FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN PUSTU/POLINDES

Pust/ Polindes :
Alamat :
Tanggal IKL :
Petugas IKL :

VARIABEL
No KOMPONEN YANG DINILAI Ya Tidak
UPAYA KESLING
1 2 4 5 6
III. SARANA FASILITAS SANITASI
1. Penyedi a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang
aan air cukup (1,5 - 1,8 m3)
Memenuhi syarat kualitas air secara
b. fisik: tidak berasa, tidak berbau dan
c. tidak keruh
Distribusi air menggunakan perpipaan
d. Tersedianya Tempat cuci Tangan
2. Jamban/ a. untuk pengunjung
Tersedianya kamar mandi dan WC
Kamar b. Tersedianya kamar mandi dan kakus
mandi pengunjung
c. Bersih, tidak bau, tidak tergenang
d. Tidak ada jentik nyamuk
e. Saluran
pembuan
gan air
limbah
dibuang
ke septik
tank

3. SPAL a. Adanya saluran SPAL

b. Berfungsi
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan
d. ruangan-ruangan
Saluran air limbahpelayanan
tertutup dialirkan
e. Kedap air
4. Sampah a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap
b. ruang pelayanan
Tempat sampah kedap air
c. Adanya pemisahan sampah infeksius
d. dan non infeksius
Pengosongan sampah setiap hari (1
e. kali, 24 jam)
Tersedia Safety Box
5. Wastafel a. Tersedianya wastafel
b. Berfungsi dengan baik.
d. Tersedia zat anti septik
e. Ada lap pengering
6. Kualitas a. Kebisingan adalah < 55 dB (A)
udara b. Kelembaban adalah 40-60% Rh
dalam c.
Pencahayaan setiap ruangan adalah 10
ruang
d. Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik
e. Kuman di permukaan padat < 700
CFU/m3
IV. MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
1 Penampi a. Penampilan rapi dan bersih
lan
Petugas

b. Pakaian seragam
c. Memakai atribut lengkap
d. Bersikap ramah
2 Disiplin a. Adanya buku tamu
Petugas

b. Adanya daftar hadir pagi dan sore

c. Ada SOP Pelayanan
d. Ada media tentang informasi
Kesehatan

PEMERIKSA