INSTRUMEN PENILAIAN (CHECKLIST) KESEHATAN TEMPAT WISATA KONDISI

FISIK DAN BANGUNAN GOA

Alamat :

Pengelola :

Jawaban diisi dengan memberikan tanda () pada kolom yang tersedia berdasarkan variabel
penilaian.
Jawaban
NO Variabel Komponen yang dinilai
Ya Tidak

1. Bangunan Goa A. Kondisi fisik bangunan

1. Bangunan goa:
a. Kuat dan tidak
memungkinkan
kecelakaan.
2. Lantai:
a. Lantai kedap air,
permukaan rata
b. Tidak licin,

c. Bersih.
3. Dinding goa:
a. Dinding bersih.
Jumlah

1. Penilaian checklist:

2. Kategori penilaian (Suharsimi Arikunto, 1998)

yaitu: a. 76 –100 % : Baik

b. 56 – 75 % : Cukup baik

c. 46 - 55 % : Kurang baik

d. < 40 % : Tidak baik

INSTRUMEN PENILAIAN (CHECKLIST) KESEHATAN TEMPAT WISATA
 SANITASI PENYEDIAAN AIR BERSIH

Alamat :

Pengelola :

Jawaban diisi dengan memberikan tanda () pada kolom yang tersedia berdasarkan variabel
penilaian.

Jawaban
NO Variabel Komponen yang dinilai
Ya Tidak

1. Kriteria sumber A. Mata air

penyediaan air 1) Berasal dari mata air

yang masih terlindungi.
bersih (diisi sesuai 2) Saluran untuk
mengalirkan air kedap air
dengan kondisi atau diplester
3) Tertutup
penyediaan air
B. Sumur bor :
bersih yang
1) Jauh dari saluran
digunakan pembuangan atau
peresapan (septik tank)
2) Pada bagian atas/lantai
sumur bor harus kedap
air/ diplester.
2. Kuantitas air bersih 1) Jumlah kebutuhan air
bersih mencukupi
kebutuhan (60-100
liter/org/hari).
3. Kualitas fisik air 1) Air tidak berasa.

bersih 2) Air tidak berbau.

3) Air tidak berwarna.

Jumlah 2
Sumber:
Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2017
Tentang Standar Baku Mutu kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Air Untuk
Keperluan Higiene Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Umum.

1. Penilaian checklist:

2. Kategori penilaian (Suharsimi Arikunto, 1998) yaitu:

a. 76 –100 % : Baik

b. 56 – 75 % : Cukup baik

c. 46 - 55 % : Kurang baik

d. < 40 % : Tidak baik

 INSTRUMEN PENILAIAN (CHECKLIST) KESEHATAN TEMPAT WISATA

SANITASI PEMBUANGAN TINJA

Alamat :

Pengelola :

Jawaban diisi dengan memberikan tanda () pada kolom yang tersedia berdasarkan variabel
penilaian.

Jawaban
NO Variabel Komponen yang dinilai
Ya Tidak

1. Persyaratan
a. Tersedia jamban
jamban/wc/kakus
b. Tertutup.

c. Bersih.

d. Tidak licin.

e. Tidak berbau.

f. Mudah dibersihkan.
g. Tidak menjadi sarang
lalat, kecoa dan tikus.
h. Konstruksi kuat (tembok
beton dll).
i. Konstruksi kedap air
(diplester, keramik dll).
j. Tersedia jamban tipe
leher angsa.
k. Tersedia sabun.
l. Jumlah air mencukupi
(60-100 lt/org/hari).
m. Air mengalir lancar.
 Jawaban
NO Variabel Komponen yang dinilai
Ya Tidak

n. Tersedia gayung dan

ember.
o. Tinja di alirkan ke sumber
resapan (septick tank).
2. Pengelolaan jamban a. Jumlah jamban
mencukupi (@40
pengunjung 1 jamban.
b. Terdapat septick tank

Jumlah

Sumber: Mengacu pada Depkes RI. 2004 dan teori dari Dr. Budiman Chandra, 2006,
hal.124.

1. Penilaian checklist:

2. Kategori penilaian (Suharsimi Arikunto, 1998) yaitu:

a. 76 –100 % : Baik

b. 56 – 75 % : Cukup baik

c. 46 - 55 % : Kurang baik

d. < 40 % : Tidak baik

 INSTRUMEN PENILAIAN (CHECKLIST) KESEHATAN TEMPAT WISATA

SANITASI PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Alamat :

Pengelola :

Jawaban diisi dengan memberikan tanda () pada kolom yang tersedia berdasarkan variabel
penilaian.

