FORMULIR INSPEKSI SANITASI

ANGKUTAN UMUM (BUS)

A. Data Umum
1. Nama perusahaan angkutan :
2. Alamat :
3. Tanggal Pemeriksaan :
4. Nama Pemeriksa :
B. Petunjuk Pengisian
1. Isilah kolom “nilai” dengan menuliskan angka.
2. Skor didapatkan dari hasil perkalian antara bobot dengan nilai.
3. Skor ditulis dalam bentuk angka.

C. Prosedur Penilaian
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ
1. Presentase skor = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙 × 100%
2. Perhitungan kategori:
 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 max 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑒𝑡𝑖𝑎𝑝 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑙𝑒
Interval = 𝐾𝑎𝑡𝑒𝑔𝑜𝑟𝑖

 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 max 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑒𝑡𝑖𝑎𝑝 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑙𝑒 −𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑎𝑙

Baik = 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 max 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑒𝑡𝑖𝑎𝑝 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑙𝑒 × 100%

D. Data Khusus

Yang
Maksimal
No. Komponen Bobot diperoleh KET
Nilai Skor Nilai Skor
I Kebersihan Ruang
A. Tempat Sampah
Tersedia tempat sampah
1. 4 40
yang cukup
Terbuat dari bahan yang
2. 10 4 40
kuat, kedap air dan ringan
Dilengkapi dengan
3. 7 70
penutup
B. Kantong wadah muntah
Tersedia kantong plastic
1. untuk muntah dalam 10 6 60
jumlah yang cukup
 Kantong plastic terbuat
2. dari bahan yang kuat dan 4 40
mudah dipakai
C. Toilet
Tersedia sarana toilet
1. 2,5 75
dengan sesuai kebutuhan
Toilet masih berfungsi
2. 2,5 75
dengan baik
30
Toilet dalam keadaan
3. 2,5 75
bersih dan tidak bau
Air bersih tersedia dalam
4. 2,5 75
jumlah yang cukup
D. Fasilitas tempat duduk penumpang
Tempat duduk kuat dan
1. 2 20
ergonomis
Jarak antara tempat duduk
2. dengan tempat duduk 2 20
10
didepannya ≤40cm
3. Bebas kutu busuk 2 20
Diberi jarak 1 kursi sesuai
4. 4 40
protocol kesehatan
E. Jenis kaca pada jendela/ pintu
Kaca pada semua jendela/
1. 6 60
pintu dalam keadaan utuh
10
Kaca pintu/jendela tidak
2. 4 40
kotor/ buram/ kusam
II Pengendalian Serangga dan Tikus
A. Pengendalian serangga dan tikus
Dilakukan pengendalian
1. serangga dan tikus 5 50
minimal 6 bulan sekali
10
Tidak ditemukan tanda-
2. tanda kehidupan lalat, 5 50
kecoa maupun tikus
III Kenyamanan dan keselamatan
A. Pintu Darurat
Terdapat pintu darurat
1. 4 32
sesuai kebutuhan
Pintu darurat dilengkapi
2. dengan petunjuk 8 3 24
pemakaian
Pintu darurat mudah
3. 3 24
dijangkau penumpang
B. Kotak P3K
Tersedia kotak P3K
1. 4 16
dengan jumlah yang cukup
2. Berisi obat-obatan ringan 3 12
4
Obat-obatan dalam
3. keadaan baik (tidak rusak, 3 12
berubah bentuk/ warna)
C. Tanda-tanda/ instruksi upaya sanitasi
Terdapat tanda-tanda/
1. instruksi pada tempat- 5 20
tempat strategis 4
Tanda-tanda/ instruksi
2. 5 20
dapat dibaca dengan jelas
D. Tingkat kebisingan
Tingkat kebisingan
1. diruang penumpang 5 20
≤55dBA 4
Intensitas cahaya secara
2. 5 20
umum ≥100lux
Nilai

𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ

1. Presentase skor = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙
× 100%
........
= .......... × 100% = ........%

Jadi, bus termasuk dalam kategori ...... karena hasil presentase skor yang didapat

yaitu..... %.

2. Perhitungan kategori:
 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 max 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑒𝑡𝑖𝑎𝑝 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑙𝑒
Interval = 𝐾𝑎𝑡𝑒𝑔𝑜𝑟𝑖

= ..... = .........
.....

 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 max 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑒𝑡𝑖𝑎𝑝 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑙𝑒 −𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑎𝑙

Baik = 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 max 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑒𝑡𝑖𝑎𝑝 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑙𝑒 × 100%

..................
= ......... × 100% = ...... %

 Baik = 67% - 100%

Cukup = 34 – 66%
Kurang = < 34%