 6 6 1
107 SADRIN ISIMA 12 12 1
108 TRISNO SALASA 4 4 1
109 MOHAMAD AYUWA 2 2 1
110 YUSUF HALA 2 2 1
111 BILMAN MBOKA 1 1 1
112 JEMI KATILI 9 9 1
113 HERLINA SOFYA 4 4 1
114 RUSU AHYAR 6 6 1
115 BURHAN SAHI 4 4 1
116 ISMAIL PAUDI 3 3 1
117 YAMIN DJAKO 4 4 1
118 NELWAN MANTULU 4 4 1
119 SAHMUN AIBU 8 8 1
120 ABD RAHMAN HEMUTO 5 5 1
121 ABD MALIK HEMUTO 4 4 1
122 ABD LATIF HEMUTO 5 5 1
123 SIDRA KALUKU 8 8 1
124 ARLIN KALUKU 4 4 1
125 ARJUNA KALEYA 5 5 1
126 RUWAIDA LAMUHU 2 2 1
127 FRISAL KALEYA 4 4 1
128 SUKRI KALEYA 4 4 1
129 SAMSUDIN NIODE 2 2 1
130 YOHAN NIODE 4 4 1
131 MASTIN MOHA 4 4 1
132 WEMU BOKINGO 2 2 1
133 OPIN NDUU 4 4 1
134 MARTEN BOKINGO 2 2 1
135 MEMRIS POLUMULO 3 3 1
136 ARMAN PASUMA 4 4 1
137 UMI HASAN 1 1 1
138 SULEMAN LIMONU 4 4 1
139 HUSIN HANAPI 3 3 1
140 RATNA BAKUKE 3 3 1
141 ASIA MANTILI 4 4 1
142 KISMAN BAHUTALA 4 4 1
143 WAHID BAHUTALA 7 7 1
144 HAMSA SALIHUN 4 4 1
145 LOWAN BAHUTALA 1 1 1
146 TIJA NIHALI 4 4 1
147 RUSTAM TAHIR 4 4 1
148 RIDWAN NIHALI 5 5 1
149 ILHAM NIHALI 5 5 1
150 KARIM NIHALI 1 1 1
151 AHYADI UMAR 3 3 1
152 ROBIN MOHA 3 3 1
153 ASIA SALEH 2 2 1
154 ISMAIL TOLINGGILO 4 4 1
155 SAMSUDIN AKUBA 6 6 1
156 RIDWAN TOLINGGILO 4 4 1
157 HASAN BITIA 3 3 1
158 ROBIN POU 3 3 1
159 HASAN NENGO 2 2 1
160 HAMIDA LAMUHU 1 1 1
161 KADAR AHYAR 4 4 1
162 RUSMAN POU 3 3 1
163 HASMIN PADE 2 2 1
164 IMIN HAMTAR 3 3 1
165 HUSAIN DUA 3 3 1
166 IRHAM PADE 5 5 1
167 SAPRUDIN IBRAHIM 5 5 1
168 KADAR NOHO 5 5 1
169 ARIPIN POU 4 4 1
170 JAMAL NOHO 2 2 1
171 YUNUS AKUBA 2 2 1
172 IRWAN AKUBA 2 2 1
173 OPIN K NOHO 5 5 1
174 HALID KOKOTI 2 2 1
175 MASRIN UMAR 3 3 1
176 USMAN UMAR 4 4 1
177 SUWITNO GANI 4 4 1
178 HENDRIANSYAH MOODUTO 3 3 1
179 ILHAM POU 7 7 1
TOTAL 728 728 179
KADER KEPALA DESA

n hanya satu)
TAN PILAR 1
10
tanah lapang/kebun
11
Kloset Leher Angsa
AMAN
LAYAK
SHARING
BELUM LAYAK
OD TERTUTUP
OD TERBUKA

1
12
2
13
a
14
Sebelum makan;
b

15
makanan;
3

16

17
Setelah BAB /Kecil;

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CTPS
TIDAK CTPS
a
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1
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penyaringan
2
20
tangan atau mulut)

a
21
tikus, kecoa, dll
3

b
22
termasuk seluruh


4
23
baik dan benar.

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PAMMRT
TIDAK PAMMRT
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rumah

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dibersihkan

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PSRT
TIDAK PSRT
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umum atau WC umum)
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Ya = Y ; Tidak = T
30

PLCRT
TIDAK PLCRT
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1
No Urut
2
Jumlah KK
Sudah SBS
No KK
Sudah Dipicu
Jumlah Dusun
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel
Tanggal Pemicuan
3
Nama KK
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:

