KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK PESANTREN

1. NAMA PONDOK PESANTREN : -------------------------------------------

2. ALAMAT PONDOK PESANTREN DAN NO. TELP. : -------------------------------------------

3. NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB : -------------------------------------------

4. JENIS PONTREN : A. SALAFI (Tradisional)
B. KHALAFI (Modern)
C. SALAFI-KHALAFI (Paduan Modern/Tradisional)
5. JUMLAH SANTRI KESELURUHAN : ---------------- Santri
a. Jumlah Santri Perempuan : ---------------- Orang
b. Jumlah Santri Laki-laki : ---------------- Orang
6. JUMLAH SANTRI YANG TINGGAL DI ASRAMA
a. Jumlah Santri perempuan yg tinggal di asrama : ---------------- Orang
b. Jumlah Santri Laki-laki yg tinggal di asrama : ---------------- Orang
7. JUMLAH GURU : ---------------- Orang

Berilah tanda silang (X) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

NO. FAKTOR RISIKO KONDISI

TIDAK BERPOTENSI BERPOTENSI
1 2 3 4 5 6

I MADRASAH
A. RUANG KELAS
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
a. Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air, tidak bocor, tidak kotor
b. Atap terbuat dari:
2 Dinding Minimal memenuhi aspek a+b Bila hanya memenuhi 1
dan salah satu aspek c/d/e aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek a+b

a. Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk

berlumut), kuat, tidak retak, tidak pecah

b. Mudah dibersihkan
c. Permukaan yang selalu kontak dengan
air, kedap air
d. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
e. Berwarna terang
f. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek a+b Bila hanya memenuhi 1
dan salah satu aspek c/d/e aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek a+b

a. Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk

berlumut, tdk ada debu/sampah), kuat,
tidak retak, tidak pecah
b. Mudah dibersihkan
c. Kedap air dan rata
d. Tidak licin
e. Tidak retak

4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tidak terpenuhi
a. Kemiringan tangga < 45 derajat
b. Lebar injakan tangga > 30 Cm
c. Tinggi anak tangga max 20 cm

Instrumen FR-Pontren 1
 d. Ada pegangan tangan
e. Lebar tangga > 150 Cm
5 Pencahayaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 lux

6 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas
ventilasinya ≥ 20 %
b. Terjadi sirkulasi udara/ laju ventilasi
udara : : 0,15-0,25 m/detik
7 Jendela Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
a. Bisa dibuka dan ditutup
b. Tinggi jendela dari lantai minimal 1 meter

8 Kepadatan kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Setiap murid mendapat ruang seluas
>1,75 M2
9 Meja belajar para santri Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
Kemiringan permukaan meja 10 derajat
ke arah tempat duduk santri
atau
Kemiringan permukaan meja 15% ke
arah tempat duduk santri
b. Ketinggian meja disesuaikan/
proporsional dengan kursi/ alas duduk
10 Kursi/alas duduk para santri Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
a. Ketinggian meja disesuaikan/
proporsional dengan kursi/ alas duduk
atau
b. Tersedia tikar/karpet/lainnya sebagai
alas duduk
11 Jarak Papan Tulis Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Jarak papan tulis dengan murid terdepan
> 2,5 M
b. Jarak papan tulis dengan murid paling
belakang < 9 M
12 Tempat cuci tangan Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Tersedia tempat cuci tangan (catat
jumlahnya)
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir/pakai
pancuran/kran
13 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

B. RUANG PERPUSTAKAAN
14 Tata Ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Tertata rapi (buku-buku, rak buku, meja,
kursi, dllnya)
15 Pencahayaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200-300 lux
16 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
a. Ruangan yang tidak pakai AC, Luas
ventilasinya ≥ 20 %
b. Terjadi sirkulasi udara/ laju ventilasi
udara : : 0,15-0,25 m/detik
17 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

Instrumen FR-Pontren 2
 18 Dinding Minimal memenuhi aspek a+b Bila hanya memenuhi 1
dan salah satu aspek c/d/e aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek a+b

a. Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk

berlumut), kuat, tidak retak, tidak pecah

b. Mudah dibersihkan
c. Permukaan yang selalu kontak dengan
air, kedap air
d. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
e. Berwarna terang
f Kelembaban: 40-60% Rh

19 Lantai Minimal memenuhi aspek a+b Bila hanya memenuhi 1

dan salah satu aspek c/d/e aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek a+b

a. Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk

berlumut, tdk ada debu/sampah), kuat,
tidak retak, tidak pecah

b. Mudah dibersihkan
c. Kedap air dan rata
d. Tidak licin
e. Tidak retak

C. RUANG LABORATORIUM
20 Tata Ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Tertata rapi (peralatan laboratorium,
buku-buku, rak peralatan/buku, meja,
kursi, dllnya)
21 Pencahayaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 lux
22 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
a. Ruangan yang tidak pakai AC, Luas
ventilasinya ≥ 20 %
b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

23 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta
didik
Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
24 Dinding Minimal memenuhi aspek a+b Bila hanya memenuhi 1
dan salah satu aspek c/d/e aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek a+b

a. Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk

berlumut), kuat, tidak retak, tidak pecah

b. Mudah dibersihkan
c. Permukaan yang selalu kontak dengan
air, kedap air
d. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
e. Berwarna terang
f. Kelembaban: 40-60% Rh

