PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PANTAI

(INSPEKSI SANITASI TEMPAT WISATA UMUM)

1. Nama Pantai :
2. Alamat :
3. Nama Pengelola :
4. Tanggal Pemeriksaan :
5. a. Beri tanda √ pada pada kotak (kolom 4, dan lingkari nilai
(kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai
(kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.

VARIABEL KOMPONEN YANG

NO BOBOT NILAI SKORE
UPAYA DINILAI
1 2 3 4 5 6
A UMUM
1 Lingkungan  Bersih 4
 Tidak terdapat genangan air 3
8
 Air limbah mengalir dengan
3
lancar
B FASILITAS SANITASI
1 Air Bersih  Tersedia dengan jumlah
4
yang cukup
 Memenuhi persyaratan fisik 3
14
 Tersedia kran umum dalam
jumlah yang cukup (min 1 3
buah kran untuk radius 20m)
2 Toilet  Bersih dan terpelihara 3
Umum  Toilet dihubungkan dengan
14
saluran air kotor kota 2
atau septic tank
 Jumlah toilet sbb: untuk 2
setiap 80 pengunjung wanita
1 buah jamban. Untuk
setiap 100 pengunjung pria
1 buah jamban.
  Toilet pria terpisah dengan
toilet wanita. 2

 Dilakukan pengolahan
sendiri atau pengolahan 5
perkotaan.
Pembuangan Air
3 14
Limbah  Disalurkan melalui saluran
tertutup, kedap air dan lancar. 5

 Tersedia tempat sampah

dengan jumlah yang cukup
3
(min 1 buah tempat sampah
untuk setiap radius 20m).
 Kuat, tahan karat, kedap air,
permukaan halus dan rata, 3
Pembuangan berpenutup.
4 sampah 12
 Tersedia TPS yang
memenuhi syarat. 2

 Pengangkutan sampah dari

TPS min 3 harisekali. 2

C LAIN – LAIN
 Terdapat tanda – tanda
sanitasi (slogan, poster, dll) 6
Sarana
1 12
penyuluhan  Tersedia alat pengeras suara
untuk memberikan 4
penerangan/penyuluhan.
 Tersedia poliklinik/balai
pengobatan. 6
Sarana/fasili
2 12
tas kesehatan  Tersedia min 1 kotak P3K
yang berisiobat – obatan 4
sederhana
 Tersedia alat pemadam
kebakaran yang berfungsi 6
baik dan mudah dijangkau
Alat pemadam
3 6
kebakaran  Terdapat penjelasan tentang
cara penggunaannya 4
  Adanya Vektor (Serangga),
jumlah banyak 2

 Ada Vektor (Serangga),

4 Adanya Vektor 8 Jumlah Sedikit 4

 Tidak Ada Vektor

6

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKOR:

Sumber : M. Ichsan Sujarno dan Sri Muryani 2018 tentang Sanitasi Transportasi,
Pariwisata, dan Matra
 CARA PENILAIAN CHECKLIST

VARIABEL UPAYA

I II III

70% 65,5% 60%

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛

Variabel Upaya I = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (80) 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛
Variabel Upaya II = 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (604)

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑥100%

Variabel Upaya III = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (320)

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑥100%

Skore Keseluruhan = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (1004)

Dinyatakan Laik Sehat apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnyan

65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya sesuai
tabel diatas.