242 KK
5
1

BUMI BAHARI
6
2
3 ( Tiga ) Dusun

a
7

b

3


1 ROBIN GULE 3 3 1 Y Y T T T
2 SAMSUDIN J KUNE 3 3 1 Y Y T T T
3 LAITU LAIDO 3 3 1 Y Y T T T
4 ISWAN MASULILI 3 3 1 Y Y T T T
5 MASWAR MARDANI 3 3 1 Y Y T T T
6 SUPRAPTO MARDANI 3 3 1 Y Y T T T
7 ERWIN POTALE 3 3 1 Y Y T T T
8 TRIKRIS HARTOKO 3 3 1 Y Y T T T
9 ZAINUDIN BIN MALEWA 3 3 1 Y Y T T T
10 AMIN PAKAYA 3 3 1 Y Y T T T
11 PIRDAUS POTALE 3 3 1 Y Y T T T
12 RUSNI MAKU 3 3 1 Y Y T T T
13 JENI KASIM 3 3 1 Y Y T T T
14 BAHRIN LAHASAN 3 3 1 Y Y T T T
15 MARTEN AKASE 3 3 1 Y Y T T T
16 SUWARNI SAIRULAH 3 3 1 Y Y T T T
17 CARIMA TENDONG 3 3 1 Y Y T T T
18 ISWAN ABDULAH 3 3 1 Y Y T T T
19 MOH HATTA ARSYAD 3 3 1 Y Y T T T
20 SIKO LABOTI 3 3 1 Y Y T T T
21 YOLANDA HARMONIS 3 3 1 Y Y T T T
22 YONI BITIA 3 3 1 Y Y T T T
23 YAMA BITIA 3 3 1 Y Y T T T
24 RAHMAN HULUNGO 3 3 1 Y Y T T T
25 MOH. FAISAL LAPINDA 3 3 1 Y Y T T T
26 MUIN LANGKE 3 3 1 Y Y T T T
27 ISMET LANGKE 3 3 1 Y Y T T T
28 BINA PAKAYA 3 3 1 Y Y T T T
29 ARIFIN ANWAR 3 3 1 Y Y T T T
30 MOYONG PAKAYA 3 3 1 Y Y T T T
31 ILI SIDU 3 3 1 Y Y T T T
32 MUHTAR SALEH 3 3 1 Y Y T T T
33 ILHAM SALEH 3 3 1 Y Y T T T
34 UKE MOODITO 3 3 1 Y Y T T T
35 SERNI SAIRULAH 3 3 1 Y Y T T T
36 DJAFAR LABOTI 3 3 1 Y Y T T T
37 SALMA SOMPAH 3 3 1 Y Y T T T
38 REGA SIDU 3 3 1 Y Y T T T
39 HERMAN PASANDRE 3 3 1 Y Y T T T
40 RAM SALEH 3 3 1 Y Y T T T
41 SUMITRO DAMA 3 3 1 Y Y T T T
42 SANDI OTA 3 3 1 Y T T T T
43 AHMAD HEMUTO 3 3 1 Y T T T T
44 FITRI ABUKA 3 3 1 Y Y T T T
45 SURYATI RAUF 3 3 1 Y Y T T T
46 SAMAN TENDONG 3 3 1 Y Y T T T
47 IMBRAN MANTULANGI 3 3 1 Y Y T T T
48 SUWENDRI BORMAN 3 3 1 Y Y T T T
49 HARIS KELO 3 3 1 Y Y T T T
50 SITI SAMSYAH, S.FAMR 3 3 1 Y Y T T T
51 BOBI IRAWAN 3 3 1 Y Y T T T
52 IWAN SALEH 3 3 1 Y Y T T T
53 TUE TAHIR 3 3 1 Y Y T T T
54 LEXY TOOY 3 3 1 Y Y T T T
55 REFLY TOOY 3 3 1 Y Y T T T
56 ROBER TOOY 3 3 1 Y Y T T T
57 LIU KATILI 3 3 1 Y Y T T T
58 FERDI SOMPAH 3 3 1 Y Y T T T
59 LIAN KATILI 3 3 1 Y Y T T T
60 AIN TOOY 3 3 1 Y Y T T T
61 SIN KATILI 3 3 1 Y Y T T T
62 ALEO KATILI 3 3 1 Y Y T T T
63 AMULIA PASANDRE 3 3 1 Y Y T T T
64 ERFINA SAIRULAH 3 3 1 Y Y T T T
65 MASTI SOMPAH 3 3 1 Y Y T T T
66 ENING MAHMUD 3 3 1 Y Y T T T
67 MELKI MOHAMAD 3 3 1 Y Y T T T
68 TAMRIN HUNOWU 3 3 1 Y Y T T T
69 HARUN K NANI 3 3 1 Y Y T T T
70 IRVAN RADEN 3 3 1 Y Y T T T
71 ISMAIL KABA 3 3 1 Y Y T T T
72 IMIN SOMPAH 3 3 1 Y Y T T T
73 TASLIM M NUR 3 3 1 Y Y T T T
74 ARIFIN PASANDRE 3 3 1 Y Y T T T
75 AGUS NIODE 3 3 1 Y Y T T T
76 WARNI UWA 3 3 1 Y Y T T T
77 IRFAN DAMA 3 3 1 Y Y T T T
78 HALIMA BITIA 3 3 1 Y Y T T T
79 MARYAM DJALIL 3 3 1 Y Y T T T
80 HERI MADO 3 3 1 Y Y T T T
81 JUFRIN ABAS 3 3 1 Y Y T T T
82 RITA DARISE 3 3 1 Y Y T T T
83 SUMIATI JAKATARA 3 3 1 Y Y T T T