25 Tempat cuci tangan Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Tersedia tempat cuci tangan (catat
jumlahnya)
b. Tersedia sabun

Instrumen FR-Pontren 3
 c. Tersedia air bersih yang mengalir/pakai
pancuran/kran
26 Lantai Minimal memenuhi aspek a+b Bila hanya memenuhi 1
dan salah satu aspek c/d/e aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek a+b

a. Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk

berlumut, tdk ada debu/sampah), kuat,
tidak retak, tidak pecah
b. Mudah dibersihkan
c. Kedap air dan rata
d. Tidak licin
e. Tidak retak

D. AIR BERSIH
27 Sumber Air bersih + Jumlahnya Pilihan bisa lebih dari satu
a. PDAM
b. Sumur Gali/+pompa
c. Sumur pompa tangan/listrik
d. Selokan/Sungai
e. Kolam
f. Mata air
28 Kecukupan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Tersedia air yang cukup untuk kebutuhan
para santri
29 Kualitas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan,
rasa

E. KAMAR MANDI/TOILET
UNTUK PRIA
30 Kamar mandi Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
Jumlah
a. Bersih, tidak berbau
b. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup
c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
d. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
e. Tersedia air dan sabun
31 WC/Jamban Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
Jumlah
a. WC-Lehar angsa
b. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup
c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
d. Tersedia air bersih dan sabun
E. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
f Menggunakan tangki septic
g. Jarak dengan sumber air >10 meter
h. Tersedia peralatan dan perlengkapan
kebersihan
j. Bersih, tidak berbau, tidak tergenang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
32 Urinoir/Peturasan Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Bersih, tidak berbau
b. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup

Instrumen FR-Pontren 4
 c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
d. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
e. Tersedia air dan sabun
Jumlah
33 UNTUK WANITA
a. Kamar mandi Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Bersih, tidak berbau
c. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup
d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
e. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
Tersedia air dan sabun
34 Jumlah
WC/Jamban Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Jumlah
b. WC-Lehar angsa
c. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup
d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
E. Tersedia air bersih dan sabun
f Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
g. Menggunakan tangki septic
h. Jarak dengan sumber air >10 meter
i Bersih, tidak berbau, tidak tergenang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

35 Tersedia peralatan dan perlengkapan

kebersihan
Urinoir/Peturasan Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Jumlah
b. Bersih, tidak berbau
c. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup
d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
e. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
Tersedia air dan sabun
F
36 PENGELOLAAN SAMPAH
a. Tempat sampah Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Minimal 60 % dari jumlah ruangan,
tersedia tempat sampah
37 Di setiap ruang guru ada tempat sampah

a. Sistem pembuangan sampah

b. Dibakar di halaman pontren
b. Dikubur di halaman Pontren
c. Dikumpulkan di TPS, oleh:
38 Diangkut ke TPA, oleh:
a. Tempat Pengumpulan Sampah Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
Sementara (TPS) tidak terpenuhi

b. Tersedia tempat pembuangan sampah

sementara (TPS) di halaman/sekitar
Pontren

Instrumen FR-Pontren 5
 c.
Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
d. Jarak TPS dengan ruang kelas >10
meter
39 Jarak TPS dengan sumber air bersih >10
meter
a. SPAL Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi

b. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada kebocoran/ kemacetan)
c. Saluran air limbah tertutup

40 Ada peresapan yang tertutup atau

dialirkan ke saluran umum
VEKTOR Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
41 Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

a. KANTIN Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih

tidak terpenuhi
b. Penyajian makanan dalam keadaan
tertutup
c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air
bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan makanan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makan dan minum bersih
g. Penjamah makanan tidak menderita sakit
menular (kulit, batuk, pilek, sakit mata,dll)

h. Penjamah makanan: kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian bersih dan
rapi
i.
Dapur bersih (lantai kering, dinding tdk
berjamur)
42 Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun
a. HALAMAN PONTREN Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Halaman pontren tidak banyak debu
beterbangan
c. Tanaman terlihat rapi
d. Tidak ada genangan air
Tidak ada sampah berserakan
II
ASRAMA
A.
43 Ruang Tidur
a. Atap dan talang Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. bersih
c. Kemiringan cukup
44 Tidak ada genangan air
a. Dinding Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Bersih (tidak ada coretan, tidak berjamur,
tidak berlumut ).
c. Mudah dibersihkan
45 Berwarna terang

Lantai Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih

a. tidak terpenuhi
b. Mudah dibersihkan

Instrumen FR-Pontren 6
 c. Tidak licin
d. Rata
46 Tidak retak
Tangga Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
a. tidak terpenuhi
b. Kemiringan tangga < 45 derajat
c. Lebar injakan tangga > 30 Cm
d. Tinggi anak tangga max 20 Cm
e. Lebar tangga > 150 Cm
47 Ada pegangan tangan
Pencahayaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
48 Dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 lux
49 Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik

50 Jendela Bisa dibuka dan ditutup

Ruang tidur Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
51 Setiap murid mendapat ruang kamar
seluas + 4 M2
a. Alas tidur Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Seprei & sarung bantal kelihatan bersih

