INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)

FASYANKES …...........................................

TANGGAL KEGIATAN :
WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN TERPENUHI BOBOT NILAI

A Air
1 Air
a Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *). Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr Ya 1

b Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *). Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr Ya 1

c Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin *). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr Ya 1

2 Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

a Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya 1

b Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya 1

c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 mg/l Ya 1

d Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3°C Ya 1

e Rasa. Ket : Tidak berasa Ya 1

f Bau. Ket : Tidak berbau Ya 1

3 Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

a Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel Ya 1

b E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1

4 Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

a pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1

b Besi. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1

c Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1

d Kesadahan (CaCO3). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1

e Mangan. Ket : Maksimal 0,5 mg/l Ya 1

f Nitrat, sebagai N. Ket : Maksimal 10 mg/l Ya 1

g Nitrit, sebagai N. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1

h Sianida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1

i Deterjen. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1

j Pestisida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1

5 Parameter Fisik wajib air minum *)

a Bau. Ket : Tidak berbau Tidak 1

b Warna. Ket : Maksimal 15 TCU Ya 1

c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1

d Kekeruhan. Ket : Maksimal 5 NTU Ya 1

e Rasa. Ket : Tidak berasa Tidak 1

f Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3 °C Ya 1

6 Parameter Biologi wajib air minum*)

a E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1

b Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1

7 Parameter Kimia wajib air minum *)

a Arsen. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1

b Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1

 c Total Kromium. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1

d Kadmium. Ket : Maksimal 0,003 mg/l Ya 1

e Nitrit (sebagai NO2). Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1

f Nitrat (sebagai NO3). Ket : Maksimal 50 mg/l Ya 1

g Sianida. Ket : Maksimal 0,07 mg/l Ya 1

h Selenium. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1

i Aluminium. Ket : Maksimal 0,2 mg/l Ya 1

j Besi. Ket : Maksimal 0,3 mg/l Ya 1

k Kesadahan. Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1

l Khlorida. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1

m Mangan. Ket : Maksimal 0,4 mg/l Ya 1

n pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1

o Seng. Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1

p Sulfat. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1

q Tembaga. Ket : Maksimal 2 mg/l Ya 1

r Amonia. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1

8 Persyaratan Kesehatan

a Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *) Ya 1

b Air minum tersedia sepanjang waktu *) Ya 1

B UDARA

1 Kualitas Fisik

a Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1

b Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1

c Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1

d Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1

e Pencahayaan ruangan tindakan *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1

f Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1

g Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh Ya 1

h Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik Ya 1

i Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 45 dB(A) Tidak 1

j Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 55 dB(A) Tidak 1

k Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : ≤ 35 µg/m3 Ya 1

l Particulate Matter (PM)10. Ket : ≤ 70 µg/m3 Tidak 1

2 Kualitas Biologi

a Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 Tidak 1

b Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 Ya 1

3 Persyaratan Kesehatan

a Puskesmas bebas dari asap rokok *) Ya 1

b Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) Ya 1

c Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat darurat dapat melakukan kegiatan Ya 1
dengan cahaya yang terang tanpa bantuan penerangan pada siang hari *)
d Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *) Ya 1

e Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) Ya 1

C PANGAN

1 Pangan

a Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang Ya 1
berlaku sesuai dengan jenis Tempat Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas*)

D SARANA DAN BANGUNAN

1 Sarana dan Bangunan

a Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter Tidak 1

b Tinggi Langit-Langit. Ket : ≥ 2,80 meter Tidak 1

c Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : ≥ 120 meter Tidak 1

d Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : ≥ 90 meter Tidak 1

Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas. Ket : ≥ 90
e meter Tidak 1

f Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1 Minimal (Laki-laki / Perempuan) Tidak 1

2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC

a Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per Tidak 1
15 orang

b Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per Tidak 1
40 orang
Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15
c orang Tidak 1

Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 3 Kamar mandi dan WC per 10
d orang Tidak 1

3 Tempat sampah

a Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan Tidak 1

4 Persyaratan Kesehatan

a Tersedia lahan parkir Tidak 1

b Puskesmas berpagar Tidak 1

c Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor Tidak 1

Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan
d (seamless). Tidak 1

e Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada Tidak 1
sambungan

f Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori Tidak 1

g Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan Tidak 1

h Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk Tidak 1

i Pintu ruangan harus terbuka keluar Tidak 1

j Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan, dan dengan Tidak 1
sambungan seminimal mungkin

k Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1

l Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar Tidak 1

m Material pintu untuk KM/WC harus kedap air Tidak 1

n Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak boleh tergenang Tidak 1

o Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup Tidak 1

p KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan rambat (handrail) yang memiliki posisi Tidak 1
dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya.

q Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll) Tidak 1

r Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan saringan (kamar mandi, WC), dll) Tidak 1

s Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan Tidak 1

5 Limbah Cair
 Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur
a debit *) Ya 1

Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali dengan hasil memenuhi baku
b mutu *) Ya 1

c Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) Tidak 1

d Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, sarung tangan dan sepatu) Tidak 1

e Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1

f Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan Tidak 1

g Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau setiap ada perubahan aliran, atau Tidak 1
mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain

6 Limbah Medis Padat

a Terpilah limbah medis dengan non medis *) Ya 1

b Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat Tidak 1

c Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin, dengan ventilasi dan penerangan memadai. Ya 1
Dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran *)

d Tersedia log book limbah B3 Tidak 1

e Tersedia timbangan limbah B3 Tidak 1

f Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung tangan) Tidak 1

g Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III berijin *) Ya 1

E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

1 Vektor penyakit

a Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100% Ya 1

b Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1

c Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1

2 Persyaratan Kesehatan

a Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa (bau, kencing, keberadaan Ya 1
telur/ookinet) *)

b Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *) Ya 1

c Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) Ya 1

d Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) Ya 1

3 Sarana CTPS

1 Petugas

a Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan Ya 1

2 Pengunjung

a Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar Puskesmas serta area publik (ruang tunggu, dsb) Ya 1

TOTAL

KESIMPULAN :

MENGETAHUI, CILEGON, 20
KEPALA FASYANKES….......................................... PETUGAS IKL

…................................................... …....................................................
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)
PASAR ….............................................................

TANGGAL KEGIATAN :
WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN TERPENUHI
A LOKASI
1 Lokasi

a Sesuai rencana umum tata ruang Tidak

b Tidak terletak pada daerah rawan bencana Tidak

c Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan Tidak

d Tidak terletak pada tempat pemrosesan akhir sampah Tidak

e Mempunyai batas wilayah yang jelas Tidak

B BANGUNAN PASAR

1 Umum

a Bangunan dan rancang bangun sesuai dengan peraturan yang berlaku Tidak

2 Penataan ruang dagang

a Pembagian area sesuai dengan peruntukkannya (Zonning) Ya

b Zonning dengan identitas lengkap Ya

c Lebar lorong antar los minimal 1,5 meter Ya

d Pestisida dan bahan berbahaya beracun terpisah dengan zona makanan dan bahan pangan Ya

3 Ruang kantor pengelola

a Ventilasi minimal 20% dari luas lantai (alami), dan/atau AC/kipas angin (buatan) Tidak

b Pencahayaan minimal 100 lux (utamakan pencahayaan alam) Tidak

c Tersedia toilet dan tempat cuci tangan Tidak

d Tidak berdebu Tidak

4 Tempat penjualan bahan pangan basah

a Meja tempat penjualan : tahan karat, rata, kemiringan cukup dan tinggi 60 Cm Tidak

b Karkas daging terlindung (dikemas) Tidak

c Alas potong (talenan) mudah dibersihkan Tidak

 d Tempat penyimpanan bahan pangan dengan rantai dingin (cold chain ) bersuhu kurang dari Tidak
5°C

e Tersedia sarana pencucian bahan pangan dan peralatan pada setiap lapak/jongkok/kios Tidak

f Tersedia sarana cuci tangan (tersedia minimal 1 los 1 unit) dilengkapi sabun dan air mengalir Ya

g Saluran pembuangan air limbah: Tertutup tidak permanen dan Air limbah mengalir dengan Ya
lancar

h Tempat sampah :Terpisah (sampah basah dan kering), Kedap air dan Tertutup Ya

i Bebas dari vector dan binatang pembawa penyakit serta tempat perindukannya Tidak

j Tidak ada penjualan unggas hidup Tidak

5 Tempat penjualan bahan pangan kering

a Meja tempat penjualan dengan : Permukaan rata, mudah dibersihkan dan tinggi minimal 60 Tidak
Cm

b Meja terbuat dari bahan tahan karat dan bukan dari kayu Tidak

c Tempat sampah : Terpisah (basah dan kering), kedap air dan tertutup Tidak

d Tempat cuci tangan dilengkapi : sabun dan air mengalir Tidak

e Bebas dari vektor dan binatang pembawa penyakit serta tempat perindukkannya Tidak