84 TUTI SALEH 3 3 1 Y Y T T T
85 SARIMA SIDU 3 3 1 Y Y T T T
86 TURUN SIDU 3 3 1 Y Y T T T
87 NTAN LABOTI 3 3 1 Y Y T T T
88 LONDON LAHASAN 3 3 1 Y T T T T
89 MICING SAIRULAH 3 3 1 Y Y T T T
90 SAMIN KIAYI 3 3 1 Y Y T T T
91 ASMAN POPO 3 3 1 Y Y T T T
92 JAMALUDIN 3 3 1 Y Y T T T
93 TOPAN SIONG 3 3 1 Y Y T T T
94 SAFRIN SAIRULAH 3 3 1 Y Y T T T
95 DERWAN LABOTI 3 3 1 Y Y T T T
96 ABD RAHMAN NGABITO 3 3 1 Y Y T T T
97 SOFYAN MUTAMA 3 3 1 Y Y T T T
98 UCUN HASIM 3 3 1 Y Y T T T
99 YUSNAN PILONGO 3 3 1 Y Y T T T
100 ASWIN RINDUNG 3 3 1 Y Y T T T
101 MAN LAHASAN 3 3 1 Y Y T T T
102 DARWIS LABOTI 3 3 1 Y Y T T T
103 NELMAN LUAS 3 3 1 Y Y T T T
104 TELMA TENDONG 3 3 1 Y Y T T T
105 DARSON LABOTI 3 3 1 Y Y T T T
106 MONING SOMPAH 3 3 1 Y Y T T T
107 ARMAN AKASE 3 3 1 Y Y T T T
108 RASID MARJUN 3 3 1 Y Y T T T
109 ADRIAN HASAN 3 3 1 Y Y T T T
110 RIDWAN PAKAYA 3 3 1 Y Y T T T
111 RAMADAN 3 3 1 Y Y T T T
112 ARMAN ASUMBO 3 3 1 Y Y T T T
113 ANDI HARUN 3 3 1 Y Y T T T
114 ASMIN ISMAIL 3 3 1 Y Y T T T
115 ASMAN NAJAMUDIN 3 3 1 Y Y T T T
116 SUDARMONO SOMPAH 3 3 1 Y Y T T T
117 SONI MONGINSI 3 3 1 Y Y T T T
118 IMIN SULEMAN 3 3 1 Y Y T T T
119 MUS LABOTI 3 3 1 Y Y T T T
120 FATMAWATI TALIB 3 3 1 Y Y T T T
121 MAHLIL HAKIM 3 3 1 Y Y T T T
122 BURHAN SOMPAH 3 3 1 Y Y T T T
123 RAMLI SOMPAH 3 3 1 Y Y T T T
124 SURAHMAN 3 3 1 Y Y T T T
125 IWAN MUTAMA 3 3 1 Y Y T T T
126 HANAPI 3 3 1 Y Y T T T
127 HERMAN MONGINSI 3 3 1 Y Y T T T
128 AHMAD MONOARFA 3 3 1 Y Y T T T
129 WIRANTO MOHAMAD 3 3 1 Y Y T T T
130 HALIM LAHASAN 3 3 1 Y Y T T T
131 FERDINAN ALI 3 3 1 Y Y T T T
132 SYAFRUDDIN 3 3 1 Y Y T T T
133 RINCAP DARISE 3 3 1 Y Y T T T
134 HERDIANTO MOHA 3 3 1 Y Y T T T
135 BOBI GANDI 3 3 1 Y Y T T T
136 SARIFA APUNYE 3 3 1 Y Y T T T
137 IWAN SULEMAN 3 3 1 Y Y T T T
138 ABADAN JAKARIA 3 3 1 Y Y T T T
139 YUNUS M TUNE 3 3 1 Y Y T T T
140 BURHAN TAIB 3 3 1 Y Y T T T
141 SAMIN KATILI 3 3 1 Y Y T T T
142 MANSUR MAHMUD 3 3 1 Y Y T T T
143 MOHAMAD PAKAYA 3 3 1 Y Y T T T
144 MOH. NASIR ISKANDAR 3 3 1 Y Y T T T
145 RIKI BANSIR 3 3 1 Y Y T T T
146 MEI SAIRULAH 3 3 1 Y Y T T T
147 FERLI PAKAYA 3 3 1 Y Y T T T
148 PARMAN DJUKA 3 3 1 Y Y T T T
149 ISWAN ASUMBO 3 3 1 Y Y T T T
150 IVAN KADIR 3 3 1 Y Y T T T
151 SINTA PAKAYA 3 3 1 Y Y T T T
152 RUSTAM TUMANGKA 3 3 1 Y Y T T T
153 SAID LANGKE 3 3 1 Y Y T T T
154 IKSAN PASANDRE 3 3 1 Y Y T T T
155 UNU OTOLUWA 3 3 1 Y Y T T T
156 RAMA AGUSTINA UTINA 3 3 1 Y Y T T T
157 YULIYANTI LAHAY 3 3 1 Y Y T T T
158 ABD RAHMAN 3 3 1 Y Y T T T
159 NDARU ARI SETIAWAN 3 3 1 Y Y T T T
160 RIZAL ISMAIL 3 3 1 Y Y T T T
TOTAL 480 480 160
TANDA TANGAN
KADER
n hanya satu)
TAN PILAR 1
10
tanah lapang/kebun
11
Kloset Leher Angsa
AMAN
LAYAK
SHARING
BELUM LAYAK
OD TERTUTUP
OD TERBUKA