Tikar atau karpet kelihatan bersih

B.
52 RUANG BELAJAR
Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air, tidak bocor, tidak kotor
53 Atap terbuat dari:
a. Dinding Minimal memenuhi aspek a+b Bila hanya memenuhi 1
dan salah satu aspek c/d/e aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek a+b
b. Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk
c. berlumut), kuat, tidak retak, tidak pecah
Mudah dibersihkan
d. Permukaan yang selalu kontak dengan
air, kedap air
e. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
54 Lantai
Minimal memenuhi aspek a+b Bila hanya memenuhi 1
dan salah satu aspek c/d/e aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek a+b

a. Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk

berlumut, tdk ada debu/sampah), kuat,
tidak retak, tidak pecah
b. Mudah dibersihkan
c. Kedap air dan rata
d. Tidak licin
e. Tidak retak
55 Pencahayaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
56 Dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 lux
57 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tidak terpenuhi
a. Kemiringan tangga < 45 derajat
b. Lebar injakan tangga > 30 Cm
c. Tinggi anak tangga max 20 cm
d. Ada pegangan tangan
e. Lebar tangga > 150 Cm
58 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
a. 80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas
ventilasinya ≥ 20 %
Instrumen FR-Pontren 7
 b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik

59 Jendela Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. Bisa dibuka dan ditutup
b. Tinggi jendela dari lantai minimal 1 meter

C.
60 RUANG MAKAN
Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air, tidak bocor, tidak kotor
61 Atap terbuat dari:
a. Dinding Minimal memenuhi aspek a+b Bila hanya memenuhi 1
dan salah satu aspek c/d/e aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek a+b
b. Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk
c. berlumut), kuat, tidak retak, tidak pecah
Mudah dibersihkan
d. Permukaan yang selalu kontak dengan
air, kedap air
e. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
62 Berwarna terang
a. Lantai Minimal memenuhi aspek a+b Bila hanya memenuhi 1
dan salah satu aspek c/d/e aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek a+b

b. Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk

berlumut, tdk ada debu/sampah), kuat,
tidak retak, tidak pecah
c. Mudah dibersihkan
d. Kedap air dan rata
e. Tidak licin
63 Tidak retak
Pencahayaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
64 Dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 lux
a. Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tidak terpenuhi
b. Kemiringan tangga < 45 derajat
c. Lebar injakan tangga > 30 Cm
d. Tinggi anak tangga max 20 cm
e. Ada pegangan tangan
65 Lebar tangga > 150 Cm
Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas
ventilasinya ≥ 20 %
atau
b. 80% Ruangan yang pakai AC tidak
tercium bau apek/pengap
Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik

66
a. Jendela Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
b. Bisa dibuka dan ditutup
Tinggi jendela dari lantai minimal 1 meter

67
a. Dapur Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Penyajian makanan dalam keadaan
tertutup
c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air
bersih mengalir dan sabun

Instrumen FR-Pontren 8
 d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan makanan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makan dan minum bersih
g. Penjamah makanan tidak menderita sakit
menular (kulit, batuk, pilek, sakit mata,dll)

h. Penjamah makanan: kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian bersih dan
rapi
i. Dapur bersih (lantai kering, dinding tdk
berjamur)
Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun
D.
68 AIR BERSIH
a. Sumber Air bersih (SAB) + Jumlahnya Pilihan bisa lebih dari satu

b. PDAM
c. Sumur Gali / + pompa
d. Sumur pompa tangan/listrik
e. Selokan/Sungai
f. Kolam
69 Mata air
Kecukupan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
70 Tersedia air yang cukup untuk kebutuhan
para santri
Kualitas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
E. Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan,
rasa
KAMAR MANDI/TOILET
71 UNTUK PRIA
a. Kamar mandi Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Bersih, tidak berbau
c. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup
d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
e. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
Tersedia air dan sabun
72 Jumlah
WC/Jamban Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Jumlah
b. Bersih, tidak berbau
c. WC-Lehar angsa
d. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup
e. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
f Tersedia air bersih dan sabun
g. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
h. Menggunakan tangki septic
i. Jarak dengan sumber air >10 meter

73 Tersedia peralatan dan perlengkapan

kebersihan
a. Urinoir/Peturasan Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Bersih, tidak berbau
c. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup

Instrumen FR-Pontren 9
 d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
e. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
Tersedia air dan sabun
Jumlah
74 UNTUK WANITA
a. Kamar mandi Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Bersih, tidak berbau
c. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup
d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
e. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
Tersedia air dan sabun
75 Jumlah
WC/Jamban Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Jumlah
b. Bersih, tidak berbau
c. WC-Lehar angsa
d. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup
e. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
f Tersedia air bersih dan sabun
g. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
h. Menggunakan tangki septic
i. Jarak dengan sumber air >10 meter
Tersedia peralatan dan perlengkapan
kebersihan
F.
76 PENGELOLAAN SAMPAH
a. Tempat sampah Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Minimal 60 % dari jumlah ruangan,
tersedia tempat sampah
77 Di setiap ruang guru ada tempat sampah

a. Sistem pembuangan sampah

b. Dibakar di halaman pontren
b. Dikubur di halaman Pontren
c. Dikumpulkan di TPS, oleh:
78 Diangkut ke TPA, oleh:
a. Tempat Pengumpulan Sampah Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
Sementara (TPS) tidak terpenuhi

b. Tersedia tempat pembuangan sampah

sementara (TPS) di halaman/sekitar
Pontren
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
d. Jarak TPS dengan ruang kelas >10
meter
79 Jarak TPS dengan sumber air bersih >10
meter
a. SPAL Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak
ada kebocoran/ kemacetan)
c. Saluran air limbah tertutup
80 Ada peresapan yang tertutup atau
dialirkan ke saluran umum