6 Tempat penjualan makanan matang/siap saji

a Tempat penyajian makanan : Mengikuti peraturan yang berlaku Ya

7 Area Parkir

a Ada pemisah yang jelas dengan batas wilayah pasar Tidak

b Parkir mobil, motor, sepeda, andong/delman, becak, dll terpisah Tidak

c Tersedia area khusus bongkar muat barang Tidak

d Tidak ada genangan Tidak

e Tersedia tempat sampah setiap radius 10 meter Tidak

f Ada jalur dan tanda masuk dan keluar yang jelas Tidak

g Ada tanaman penghijauan Tidak

h Adanya area resapan air hujan Tidak

8 Atap

a Atap :kuat, tidak bocor Tidak

 b Kemiringan atap cukup dan tidak memungkinkan genangan air Tidak

c Atap dengan ketinggian minimal 4 meter dan jika lebih 10 meter dilengkapi penangkal petir Tidak

9 Dinding

a Keadaan dinding : bersih dan berwarna terang Tidak

b Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air terbuat dari : bahan yang kuat dan Tidak
kedap air
c Pertemuan lantai dengan dinding harus lengkung (conus) Tidak

10 Lantai

a Keadaan lantai : kedap air, rata, tidak licin, tidak retak dan mudah dibersihkan Tidak

b Lantai kamar mandi, tempat cuci dan sejenisnya mempunyai kemiringan cukup dan dialirkan Tidak
ke saluran pembuangan air limbah

11 Tangga

a Tinggi maksimal anak tangga 20 Cm, lebar tapak tangga 30 Cm, lebar tangga minimal 1,5 M Tidak

b Terdapat pegangan tangan kiri dan kanan Tidak

c Kuat dan tidak licin Tidak

d Pencahayaan minimal 100 lux Tidak

12 Kualitas udara dalam ruang

a Ventilasi minimal 20% dari luas lantai Tidak

b Laju udara dalam ruang : 0,15-0,25 m/detik Ya

c Kebisingan Tidak boleh lebih dari 85 dB (A)/ 8 jam Ya

d Kelembaban 40-60% Rh Ya

e Debu (PM2,5) maksimal 35 u/m3 Ya

13 Pencahayaan

Intensitas pencahayaan cukup untuk melakukan pekejaan pengelolaan dan pembersihan

a bahan makanan minimal 100 lux Ya

14 Pintu

Khusus kios/los penjual daging, ikan dan sejenisnya menggunakan pintu yang dapat
a membuka dan menutup sendiri atau tirai plastik untuk menghalangi binatang atau serangga Tidak
penular penyakit

C SANITASI

1 Air untuk kebutuhan hygiene sanitasi

 a Tersedia dalam jumlah yang cukup ( minimal 15 liter per orang/hari) Ya

b Kualitas fisik memenuhi syarat kesehatan (kekeruhan) Tidak

c Kualitas Biologi memenuhi syarat kesehatan (Coliform, e-coli) Tidak

d Kualitas Kimia memenuhi syarat kesehatan (pH) Tidak

e Jarak sumber air bersih dengan septic tank, minimal 10 meter Tidak

f Pengujian kualitas air untuk kebutuhan hygiene sanitasi dilakukan 6 bulan sekali Tidak

g Memenuhi persyaratan kualitas air yang berlaku (bakteriologi dan kimia) Tidak

2 Kamar mandi dan toilet

a Toilet : Terpisah untuk laki-laki dan perempuan Tidak

b Toilet : Jumlah cukup (laki-laki =1: 40, perempuan = 1:25) Tidak

c Tersedia penampung air tidak permanen (ember) dan bebas jentik Tidak

d Toilet bersih, tidak ada genangan air, tidak ada sampah dan tidak berbau Ya

e Tersedia tempat cuci tangan dan sabun Ya

f Tersedia tempat sampah yang tertutup Tidak

g Toilet dengan leher angsa dan septictank yang memenuhi syarat kesehatan Tidak

h Letak toilet minimal 10 meter dari tempat penjualan makanan dan bahan pangan Tidak

i ventilasi minimal 30% dari luas lantai Tidak

j Pencahayaan minimal 100 lux Tidak

k lantai kedap air, tidak licin, mudah dibersihkan, dengan kemiringan cukup Tidak

3 Pengelolaan Sampah

a Tersedia alat pengangkut sampah yang terpisah di dalam pasar : kuat dan mudah dibersihkan Tidak

Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS) : kuat, kedap air, mudah dibersihkan
b dan mudah dijangkau Tidak

c TPS memiliki akses jalan terpisah dengan jalur utama pasar Tidak

d TPS berjarak lebih dari 10 meter dari bangunan pasar Tidak

e Sampah diangkut setiap hari Tidak

f Pasar bersih dari sampah berserakan Ya

4 Saluran Pembuangan Air Limbah

a Tertutup dilengkapi bak kontrol Tidak

b Limbah cair mengalir lancar Tidak

c Tidak ada bangunan di atas saluran Tidak

d Tidak ada genangan air limbah di dalam pasar Ya

5 IPAL

a Kapasitas IPAL cukup Tidak

b Pengujian kualitas limbah cair berkala setiap 6 bulan sekali dan memenuhi syarat Tidak