1
12
2
13
a
14
Sebelum makan;
b

15
makanan;
3

16

17
Setelah BAB /Kecil;

T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 0 1 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 0 1 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 0 1 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
T Y 0 1 0 0 0 0 Y Y Y Y Y Y
0 157 3 0 0 0
CTPS
TIDAK CTPS
a
18
1
19
penyaringan
2
20
tangan atau mulut)

a
21
tikus, kecoa, dll
3

b
22
termasuk seluruh


4
23
baik dan benar.

0 1 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
1 0 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
0 1 Y Y Y Y Y Y
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Sudah Dipicu
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1 SALMA BITIA 1
2 LUKMAN LANGKE 1
3 TAJUDIN MONGINSI 1
4 DJONI MONGINSI 1
5 LONDO MONGINSI 1
6 SIMIN SANTIUNG 1
7 ASRI MONGINSI 1
8 ICONG NDARA 1
9 TUDI SALIHIN 1
10 DJIUR MONGINSI 1
11 RABU GAHO 1
12 KARTINI PASANDRE 1
13 SABRUN NAHARUN 1
14 RAMLI NDARA 1
15 KUSLAN NDARA 1
16 GUSALIN DARISE 1
17 DATI MENGA 1
18 DJONI NANGGO 1
19 KENDA SOMPAH 1
20 JURAIS KAMBIE 1
21 PARMAN SOMPAH 1
22 REMI SITTA 1
23 PANG LENSONG 1
24 ARPAN LAINI 1
25 JAWA ABIR 1
26 DEDI DARISE 1
27 NONNO NDARA 1
28 SUMITRO IKA 1
29 RIWAN MENGA 1
30 KARIM SOMPAH 1
31 ARIFIN YUSUF 1
32 YUS KAMBIE 1
33 SUDIR TUMBO 1
34 BOBI BITIA 1
35 RASING KABO 1
36 DJON DJABIDUN 1
37 LATIF SANTIUNG 1
38 MONTE DJABIDUN 1
39 POHENG SULLE 1
40 LALLO LAINI 1
41 RIZAL LAINI 1
42 HANA SIDU 1
43 IDRIS AKASE 1
44 SASING KABO 1
45 NAWIR KABO 1
46 SANGKUR SULLE 1
47 AMIRUDIN LAMALA 1
48 ADARIA KABO 1
49 MAHYUDIN KABA 1
50 RAMLI IKA 1
51 BIAR SIDU 1
52 SUMARNI IKA 1
53 MANSUR ASIR 1
54 KASMAD KABA 1
55 KANSIAR ASIR 1
56 KISMAN DODA 1
57 BOBI PASANDRE 1
58 FERDI LANGKE 1
59 EMAN TUNDE 1
60 JAHIYA KABA 1
61 ARDUN NDARA 1
62 EPI AKASE 1
63 INDRA KABA 1
64 LINA IKA 1
65 ILHAM 1
66 TAUFIK KAMBIE 1
67 USMAN SOMPAH 1
68 SUN NDARA 1
69 NURMIN AHMAD 1
70 KASMAN ANNAR 1
71 ISAN LENSONG 1
72 NISAN POPO 1
73 EDI LATIF 1
74 MARWAN SIDU 1
75 RUSIN SIDU 1
76 DARMAN GAHO 1
77 OPAN AKASE 1
78 YON BORMAN 1
79 NTANI DUNDUNG 1
80 KISMAN 1
81 BUNG MUTAMA 1
82 MOH. REKI TAIB 1
83 ANWAR SOMPAH 1
84 RANDI NDARA 1
85 INGKING MUTAMA 1
86 OPAS TENDONG 1
87 RUSLIN DARISE 1
88 WENDRI ABAS 1
89 JUMADI MENGA 1
90 AMRIN BUJANG DARISE 1
91 IPIN MUTAMA 1
92 ILA PASANDRE 1
93 DONI SIDU 1
94 ULI TAMA 1
95 ARSAD AKASE 1
96 ULIN LAHASAN 1
97 MARDIN SAIRULAH 1
98 MAN MUTAMA 1
99 ADRIAN SANTIUNG 1
100 BAHAR LAHASAN 1
101 FERDI LANGKE 1
102 ISHAK MONGINSI 1
103 ALEX BORMAN 1
104 MARIA PASANDRE 1
105 LUCUR MUTAMA 1
106 SULERIA SANTOGA 1
107 MUS DANDU 1
108 WANI BITIA 1
109 HARIS MENGA 1
110 DANA SIONG 1
111 HAMID TALIB 1
112 SARIF IGIRISA 1
113 FERI MADO 1
114 UMAN UKAS 1
115 ELISA EB UMAR 1
116 SULCE SOMPAH 1
117 RONAL MOHAMAD 1
118 UDIN NANGGO 1
119 NOLI ONTE 1
120 EMPI LASANTU 1
121 IMBRAN LAHASAN 1
122 TUMI TUTI 1
123 ASGAR OLANG 1
124 UMAR PASANDRE 1
125 TIJA POPO 1
126 ADAM HASANANI 1
127 MAN ANDANG 1
128 NANGKE MADO 1
129 RUT TENDONG 1
130 ILA SOMPAH 1
131 MANANG POPO 1
132 BENA ASUMBO 1
133 YOSAR LAHASAN 1
134 NDO NDARA 1
135 FADLI SALAMA 1
136 ACO MAMBU 1
137 ACONA LABUKU 1
138 SUMAN DAHLAN 1
139 JUSNI NAHARUN 1
140 SINYO ONTE 1
141 ONTANG LASIDA 1
142 BUKE SAHABUNG 1
143 ABANG PASANDRE 1
144 KAMARUDIN MOHAMAD 1