Instrumen FR-Pontren 10
 VEKTOR Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Tidak ditemukan vektor (lalat, nyamuk,
jentik nyamuk, kecoa, tikus, dll) di
lingkungan pontren
III.
MASJID
81
a. Ruang Masjid Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
b. Lantai bersih (tidak ada coretan, tidak ber tidak terpenuhi
c. Mudah dibersihkan
d. Dinding berwarna terang
e. Tersedia kamar kecil/wc
f. Penerangan cukup
Alas sholat (karpet/tikar/sajadah) bersih
g. dan tidak berbau apek
Mukenah/sarung bersih dan tidak berbau
82 apek
Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
a. Tempat berwudlu tidak terpenuhi
Tempat berwudlu menggunakan
b. pancuran/ air mengalir
Air yang digunakan untuk berwudlu
c. bukan air yang berulang kali dipakai
d. Lantai tempat berwudlu tidak licin

83
a. PERILAKU Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Tidak terlihat ada yang merokok di
ingkungan pontren
c 80% santri kuku tangannya pendek dan
bersih, rambutnya bersih dan rapi
d Tidak terlihat sampah berserakan
e. Santri terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum masuk kelas
f. Pakaian tidak dipakai secara bergantian
dengan sesama santri

Instrumen FR-Pontren 11
 g. Ada himbauan tentang kebersihan
(termasuk buang sampah pada
tempatnya, larangan merokok dan cuci
tangan setelah BAB)
Ada daftar piket kebersihan di kelas
84
a. Di Asrama
b. Tidak banyak baju bergelantungan di
kamr tidur
c. Ada himbauan tentang kebersihan di
asrama
d. Ada daftar piket kebersihan di asrama
85 Tidak ada sampah berserakan
Balai Pengobatan
86 Tersedia balai pengobatan
a. Data penyakit
b. Penyakit yang paling sering diderita para
santri ………………
87 Pengamatan secara kasad mata tentang
penyakit kulit
a. Petugas kesehatan
b. Sudah pernah dibina oleh petugas
kesehatan?
88 Tentang apa?
Pertanyaan untuk Kyai
Bagaimana pengembangan pontren ke
depan?

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

Instrumen FR-Pontren 12
 TGL IKL TGL IKL

Instrumen FR-Pontren 13
Instrumen FR-Pontren 14
Instrumen FR-Pontren 15
Instrumen FR-Pontren 16
Instrumen FR-Pontren 17
Instrumen FR-Pontren 18
Instrumen FR-Pontren 19
Instrumen FR-Pontren 20
Instrumen FR-Pontren 21
Instrumen FR-Pontren 22
Instrumen FR-Pontren 23
Instrumen FR-Pontren 24
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
3. NAMA PIMPINAN
PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH :
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN :
7 PROVINSI :
8 KABUPATEN/KOTA :
9 PUSKESMAS :

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)
Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Tidak memenuhi
Memenuhi syarat
syarat Hasil Hasil
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air

2 Dinding Minimal memenuhi Bila hanya

aspek (a) dan salah memenuhi 1 aspek
satu aspek (b)/(c)/(d) saja atau lebih dari
satu aspek tanpa
aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak

pecah

b. Permukaan yang selalu kontak

dengan air, kedap air

c. Permukaan bagian dalam

mudah dibersihkan

d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Tidak memenuhi
Memenuhi syarat
syarat
3 Lantai Minimal memenuhi Bila hanya
aspek (a) dan salah memenuhi 1 aspek
satu aspek (b)/(c)/(d) saja atau lebih dari
satu aspek tanpa
aspek (a)

a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi
a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi
b. Tinggi anak tangga max 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi
untuk membaca buku dengan jelas syarat
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi

perpustakaan dapat untuk syarat
membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

7 Pencahayaan ruang
laboratorium dapat untuk
membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi

syarat
a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas
ventilasi ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-

0,25 m/detik

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi
terdepan <2,5 m syarat

11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi
paling belakang <2,5 m syarat
12 Kuman di permukaan padat: Memenuhi syarat Tidak memenuhi
kurang 700 CFU/m3 syarat

13 Tempat cuci tangan

a. Tersedia 1 tempat cuci
tangan untuk 2 kelas

b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang
mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi

Tidak ada keluhan bising dari syarat
peserta didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45

dB (A)

15 Air Bersih Semua aspek Tidak ada salah

terpenuhi (a dan b) satu aspek atau
lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang

cukup untuk kebutuhan
sekolah

b. Air bersih, jernih, tidak

berwarna tidak berasa dan
tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-
coliform = 0 Tidak memenuhi
Memenuhi syarat syarat
d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa Tidak memenuhi
Memenuhi syarat syarat
16 Kamar mandi
a. Bersih, tidak berbau,

b. Ada ventilasi dan

penerangan yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin,

tidak ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau

jentik nyamuk
17 WC, Urinoir Semua aspek Tidak ada salah
terpenuhi (a,b,c) satu aspek atau
lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1