Jawaban
NO Variabel Komponen yang dinilai
Ya Tidak

1. Saluran a. Tersedia saluran

pembuangan air limbah.
Pembuangan Air
b. SPAL tidak rusak
Limbah (SPAL) c. SPAL tidak menimbulkan
bau.
“selokan” d. SPAL mengalir lancar.

e. SPAL kedap air (tidak

meresap air.
f. SPAL permanen (diplester,
perpipaan).
g. Jarak SPAL 10 meter dari
sumber air bersih (sumur,
mata air dll).
h. SPAL dilengkapi dengan
saringan penahan sampah.
i. SPAL tidak dihinggapi lalat

j. SPAL tertutup

Jumlah

Sumber: mengacu Depkes RI Dirjen PPM & PLP (2000, h. 16) dan teori dari Budiman
Chandra(2006, hal.136).
1. Penilaian checklist:

2. Kategori penilaian (Suharsimi Arikunto, 1998) yaitu:

a. 76 –100 % : Baik

e. 56 – 75 % : Cukup baik

f. 46 - 55 % : Kurang baik

g. < 40 % : Tidak baik

 INSTRUMEN PENILAIAN (CHECKLIST) KESEHATAN TEMPAT WISATA

PENGELOLAAN SAMPAH PADAT

Alamat :

Pengelola :

Jawaban diisi dengan memberikan tanda () pada kolom yang tersedia berdasarkan variabel
penilaian.
Jawaban
NO Variabel Komponen yang dinilai
Ya Tidak

1. Penimbulan a. Pada fase ini sudah

terjadi pemisahan
sampah antara sampah
organik dan anorganik.
b. Tidak ada sampah
berceceran di tempat
wisata.
c. Terdapat poster atau
plakat tentang himbauan
membuang sampah pada
tempatnya.
2. Pewadahan a. Terbuat dari bahan yang
kuat.
(persyaratan tempat b. Tidak berkarat.

sampah) c. Kedap air .

d. Permukaan bagian dalam

halus dan rata.
e. Mempunya tutup yang
mudah dibuka/ditutup
tanpa mengotori tangan.
f. Dilapisi kantong plastik.

g. Volume sampah tidak

terlihat melebihi kapasitas
tampung tempat sampah.
 Jawaban
NO Variabel Komponen yang dinilai
Ya Tidak

h. Mudah untuk diisi dan

dikosongkan.
i. Sampah dari tiap blok
diangkut/dikosongkan
setiap hari.
j. Tempat sampah sudah
dipisah berdasarkan
jenisnya.
3. Pengumpulan a. Ada TPS.

(tempat b. Dilakukan pemisahan

jenis sampah.
pengumpulan c. Tidak ada lalat, tikus atau
serangga.
sampah sementara)
Persyaratan TPS :

a. Konstruksi kuat.

b. Kedap air.
c. Kapasitas TPS
mencukupi volume
sampah yang dihasilkan.
d. Tertutup.
4. Pengangkutan a. Pengangkutan sampah
tertutup.
b. Tidak ada sampah
tercecer ketika
pengangkutan.
c. Setiap sampah di angkut
ke TPS 1-2 hari sekali.
5. Pembuangan akhir a. Diangkut setiap 1-2 hari
oleh Dinas Pariwisata,
(Dikelola Dinas Pemuda dan Olahraga
Kabupaten kebumen
Pariwisata, Pemuda

dan Olahraga

kabupaten kebumen

Jumlah
Sumber: Teori menurut Suparlan, 2012 dan Menurut Departemen Kesehatan R.I.
Direktorat jendral PPM & PLP, (1999, h.38) tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengawasan dan Pengendalian Dampak Sampah (aspek kesehatan lingkungan)

1. Penilaian checklist:

2. Kategori penilaian (Suharsimi Arikunto, 1998) yaitu:

a. 76 – 100 % : Baik

b. 56 – 75 % : Cukup baik

c. 46 - 55 % : Kurang baik

d. < 40 % : Tidak baik

 INSTRUMEN PENILAIAN (CHECKLIST) KESEHATAN TEMPAT WISATA

SANITASI PENGELOLAAN MAKANAN DAN MINUMAN

Lokasi :

Nama Pemilik Rumah Makan :

Jawaban diisi dengan memberikan tanda () pada kolom yang tersedia berdasarkan variabel
penilaian.