145 SALIM DAHLAN 1
146 RASID 1
147 SINAR SAHAMA 1
148 ARIFIN MOHAMAD 1
149 SONI YAPANTO 1
150 PARU TALE 1
151 AKUBA DG MARATA 1
152 GUSTAM NANGGO 1
153 ADRIAN SAIRULAH 1
154 ACO BITIA 1
155 UDIN PASANDRE 1
156 SENANG SITA 1
157 SAMAN BOTUTIHE 1
158 MADI KALAHA 1
159 YANI PAKAYA 1
160 RAMUN MADO 1
161 LALLI PASANDRE 1
162 REPLI NANGGO 1
163 BAHAR SAIRULLAH 1
164 MOH. ASDI GASIM 1
165 SERO PASANDRE 1
166 HASAN BULA 1
167 IPIN AGI 1
168 SUI ABDULAH 1
169 ARIANCE ANDI 1
170 SAPRIN MUKSIN 1
171 SARMAN ASUMBO 1
172 NILA HEMUTO 1
173 INO NOOYO 1
174 NURLIA HEMUTO 1
175 AHMAD LADAWING 1
176 MARJAN MURSID 1
177 ADI SALIM 1
178 SARTIN MOHAMAD 1
179 HAPIT LAMATO 1
180 SAGE SINTI 1
181 IMRAN LASALI 1
182 KISMAN BUTOLO 1
183 IBRAHIM ARIF 1
184 IPIN MONGINSI 1
185 UNU ASUMBO 1
186 MARJUN LAHASAN 1
187 MIRUN PAKAYA 1
188 EMAN SOMPAH 1
189 ISWANTO 1
190 WANDI MARJUN 1
191 ASMA NONO 1
192 TARIS PASANDRE 1
193 RAMBO PASANDRE 1
194 SUDIRMAN PAKAYA 1
195 OSKAR MUJULIHI 1
196 RATNI DUNGGIO 1
197 DAMIR NDARA 1
198 SUNARSO 1
199 NURING JAUDINA 1
200 ALEX USMAN 1
201 SAMUR PASANDRE 1
202 IDIL DAHLAN 1
203 TENTENG PASANDRE 1
204 ARIFIN DG LEWA 1
205 KANTIL BORMAN 1
206 NUHUNG PASANDRE 1
207 NIK SITTA 1
208 RONAL KASIUHE 1
209 MAHAJU KANJA 1
210 YOPIN SULEMAN 1
211 PENDI MARJUN 1
212 TAWA PASANDRE 1
213 FERDI SITTA 1
214 HASAN AJAN 1
215 ISLON BORMAN 1
216 EDI PASANDRE 1
217 SOAN JABIDUN 1
218 JAFAR PASANDRE 1
219 SOGENG ONTE 1
220 DAHANG MONGINSI 1
221 KANTUDI LAHASAN 1
222 LIHANG BORMAN 1
223 AGUS SULEMAN 1
224 ABD. WAHAB KASIM 1
225 ATEK SAHAMA 1
226 ALMA ASUMBO 1
227 AMIR PULUHULAWA 1
228 AMAR RINDUNG 1
229 ATI ASIR 1
230 ADRIANTO B. PUTONG 1
231 ANDI SAIRULAH 1
232 ANTON MONGINSI 1
233 AIPONG SOMPAH 1
234 ANWAR HANASI 1
235 BAHING LAHASAN 1
236 BUNDA JUNUDIN 1
237 COAN DJALIL 1
238 SUKUR SAIRULAH 1
239 DINDA LAMIN 1
240 DONG HADAWANG 1
241 DINDA SOMPAH 1
242 DARWIS DARISE 1
243 DANIAL TUTI 1
244 ENGKA SALEH 1
245 ERNA BORMAN 1
246 NAMI PASANDRE 1
247 GEA LABO 1
248 HUSEN JIMUN 1
249 HERIYANTO JAKARIA 1
250 HAMID LASALENG 1
251 HOPNI JOSEPH 1
252 HIRUN DARISE 1
253 MASNI MUJI 1
254 ILSAM ONTE 1
255 ILYAS DAHLAN 1
256 ISAN TAMA 1
257 JONO KASIM 1
258 JIBRAN JAKARIA 1
259 KAHAR LAHASAN 1
260 KADIR SOMPAH 1
261 KAI LATIF 1
262 KUSNO SOMPAH 1
263 NINGSI DUKALANG 1
264 KADIR DG MALEWA 1
265 KADAMI LAMIN 1
266 KONI TALE 1
267 KILLA KANDITO 1
268 KASMAN ASUMBO 1
269 LUKMAN DINI 1
270 LONI ASIR 1
271 LIWA SOMPAH 1
272 RANTI SIDU 1
273 MUNGKI IKA 1
274 MOHAMMAD ADHAR 1
275 MUS BORMAN 1
276 MIMI NAHARUN 1
277 MUIS LANGKE 1
278 MELO ANDANG 1
279 MUTAR ZAKARIA 1
280 TANDA ASIR 1
281 NANO TAHIR 1
282 NDA LAMIN 1
283 NIKSON SALEH 1
284 OMAN PASANDRE 1
285 PATAHUDIN RAHIM 1
286 ROBIN USMAN 1
287 VICTOR HARUNA 1
288 RISMA SOMPAH 1
289 RATING LATIF 1
290 RASID DARISE 1
291 RUDIN SOMPAH 1
292 ROLAN SOMPAH 1
293 RAHMAN SOMPAH 1
294 SON MAMBU 1
295 SAGAP TAHIR 1
296 HADIJA ABD RAHMAN 1
297 SUDIN PASANDRE 1
298 SUDI KANDITO 1
299 SAMIN TENDONG 1
300 SOFYAN PASANDRE 1
301 SIBAGATULLAH MUJADIDIN 1
302 SOWAN SOMPAH 1
303 TUDI SIDU 1
304 TISMIN TUMBO 1
305 UPIK SOMPAH 1
306 UNE HALIDO 1
307 WELSPING MUHALING 1
308 YUNUS ASUMBO 1
309 YUN DARISE 1
310 YUNUS ONTE 1
311 LILLA LAINI 1
312 MARJO SAIRULAH 1
313 RIDWAN LAHASAN 1
314 EPI JAIDIN 1
315 LIN LAMIN 1
316 SADA 1
TOTAL 0 0 316
KADER KEPALA DESA