WC untuk 40 orang
b. Ada ventilasi dan
penerangan yang cukup

c. Tersedia air bersih dan

sabun
d
Bersih tidak berbau, tidak Tidak memenuhi
ada genangan air Memenuhi syarat syarat
18 Sampah Semua aspek Tidak ada salah
terpenuhi satu aspek atau
lebih taktrpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah

ruangan tersedia tempat
sampah

b. Tersedia Tempat
Pembuangan Sampah (TPS)
c. Tidak ada sampah
membusuk/ berbau di TPS
19 SPAL Semua aspek Tidak ada salah
terpenuhi (a,b,c) satu aspek atau
lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan

lancar (tidak ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air
limbah yang tertutp atau di
alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi

syarat
Media vektor dan binatang
pembawa penyakit yatiu tidak
ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi
a. Penyajian makanan dalam
keadaan tertutup
b. Tempat pencucian
peralatan tersedia air bersih
mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci

tangan, cukup air bersih
mengalir dan sabun

d. Penyimpanan bahan
makanan mentah dan siap
saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan
minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak

menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, tipoid
dll)

h. Penjamah makanan kuku

tangan pendek dan bersih,
pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek Tidak ada salah satu

terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi
a. Halaman sekolah tidak
banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi

c. Tidak
Tidak ada
ada genangan
sampah air
d. berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi
syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi
a. Tidak terlihat ada orang
merokok di lingkungan
sekolah
b. 80% murid kuku tangannya
pendek dan bersih

d. Siswa terlihat cuci tangan

dengan sabun sebelum
kelas
JUMLAH

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 VARIABEL UPAYA Tgl IKL
NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
KESLING Score... Score...
1 2 3 4 5 6
I. SARANA FASILITAS
SANITASI
(Bobot 47)
1. Penyediaan Air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 2
1,8 m3

b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak 3

berasa, tidak berbau dan tidak keruh
c. Kualitas biologi : e-coli = 0 3
d. Distribusi air menggunakan perpipaan 1
e. Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan 1
pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi, Laboratorium

2. Jamban / kamar 10 a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan 2

mandi (1:10)
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita 1
terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 1
d. Bersih, tidak bau, tidak tergenang 2
e. Tidak ada jentik nyamuk 2
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septik 2
tank
f Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur 2
(1:5) (Khusus Puskesmas Perawatan)
3. SPAL 6 a. Adanya saluran SPAL 2
b. Berfungsi 2
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan-ruangan 2
pelayanan dialirkan ke SPAL
d. Saluran air limbahh tertutup 2
e. dan kedap air 2
4. Sampah 5 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang 2
pelayanan
b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisahan samapah infeksius dan non 3
infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 jam) 2

d. Penanganan sampah infeksius menggunakan 1

panas tinggi
5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2
b. Berfungsi dengan baik. 2
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, Laboratorium, 2
Poli Gigi, Laboratorium, Poli Gigi /R Perawatan

d. Tersedia zat anti septik 2

e. Ada lap pengering 2
6. Kualitas udara 10 a. Kebisingan adalah < 55 dB (A) 2
dalam ruang b. Kelembaban adalah 40-60% Rh 2
c. Pencahayaan 2
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
d. Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik 2
e. Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN
KETERTIBAN (Bobot
=19)

1. Pengelolaan PPBT 5 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2

(Penilaian b. Adanya pedoman PPBT 2
Pelaksanaan
puskesmas Bersih c. Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1
Tertib) d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
e. Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota setiap 3 bulan 1
f Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota 2
g Tersedianya alat-alat kebersihan keteriban 1
Puskesmas

2. Penampilan 5 a. Penampilan rapi dan bersih 2

Petugas
b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2
3. Disiplin Petugas 5 a. Adanya buku tamu 1
b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
c. Ada uraian tugas setiap petugas 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3
4. Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2
b. Ada papan nama Puskesmas 2
c. Ada papan nama ruang di inti masuk 2
d. Ada petugas piket 4
V RUANG TAMBAHAN 3 a. Ada ruang rapt tersendiri 4
(Bobot = 3)
b. Adanya Musholla 4
c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olahraga 2
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI /SCORE (I+II+III+IV+V)

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 55 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yg dikatakan memenuhi syarat adlhh : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yg dikatakan tdk memenuhi syarat adlh : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yg dikatakan tdk memenuhi syarat adlh : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
20

30 100 10
30 10
10

10

20

10 120 12
10 10
20
20

20

20
12
12

12 60 10
12 6
12

10
10

15 45 9

10 5

0
12
12

12 60 10
12 6
12
20
20
20 80 8
10

20
0 12
12
6
0
0

30
 0
0
0
0 5 1
0 5
0

10
0 20 4
0 5
10
5
10 50 10
20 5
15
8
8 40 10
8 4
16
12
12 30 10
6 3
610 94
 II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Laboratorium

Rawat inap
R.Pendaftaran
R.Tata usaha
KOMPONEN YANG DINILAI JUM- KETERANGAN

Nilai

Pd Umum
R. Tunggu
R.Kap.Pusk

Polo Gizi

Gudang
Pd. Gigi
R. Rapat
LAH

Pd. KIA

Apotik
Pd. KB

Dapur

Toilet
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. DINDING Komponen
a. Tidak retak 3 dinding terbuat
b. Permukaan rata dari porselin
c. Berwarna terang (putih, krem) 1 khusus
d. Bersih dari noda / coretan 3 laboratorium
e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) 1
2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ................2
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya 3
serangga / kecoa 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah d.
Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin 3
rasa nyaman e.
Kelembaban 2

3
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ................2
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai b. 2
Langit-langit rata dan tidak retak c.
Atap tidak bocor 1
d. Mudah dibersihkan 3
e. Bersih 2
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
score ............... 3
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan 3
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ............... 4
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca pada 5
sudut yang paling gelap b.
Penataan ruangan rapi
5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score .............. 5
NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : .........................................................................