6 Tempat cuci tangan

a Tersedia di pintu masuk dan keluar pasar serta toliet Tidak

b Tersedia di setiap los Tidak

c Dilengkapi sabun Ya

d Tersedia air bersih mengalir Ya

7 Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit

a Los makanan siap saji dan bahan pangan harus bebas dari lalat, kecoa dan tikus Tidak

b Succes trap/persentase tikus yang tertangkap <1 Tidak

c Indeks populasi kecoa <2 ekor per plate di titik pengukuran selama 12 jam Tidak

d Indeks populasi lalat <2 ekor/ fly grill pengamatan selama 5 menit (30 detik sebanyak 10 kali) Tidak
pada setiap titik pengamatan

e Angka bebas jentik (ABJ) jentik nyamuk aedes Minimal 95% Tidak

8 Kualitas makanan dan bahan pangan

a Tidak basi Tidak

Kualitas makanan siap saji (hasil pemeriksaan fisik, mikrobiologi dan kimia) sesuai dengan
b peraturan Ya

c Makanan dalam kemasan tertutup disimpan dalam suhu 4 -10°C Tidak

d Ikan, daging, dan olahanya disimpan dalam suhu 0°C s/d 4°C Tidak

Sayur dan buah disimpan dalam suhu 10°C, telur, susu dan olahannya disimpan dalam suhu
e Tidak
5-7°C

f Penyimpanan bahan makanan dengan jarak 15 cm dari lantai 5 cm dari dinding dan 60 cm Tidak
dari langit langit
 g Kebersihan peralatan makanan maksimal 100 kuman per cm2 permukaan dan E.coli nol Tidak

Pengelola melakukan seleksi/screening makanan yang berpotensi mengandung bahan

h Ya
berbahaya

9 Desinfeksi Pasar

a Dilakukan secara menyeluruh satu kali dalam sebulan Tidak

b Bahan desinfeksi tidak mencemari lingkungan Tidak

D MANAGEMEN SANITASI

1 Managemen Sanitasi

a Pengelolaan sampah (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya

b Air Limbah, drainase, IPAL (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya

c Toilet dan air (hygiene dan air minum) (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya

d Pembersihan pasar (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya

E PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1 Pedagang dan pekerja

a Pedagang daging, karkas, ikan menggunakan alat pelindung diri Tidak

b Berperilaku hidup bersih dan sehat (membuang sampah, membersihkan Tempat sampah Tidak
basah setiap selesai berjualan, CTPS, dll)

c Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi pedagang secara berkala minimal 6 bulan sekali Tidak

Pedagang makanan siap saji tidak sedang menderita penyakit menular langsung seperti :
d diare, hepatitis, TBC, kudis, dll Tidak

2 Pengunjung

a Berperilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS) Tidak

b Cuci tangan dengan sabun setelah memegang karkas, daging atau ikan Tidak

3 Pengelola

a Pernah mengikuti kursus/pelatihan di bidang sanitasi dan hygiene makanan dan pangan Tidak

b Mempunyai rencana kerja PHBS pasar Tidak

c Tindaklanjut hasil rekomendasi intervensi permasalahan kesling (laporan) Tidak

4 POKJA

a Ada SK Pokja Pasar (Pengelola pasar dan perwakilan pedagang dan petugas pasar) Ya
 b Ada Rencana kerja (setiap tahun, ada kegiatan screening bahan pangan yg dijual di pasar) Ya

c Adanya implementasi Rencana kerja (dokumen pelaksanaan kegiatan pokja pasar) Ya

d Melakukan kegiatan penilaian internal pasar secara rutin perbulan Ya

e Melakukan monitoring dan evaluasi Ya

F KEAMANAN

1 Pemadan kebakaran

a Peralatan pemadam kebakaran : Ada Ya

b Peralatan pemadam kebakaran : Jumlah cukup Tidak

c Peralatan pemadam kebakaran : 80% berfungsi Tidak

d Tersedia hidran pilar untuk pemadam kebakaran Tidak

Letak peralatan pemadam kebakaran mudah dijangkau dan ada petunjuk arah
e penyelamatan/evakuasi Tidak

f Adanya SOP penggunaan alat pemadam kebakaran Tidak

2 Keamanan

a Ada pos keamanan Tidak

b Ada personil/petugas keamanan Tidak

G SARANA PENUNJANG

1 Sarana Penunjang

a Tersedia pos pelayanan kesehatan dan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) Tidak

b Tersedia akses keluar masuk barang dan orang terpisah Tidak

TOTAL

KESIMPULAN :

MENGETAHUI, CILEGON, 2
KEPALA / PENGURUS PASAR PETUGAS IKL
…................................................... ….................................................
KL)
......