n hanya satu)
TAN PILAR 1
10
tanah lapang/kebun
11
Kloset Leher Angsa
AMAN
LAYAK
SHARING
BELUM LAYAK
OD TERTUTUP
OD TERBUKA

1
12
2
13
a
14
Sebelum makan;
b

15
makanan;
3

16

17
Setelah BAB /Kecil;

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penyaringan
2
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tangan atau mulut)

a
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3

b
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termasuk seluruh


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baik dan benar.

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umum atau WC umum)
29
Ya = Y ; Tidak = T
30

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TIDAK PLCRT
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1
No Urut
2
Jumlah KK
Sudah SBS
No KK
Sudah Dipicu
Jumlah Dusun
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel
Tanggal Pemicuan
3
Nama KK
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
5
1
6
2

a
7

b

3


1 CANGKOLE DJALIL 1
2 IPIN MADO 1
3 MUHIDIN NDARA 1
4 SAIN TAMA 1
5 OMAN SAIRULAH 1
6 MANDOR MENGA 1
7 REIN TAMA 1
8 TAMIN SAIRULAH 1
9 SAKIR AKASE 1
10 DUDIN PASANDRE 1
11 MUKSIN MENGA 1
12 ROLIS ONTE 1
13 FERI PASANDRE 1
14 RIKSAN PASANDRE 1
15 ILI NDARA 1
16 RINGKE PASANDRE 1
17 TANIP SOMPAH 1
18 BEN PASANDRE 1
19 KOBON PASANDRE 1
20 ISRAN LENSONG 1
21 ROBIN PASANDRE 1
22 MUS TIOK 1
23 BUKALANG MENGA 1
24 ABD HALIK MAPPA 1
25 WEDI PAKAYA 1
26 MARDIA NANGGO 1
27 SEKO SOMPAH 1
28 IRFAN PASANDRE 1
29 ABU KASIM 1
30 PONI LASANTU 1
31 UNE APUNYE 1
32 LUKU MENGA 1
33 RANO SILANG 1
34 HUSAIN ONTE 1
35 KOPONG SENDER 1
36 RUSDIN NDARA 1
37 JAMALUDIN LABUKU 1
38 MUHIDIN DARISE 1
39 SOFYAN MAJID 1
40 ARIF TAHER 1
41 MARJUN NGGUIK 1
42 NODE KASIM 1
43 PASTI KASIM 1
44 GANDENG TAMA 1
45 SARJAN LACING 1
46 KACIMA AJAKO 1
47 ANDRI SANTOSO 1
48 BITEK TIOK 1
49 MASTONO JAUDINA 1
50 NURMAN PASANDRE 1
51 AHMAD ATEK 1
52 RUSDIN MENGA 1
53 BASIR ANDANG 1
54 LONI ANDANG 1
55 JAMAL JALIL 1
56 MOJI TIOK 1
57 RIJAL SOMPAH 1
58 SUBUR PASANDRE 1
59 JEFRI SANTIUNG 1
60 ROWE PASANDRE 1
61 TO NAHING 1
62 MAHE ONTE 1
63 RINTO PASANDRE 1
64 SATIR TIOK 1
65 MELKI IKA 1
66 RANDI JAUDINA 1
67 MUMU JAUDINA 1
68 KASMAD SENDER 1
69 YO SENDER 1
70 SUYONO TAMA 1
71 NIMAH IBRAHIM 1
72 NURLAN DJALIL 1
73 HARIS SOMPAH 1
74 TIKI TUTI 1
75 ENDI 1
76 LULING TUTI 1
77 ICAL PULUHULAWA 1
78 RAIS KASIM 1
79 REMA TAMA 1
80 MELKI MENGA 1
81 REWI TAMA 1
82 HAMZAH DARISE 1
83 JAMINI DAYSANI SITA 1
84 ALDI ATEK 1
85 ROMA SOMPAH 1
86 KAMAL S. MUSA 1
87 MUDUN RINDUNG 1
88 UNYIL SAHAMA 1
89 TONI NANGGO 1
90 RUNE ONTE 1
91 TAE NDARA 1
92 ANE KASIM 1
93 NURMAN PASANDRE 1
94 TAMINU DUHING 1
95 MAJID NYONG 1
96 INDAH ONTE 1
97 ROMI SOMPAH 1
98 HERI TENDONG 1