2. Alamat Puskesmas : .........................................................................
3. Kabupaten / Kodya : .........................................................................
4 Provinsi
5 Nama Pimpinan : ..........................................................................
6 Nama Penilai : .........................................................................

Tgl IKL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
1 2 3 4 5 6 7 8
I. BANGUNAN LUAR
(Bobot 16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang 3
membatasi masyarakat dengan
bangunan puskesmas

b. Pagar kuat dan bersih 3

c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2

d. Adanya pintu masuk / keluar 2

2. Halaman (taman, jalan 1 a. Adanya taman 2
dan tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir 2
d. tampak bersih
Taman diperlihara dan ditata rapi 3

e. Tersedia tempat sampah sementara 2

3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3

b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4. Dinding luar Bangunan 4 a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih/krem) 3
d. Bersih dari noda / coretan 2
5. Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari 2
lantai
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1
6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3

TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE

 3 10 10

1
3

2
2
2
1 10 10
2 1

2
6
6 20 10
4 2
4
12
8 40 10
12 4
8
12

8 40 10
8 4
8
4
16 40 10
12 4

12
160 60
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PASAR

I DATA UMUM
NAMA PASAR : ................................................
ALAMAT : ................................................
NAMA PENGELOLA PASAR : ................................................
PROVINSI : ................................................
KABUPATEN/KOTA : ................................................
KECAMATAN :.................................................
PUSKESMAS : …………………………………………..

II DATA FISIK

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPNONEN YANG DINILAI NILAI SKORE Tanggal IKL
....... .......
Skore Skore
1 2 3 4 5 6 7 8

A LOKASI 5
(Nilai maksimal 500)
1. Sesuai rencana umum tata ruang 20
2. Tidak terletak pada daerah rawan 20
bencana
3. Tidak terletak pada daerah rawan 20
kecelakaan
4. Tidak terletak pada daerah bekas 20
pembuangan akhir
5. Mempunyai batas wilayah yang jelas 20

BANGUNAN PASAR (Nilai

maksimal 2300)
B 20
1 Umum 0.5 Bangunan dan rancang bangun sesuai 100
dengan peraturan yang berlaku
2 Penataan ruang dagang 4 1. Pembagian area sesuai dengan 30
peruntukkannya (Zonning)
2. Zonning dengan identitas lengkap 10
3. Lebar lorong antar los minimal 1,5 meter 15

4. Jarak tempat penampungan dan 30

pemotongan unggas denagn bangunan
pasar minimal 10 meter atau dibatasi
tembok

5. Pestisida dan bahan berbahaya beracun 15

terpisah dengan zona makanan dan bahan
pangan

3 Ruang kantor pengelola 0.5 1. Ventilasi minimal 20% dari luas lantai 40

2. Pencahayaan minimal 200 lux 40

3. Tersedia toilet dan tempat cuci tangan 20
4 Tempat penjualan bahan 15
pangan makanan
4.1 Tempat penjualan bahan 4 1. Meja tempat penjualan (nilai 100)
pangan makanan
a. Tahan karat 4
b. Rata 2
c. Kemiringan 2
d. Tinggi 60 cm 2
2. Karkas daging digantung
3. Alas potong (talenan) tidak terbuat dari 15
kayu, tidak beracun, kedap air dan mudah
dibersihkan

4. Tempat penyimpanan bahan pangan 15

dengan rantai dingin (cold chain ) bersuhu
(4-10 oC)

5. Tersedia tempat pencucian bahan 8

pangan dan peralatan
6. Tempat cuci tangan dilengkapi: (nilai 14)

a. Sabun 6
b. Air mengalir 8
7. Saluran pembuangan limbah: (nilai 10)

a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5
8. Tempat sampah (nilai 10):
a. Terpisah (sampah basah dan kering) 4

4.2 Tempat penjualan bahan
pangan kering
b. Kedap air 3
c. Tertutup 3
9. Bebas binatang penular penyakit 10
(vektor) & tempat perindukkannya
3 1. Meja tempat penjualan dengan :
permukaan rata, mudah dibersihkan
dengan tinggi minimal 60 cm (nilai 20)

a. Permukaan rata 10
b. Mudah dibersihkan 5
c. Tinggi minimal 60 cm 5
2. Meja terbuat dari bahan tahan karat dan 20
bukan dari kayu
3. Tempat sampah (nilai 20):
a. Terpisah basah dan kering 10
b. Kedap air 5
c. Bertutup 5
4. Tempat cuci tangan dilengkapi (nilai 20):

a. Dengan sabun 6
b. Air mengalir 14
5. Bebas vektor penular penyakit dan 20
tempat perindukkannya
4.3 Tempat penjualan makanan 3 1. Tempat penyajian makanan (nilai 20):
matang/siap saji
a. Tertutup 8
b. Bahan tahan karat 3
c. Permukaan rata 3
d. Mudah dibersihkan 3
e. Tinggi minimal 50 cm 3
 2. Tempat cuci tangan dilengkapi (nilai 20):

a. Dengan sabun 6
b. Air mengalir 7
3. Tempat cuci peralatan (nilai20):
a. Kuat 6
b. Aman 4
c. Tidak berkarat 4
d. Mudah dibersihkan 6
4. Pisau yang digunakan untuk memotong 10
bahan mentah harus berbeda dan tidak
berkarat