BOBOT NILAI

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
 1

EGON, 20
PETUGAS IKL
..................................................
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)
SEKOLAH …..................................................

TANGGAL KEGIATAN :
WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN TERPENUHI
A Air
1 Air

a Tersedia air bersih. Ket : Minimal 15 liter/org/hr Ya

2 Kualitas Fisik

a Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya

b Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya

c Bau. Ket : Tidak berbau Ya

3 Kualitas Biologi

a Total Coliform. Ket : Maksimal 50 Tidak

b E. Coli. Ket : 0 jml/100 ml sampel Ya

4 Kualitas Kimia

a pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya

b Fe. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya

c Mn. Ket : Maksimal 0,5 mg/l Ya

5 Persyaratan Kesehatan

a Air bersih tersedia sepanjang waktu. Tidak

B Udara

1 Kualitas Fisik

a Pencahayaan ruang kelas. Ket : Range 200 - 300 lux Ya

b Pencahayaan ruang perpustakaan. Ket : Range 200 - 300 lux Tidak

c Pencahayaan ruang laboratorium. Ket : Range 200 - 300 lux Tidak

d Kelembaban. Ket : Range 40 - 60% Ya

e Laju ventilasi udara. Ket : Range 0,15 - 0,25 m3/menit/org Ya

f Kebisingan. Ket : Maksimal 45 dB(A) Ya

 g PM 2,5. Ket : Maksimal 35 µg/m3 dalam 24 jam, target antara Ya

2 Kualitas Biologi

a Angka Kuman. < 700 CFU/m3 Tidak

3 Persyaratan Kesehatan

a Sekolah bebas dari asap rokok. Tidak

b Lingkungan sekolah tidak banyak debu. Tidak

c Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan Tidak
penerangan pada siang hari (bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm).

d Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman. Tidak

e Udara dalam ruang sekolah tidak berbau. Tidak

C Pangan

1 Pangan

a Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin. Tidak

D SARANA DAN BANGUNAN

1 Sarana dan Bangunan

a Jarak papan tulis dengan murid terdepan. Ket : Minimal > 2,5 meter Tidak

b Jarak papan tulis dengan murid paling belakang. Ket : Minimal < 9 meter Tidak

c Kepadatan Kelas. Ket : Minimal 1,75 m2/murid Ya

d Lebar anak tangga. Ket : Minimal 30 cm Tidak

e Tinggi anak tangga. Ket : Maksimal 20 cm Tidak

f Lebar tangga/luas tangga. Ket : Minimal ≥ 150 cm Tidak

g Jumlah sarana WC/urinoir Laki-laki. Ket : Minimal 1 : 40 Ya

h Jumlah sarana WC/urinoir Perempuan. Ket : Minimal 1 : 25 Ya

2 Persyaratan Kesehatan

a Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang). Tidak

b Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah. Tidak

c Dinding tidak berjamur. Tidak

d Dinding tidak dicat dengan kapur. Tidak

 e Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin, mudah dibersihkan. Tidak

f Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan. Tidak

g Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas. Tidak

h Kamar mandi bersih dan tidak berbau. Tidak

i Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup. Tidak

j Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air. Tidak

k Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun. Tidak

l Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap ruangan. Tidak

m Tidak ada sampah yang berserakan. Tidak

n Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah. Tidak

o Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS. Tidak

p Air limbah mengalir dengan lancar. Tidak

q Tersedia penampungan air limbah yang tertutup. Tidak

r Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup. Tidak

s Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor). Tidak

t Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi. Tidak

u Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar mandi/WC. Tidak

E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

1 Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

a Angka Bebas Jentik (ABJ). Ket : Maksimal 100% Ya

b Angka rata-rata populasi lalat. Ket : Maksimal < 2 ekor Ya

c Angka rata-rata populasi kecoa. Ket : Maksimal < 2 ekor Tidak

TOTAL

KESIMPULAN :
 MENGETAHUI, CILEGON,
KEPALA SEKOLAH PETUGAS IKL

…................................................... …................................................
L)
.

BOBOT NILAI

1
1

1
1

1
EGON, 20
PETUGAS IKL

..................................................