99 ALEX TIOK 1
100 MIDU JIMUN 1
101 HADI SULAIMAN 1
102 AGUNG LAHASAN 1
103 MONTE LAHASAN 1
104 MIRI ANAR 1
105 LIAN KABA 1
106 LANAING LODALOING 1
107 TATING MUTAMA 1
108 NASAR PASANDRE 1
109 JALANG ASIR 1
110 USIN ANAR 1
111 TEKI TUMBO 1
112 JUTEK ASIR 1
113 EDI ASIR 1
114 BALLA TANGA 1
115 KADARO JIMUN 1
116 NANO TUMBO 1
117 GONGAN LAMIN 1
118 YUNUS APUNYE 1
119 AMIR APUNYE 1
120 MUMUN TEMI 1
121 ISWAN AKASE 1
122 DIANG LACING 1
123 TIOK MUTAMA 1
124 ARFAN MALAHA 1
125 BOTAK TAHER 1
126 MAMANG MUTAMA 1
127 GASRAN LAMIN 1
128 OBIN PASANDRE 1
129 AZIS BORMAN 1
130 AHMAD USMAN 1
131 UDANG BORMAN 1
132 ANCE BORMAN 1
133 ISMON BORMAN 1
134 MINDA TUMBO 1
135 UNE LAMIN 1
136 PARMAN SITA 1
137 ANTI BORMAN 1
138 ANTI TULU 1
139 MARIS TANGA 1
140 GONGAN MUTAMA 1
141 ROBIN DARISE 1
142 ASNI B SITA 1
143 DOHOR DARISE 1
144 EDWAR PASANDRE 1
145 UTEK LAMIN 1
146 DARWIN PASANDRE 1
147 AMRIN PASANDRE 1
148 TOMI NANGGO 1
149 TAKUR TAJI 1
150 RUDI ASIN 1
151 AMBO LAHASAN 1
152 SAGAP DJALIL 1
153 SARMAN DJAUDINA 1
154 YUS JIMUN 1
155 ECENG B SITA 1
156 ISWAN LAHASAN 1
157 NOPI SULE 1
158 BAYU DARISE 1
159 DAWANG MUTAMA 1
160 ELO TANGA 1
161 PARMAN ANNAR 1
162 SAN LAMIN 1
163 TOBI LAMIN 1
164 YONE TANGA 1
165 LALING MUTAMA 1
166 MUSALING SINTI 1
167 TARNA MASING 1
168 DAMANG SINTI 1
169 IPIN MUTAMA 1
170 YULDI TANGA 1
171 ISWAN ANNAR 1
172 ASNI ANNAR 1
173 MUNIANG MUTAMA 1
174 BURMAN TIOK 1
175 PITO LAMIN 1
176 DUDI ANNAR 1
177 HAMZAH 1
178 NORMAN ANNAR 1
179 HERPAN TUMBO 1
180 ADUDANG ANNAR 1
181 ERWIN IBRAHIM 1
182 RUSDIN JAUDINA 1
183 NAWIR TANTIA 1
184 IRWAN LAHASAN 1
185 JAWARIA LAMIN 1
186 YUDIN ASIN 1
187 JERMAN TIOK 1
188 JARIMA SULE 1
189 RADIN SIDU 1
190 RISMUN SAIRULAH 1
191 ACO KAMBIE 1
192 BADARUNG DARISE 1
193 BEBIS JIMUN 1
194 RENO LAMIN 1
195 SAM AKASE 1
196 JOOTJE REPI 1
197 HENI YAPANTO 1
198 SAFRIL AKASE 1
199 NAPING TANGA 1
200 FERI MUTAMA 1
201 SULTAN TULU 1
202 MISLAN LAMIN 1
203 HUSEN MOKODOMPIT 1
204 HASAN PASANDRE 1
205 SAKIR AKASE 1
206 ADIS LATIF 1
207 SAMSUDIN BULUDAWA 1
208 FERDI SIDU 1
209 BAHTIAR PASANDRE 1
210 BAMBANG LAHASAN 1
211 TASLIM DUHING 1
212 TIN ONTE 1
213 FATMA NANGGO 1
214 RIFAIN PAKAYA 1
215 KAMIL LAHASAN 1
216 MASNI ONTE 1
217 YELDI LAHASAN 1
218 SIAN SOMPAH 1
219 DEDI ONTE 1
220 IWAN ASIR 1
221 MARNUS MARDANI 1
222 AFDI TAHER 1
223 OLAN PASANDRE 1
224 OLIN TIOK 1
225 AJUMU SENDER 1
226 SURYA SENDER 1
227 GUNTUR IKA 1
228 NAEIL DJALIL 1
229 DINE SENDER 1
230 PARDI ANDANG 1
231 HONG NDARA 1
232 RUSDIN ONTE 1
233 LASING TANTIA 1
234 TIK ANDANG 1
235 BANGU ANDANG 1
236 ISON ONTE 1
237 RANI PASANDRE 1
238 MAHALING LASANTU 1
239 YOPI HULOPI 1
240 RUSTAM NANGGO 1
241 AIS SOMPAH 1
242 MIDUN LAHASAN 1
TOTAL 0 0 242
KADER KEPALA DESA