5. Saluran pembuangan limbah (nilai 10):

a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5
6. Tempat sampah (nilai 10):
a. Terpisah basah dan kering 6
b. Kedap air 2
c. Tertutup 2
7. Bebas vektor penular penyakit dan 10
tempat perindukkannya
8. Kuman dipermukaan padat kurang 700 7
CFU/M3
Area Parkir 1. Ada pemisah yang jelas dengan batas 15
wilayah pasar
4.4 1
2. Parkir mobil, motor, sepeda, 10
andong/delman, becak terpisah
3. Tersedia area parkir khusus kendaraan 10
pengangkut hewan hidup
4. Tersedia area khusus bongkar muat 10
barang
5. Tidak ada genangan air 10
6. Tersedia tempat sampat setiap radius 10 15
meter
7. Ada jalur dan tanda masuk dan keluar 10
yang jelas
8. Ada tanaman penghijauan 10
9. Adanya area resapan air 10
4.5 Konstruksi 4
4.5.1Atap 0.5 1. Atap (nilai 40):
a. Kuat 20
b. Tidak bocor 10
c. Tidak menjadi tempat perindukkan 10
vektor
2. Kemiringan atap cukup dan tidak 40
memungkinkan genangan air
3. Atap dengan ketinggian lebih 10 meter 20
dilengkapi penangkal petir
4.5.Dinding 0.5 1. Keadaan dinding (nilai 40)
a. Bersih 15
b. Tidak lembab 15
c. Berwarna terang 10
2. Permukaan dinding yang selalu terkena
percikan air terbuat dari (nilai 40)

a. Bahan yang kuat 20

b. Kedap air 20
 3. Pertemuan lantai dengan dinding harus 20
lengkung (conus)

4.5.Lantai 0.5 1. Keadaan lantai (nilai 70)

a. Kedap air 15
b. Rata 15
c. Tidak licin 15
d. Tidak retak 10
e. Mudah dibersihkan 15
2. Lantai kamar mandi, tempat cuci dan 30
sejenisnya mempunyai kemiringan ke
saluran pembuangan

Tangga 1. Tinggi, lebar, kemiringan sesuai dengan 40

ketentuan yang berlaku
4.5. 0.5
2. Terdapat pegangan tangan 20
3. Kuat dan tidak licin 20
4. Pencahayaan minimal 100 lux 20
4.5.Kualitas udara dalam ruang 1
1 Ventilasi minimal 20% dari luas lantai 40
2 Laju udara dalam ruang Laju udara : 0,15-0,25 m/detik 40
3 Kebisingan Tidak boleh dari 85 dB (A) 40
4 Kelembaban 40-60% Rh 40
Pencahayaan Intensitas pencahayaan cukup untuk 40
melakukan pekejaan pengelolaan dan
pembersihan bahan makanan minimal 100
lux
5 0.5
4.5.Pintu 0.5 Khusus kios/los penjual daginh, ikan dan 100
sejenisnya menggunakan pintu yang dapat
membuka dan menutup sendiri atau tirai
plastik untuk menghalangi binatang atau
serangga penular penyakit

SANITASI ( Nilai Maksimal

3000)
C 30
Air bersih 1. Air bersih selalu tersedia dalam jumlah 20
yang cukup ( minimal 40 liter per pedagang
)
1. 4
2. Kualitas air bersih memenuhi syarat 30
kesehatan (tidak berbau, berwarna,
kekeruhan, rasa)

3. Memenuhi syarat biologi:e-coliform=0 30

3. Jarak sumber air bersih denganseptick 10

tank, minimal 10 meter

4. Pengujian air bersih dilakukan 6 bulan 10

sekali
Kamar mandi dan toilet 1. Toilet : laki-laki dan perempuan terpisah
dengan jumlah cukup ( nilai 10)
2. 4
a. Terpisah 5
b. Jumlah cukup 5
2. Tersedia bak dan air bersih dengan 10
jumlah cukup dan bebas jentik
3. Toilet dengan leher angsa, bersih, tidak 10
ada genangan air dan tidak bau
4. Tersedia tempat cuci tangan dan sabun 10
 5. Tersedia tempat sampah yang tertutup 10

