CHECKLIST INSTRUMENT PEMERIKSAAN

SANITASI TEMPAT WISATA

DATA UMUM

1. NAMA TEMPAT WISATA :

2. ALAMAT :

3. NAMA PENGELOLA :

4. TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK

1. Air Bersih a) Tersedia dengan jumlah yang cukup 15

liter/orang

b) Tidak berbau

c) Tidak berasa

d) Tidak berwarna

e) Tersedia kran di setiap kamar mandi (min 1

kran)

2. Toilet Umum a) Jumlah kamar mandi mencukupi

- 80 pengunjung wanita 1 kamar mandi

- 100 pengunjung pria 1 kamar mandi

b) Tersedia jamban jongkok leher angsa

c) Saluran pembuangan air yang baik

d) Adanya tempat sampah

e) Lantai kedap air dan tidak retak

 f) Langit-langit toilet tidak bocor

g) Dinding tidak retak

h) Toilet dalam keadaan bersih

i) Tersedia sabun

3. Penampungan
a) Kuat
Sampah

b) Kedap air

c) Tidak bocor

d) Terpisah antara organik dan anorganik

e) Jumlah tong sampah mencukupi (min

tersedia 1 tong sampah setiap radius 20
meter)

f) Mudah dibersihkan

g) Tertutup

h) Pengangkutan sampah rutin dalam waktu

1 x 24 jam

i) Tersedia TPS

4. SPAL a) Disalurkan pengelolahan sendiri atau

pengelolahan kota

b) Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap

air, lancar.

c) Tercampur dengan sungai atau got.

Kategori Penilaian :

26 x 70 = 18
100

Keterangan :

1. Jumlah komponen yang dinilai : 26

2. Memenuhi syarat jika : >18

3. Tidak memenuhi syarat jika : <18

Kriteria Penilaian : (menurut Notoatmodjo)

1. Memenuhi syarat jika > 70%

2. Tidak memenuhi syarat jika < 70%