n hanya satu)
TAN PILAR 1
10
tanah lapang/kebun
11
Kloset Leher Angsa
AMAN
LAYAK
SHARING
BELUM LAYAK
OD TERTUTUP
OD TERBUKA

1
12
2
13
a
14
Sebelum makan;
b

15
makanan;
3

16

17
Setelah BAB /Kecil;

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b
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termasuk seluruh


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baik dan benar.

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umum atau WC umum)
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Ya = Y ; Tidak = T
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PLCRT
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1
No Urut
2
Jumlah KK
Sudah SBS
No KK
Sudah Dipicu
Jumlah Dusun
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel
Tanggal Pemicuan
3
Nama KK
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
5
1
6
2

a
7

b

3


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TOTAL 0 0 0
KADER KEPALA DESA

n hanya satu)
TAN PILAR 1
10
tanah lapang/kebun
11
Kloset Leher Angsa
AMAN
LAYAK
SHARING
BELUM LAYAK
OD TERTUTUP
OD TERBUKA

1
12
2
13
a
14
Sebelum makan;
b

15
makanan;
3

16

17
Setelah BAB /Kecil;

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0
CTPS
TIDAK CTPS
a
18
1
19
penyaringan
2
20
tangan atau mulut)

a
21
tikus, kecoa, dll
3

b
22
termasuk seluruh


4
23
baik dan benar.

0 0
0 0
0 0
0 0
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0 0
0 0
PAMMRT
TIDAK PAMMRT
24
rumah

2
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dibersihkan

3
26
4
27
PSRT
TIDAK PSRT
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0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0 0
28
umum atau WC umum)
29
Ya = Y ; Tidak = T
30

PLCRT
TIDAK PLCRT
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0 0 0 0 0
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Nama Puskesmas :
jumlah Desa :
Desa STBM :
Desa ODF/SBS :
Jumlah
Jumlah Jumlah Jiwa
No Nama Desa Jumlah KK Jumlah Jiwa Menetap Jamban
Dusun
Dimiliki
10 0 0 1112 1112 280
20 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 301
40 0 0 0 0 0
50 0 0 728 728 179
6 BUMI BAHARI 3 ( Tiga ) Dusun 242 KK 480 480 160
70 0 0 0 0 316
80 0 0 0 0 242
90 0 0 993 993 262
10 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 3313 3313 1740
Laporan Data 5 Pilar STBM Puskesmas Popayato
Tahun 2023
PILAR 1
Melaksanakan
Tgl Pemicuan Belum BABS BABS
STBM Aman Layak Sharing %
Layak Tertutup Terbuka
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PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4
CTPS TCTPS % PAMMRT TPAMMRT % PSRT TPSRT %
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PILAR 5 STATUS
PLCRT TPLCRT % ODF/SBS STBM
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Judul Asli

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1

Jml jiwa yang menetap

jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

Cubluk / Lubang Tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Sebelum menyusui anak, Sebelum

memberi makan bayi/Blita

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Setelah BAB /Kecil;

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

Peralatan masak (panci, penggorengan,

di tempat yang bersih

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

Jml jiwa yang menetap

jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

Cubluk / Lubang Tanah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

KADER KEPALA DESA

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Sebelum menyusui anak, Sebelum

memberi makan bayi/Blita

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Setelah BAB /Kecil;

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

Peralatan masak (panci, penggorengan,

di tempat yang bersih

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

Jml jiwa yang menetap

jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,