Jawaban
NO Variabel Komponen yang dinilai
Ya Tidak

1 Pengelolaan a. Tersedia tempat cuci

peralatan makan dan
. makanan dan minum dengan air yang
mengalir
Minuman b. Tersedia tempat cuci
tangan bagi pengunjung

c. Tersedia tempat untuk

menyimpan bahan
mentah dan makanan
siap saji yang terpisah.

d. Makanan yang disajikan

bebas dari bahan
tambahan pangan yang
dilarang.

e. Tersedianya tempat
untuk menyimpan
makanan jadi/ siap saji
yang tertutup.
f. Peralatan makanan dan
minuman bersih.
 Jawaban
NO Variabel Komponen yang dinilai
Ya Tidak

g. Personal higiene
penjamah makanan baik
h. Penjamah makanan
selalu dalam bersih
i. Pencahayaan ruang
makan minimal 60 lux
Jumlah

Sumber: Mengacu pada Dirjen PP dan PL (2010, hal. 108) dan Permenkes R.I Nomor
1096/MENKES/PER/VI/2011, tentang Higiene Jasa Boga.

1. Penilaian checklist:

2. Kategori penilaian (Suharsimi Arikunto, 1998) yaitu:

a. 76 –100 % : Baik

b. 56 – 75 % : Cukup baik

c. 46 - 55 % : Kurang baik

d. < 40 % : Tidak baik

 KKue ara memberi tanda () sesuai dengan jawaban yang
sione
r tersedia.

Nama :
A. Sarana penyediaan air bersih
Umur :
1. Apakah sarana penyediaan air bersih itu milik sendiri?
Jabatan :
a. Ya
M
b. Tidak
e
2. Apakah dilakukan pengontrolan setiap hari terhadap
nj
saluran perpipaan yang digunakan?
a
a. Ya
w
b. Tidak
a
3. Apakah sarana air bersih ini pernah dilakukan
b
pemeriksaan kualitas air bersih meliputi fisik, kimia
P
dan mikrobiologi?
er
a. Ya
ta
b. Tidak
n
4. Apakah terdapat petugas dalam pengelolaan sarana air
y bersih di obyek wisata?

a a. Ya

a b. Tidak

c
B. Sarana pembuangan tinja

1. Apakah jamban selalu dibersihkan setiap hari?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah dalam membersihkan jamban menggunakan cairan desinfektan?

a. Ya

b. Tidak

C. Sarana pengelolaan air limbah

1. Apakah saringan pembuangan air limbah selalu dibersihkan setiap hari?

a.
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah tempat pembuangan air limbah dipisahkan dengan tempat pembuangan

tinja (septick tank)?

a. Ya

b. Tidak
 3. Apakah tempat pembuangan air limbah dipisahkan dengan tempat pembuangan

tinja (septick tank)?

a. Ya

 b. Tidak

D. Sarana pengelolaan sampah

1. Apakah lingkungan obyek wisata Goa jatijajar dibersihkan setiap hari?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah dilakukan pemanfaatan sampah oleh penduduk sekitar?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah pada saat mengangkut sampah petugas kebersihan menggunakan alat

pengangkut (gerobak, truk,dll)?


a. Ya

b. Tidak

E. Pengendalian vektor

1. Apakah dilaksanakan pengendalian vektor 3 bulan sekali?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah dilakukan pengendalian vektor secara fisik ?

a. Ya
 b. Tidak

3. Apakah dilakukan pengendalian vektor secara kimia?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah dilakukan pengendalian vektor secara biologi?

a. Ya

b. b. Tidak

F. Pengelolaan makanan dan minuman

1. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum mengolah dan

menyajikan makanan?
 a. Ya

b. Tidak

2. Apakah pakaian yang digunakan selalu dalam keadaan bersih dan ganti setiap hari?
 a. Ya

b. Tidak
3. Apakah anda tahu mengenai 6 prinsip pengelolaan makanan (pemilihan bahan baku

makanan, penyimpanan bahan makanan, pengolahan makanan, penyimpanan

makanan, pengangkutan makanan dan penyajian makanan) yang baik dan benar?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah penjamah makanan tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis,

kulit dan diare) ?

a. Ya

b. Tidak