6. Tersedia septictank dengan lubang 10

peresapan yang memenuhi syarat
kesehatan

7. Letak toilet minimal 10 meter dari 10

tempat penjualan makanandan bahan
pangan

8. ventilasi minimal 20% dari luas lantai 10

9. Pencahayaan minimal 100 lux 10

10. lantai kedap air, tidak licin, mudah 10
dibersihkan, dengan kemiringan cukup

Pengelolaan Sampah 1. Setiap kios/lorong/los tersedia tempat 20

sampah basah dan kering
3. 4
2. Tempat sampah terbuat dari
( nilai 20 ) :
a. Bahan kedap air 5
b. Tidak mudah karat 5
c. Kuat 4
d. Tertutup 3
e. Mudah dibersihkan 3
3. Tersedia alat pengangkut sampah
(Sampah) ( nilai 15) :
a. Kuat 8
b. Mudah dibersihkan 7
4. Tersedia tempat pembuangan sampah
sementara (TPS) (nilai 15) :
a. Kuat 4
b. Kedap air 4
c. Mudah dibersihkan 4
d. Mudah dijangkau 3
5. TPS tidak menjadi tempat perindukan 10
binatang penular penyakit

6. TPS tidak di jalur utama pasar dan 10

berjarak 10 meter dari bangunan pasar

7. Sampah diangkut minimal 1x24 jam 10

Drainage 1. Tertutup dengan kisi kisi, terbuat dari 30
logam dan mudah dibersihkan
4. 4
2. Limbah cair mengalir lancar 40
3. Limbah cair harus memenuhi baku mutu 10

4. Tidak ada bangunan di atas saluran 10

5. Pengujian kualitas limbah cair berkala 10
setiap 6 bulan sekali
5. Tempat cuci tangan 4 1. Lokasi mudah dijangkau 40
2. Dilengkapi sabun 20
3.Tersedia air mengalir 40
Binatang penular 1. Los makanan siap saji dan bahan pengan 20
penyakit/vektor 3 harus bebas dari lalat, kecoa dan tikus
6.
2. Angka kepadatan tikus harus nol 20
 3. angka kepadatan kecoa maksimal 2 ekor 20
per plate di titik pengukuran
4. Angka kepadatan lalat maksimal 30 per 20
gril net di tempat sampah dan drainage

5. Container index ( CI)jentik nyamuk 20

aedes tidak melebihi 5%

Kualitas makanandan bahan pangan 4 1. Tidak basi 20

7.
2. Tidak mengandung bahan berbahaya 10

3. Tidak mengandung residu pestisida 10

diatas ambang batas
4. Kualitas makanan siap saji sesuai dengan 10
peraturan
5. Makanandalam kemasan tertutup 10
disimpan dalam suhu 4-10 *C
6. ikan , daging, dan olahanya disimpan 10
dalam suhu 0 s/d 4*C
7. Sayur dan buah disimpan dalam suhu 10
10*C, telur, susu dan olahannya disimpan
dalam suhu 5-7*C

8. Penyimpanan bahan makanan dengan 10

jarak 15 cm dari lantai 5 cm dari dinding
dan 60 cm dari langit langit

9. Kebersihan peralatan makanan 10

maksimal 100 kuman per cm2 permukaan
dan E.coli nol

Desinfeksi Pasar 1. Dilakukan secara menyeluruh 1 hari 50

dalam sebulan
8. 3
2. Bahan desinfeksi tidak mencemari 50
lingkungan
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
D ( Nilai maksimal 3000) 30
Pedagang dan pekerja 1. Pedagang daging/unggas, ikan 20
menggunakan alat pelindung diri
1. 15
2. Berperilaku hidup bersih dan sehat 30
( PHBS)
3. Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi 10
pedagang secara berkala minimal 6 bulan
sekali

4. Pedagang makanan siap saji tidak 40

sedang menderita penyakit menular
langsung seperti : diare, hepatitis, TBC,
kudis, dll

Pengunjung 1. Berperilaku hidup bersih dan sehat 50

10 ( PHBS)
2.
2. Cuci tangan dengan sabun setelah 50
memegang unggas/hewan hidup, daging
atau ikan

Pengelola Memahami dan mempunyai keterampilan 100

tentang higiene sanitasi dan keamanan
pangan ( pernah mengikuti
5 kursus/pelatihandi bidang sanitasi dan
hygiene makanan dan pangan )

3.
KEAMANAN ( Nilai maksimal 1000) 5
E.
 Pemadan kebakaran 1. Tersedia peralatan pemadam kebakaran
dengan jumlah cukup dan berfungsi ( nilai
40) :
1. 3
a. Ada 20
b.Jumlah cukup 10
c. 80% berfungsi 10
2. Tersedia hidran air 30
3. Letak peralatan pemadam kebakaran 20
mudah dijangkau dan ada petunjuk arah
penyelamatan

4. Adanya SOP penggunaan alat pemadam 10

kebakaran

2. Keamanan 2 1. Ada pos keamanan 50

2. Ada personil/petugas keamanan 50
FASILITAS LAIN ( Nilai maksimal
1000)
F. 10
Tempat /sarana ibadah 1. Tersedia tempatb ibadah yang bersih, 40
dan tempat wudhu
1. 2
2.Tersedia air dengan jumlah yang cukup 40

3. Ventilasi dan pencahayaan sesuai 20

dengan persyaratan
Tempat penjualan unggas hidup 1. Tersedia tempat khusus yang terpisah 20
dari pasar utama
2. 5
2. Mempunyai akses masuk dan keluar 10
kendaraaan pengangkut unggas tersendiri

3. Kandang tempat penampungan unggas 10

kuat dan mudah dibersihkan
4. Tersedia fasilitas pemotongan unggas 10
umum yang memenuhi syarat
5. Tersedia sarana cuci tangan dengan 10
sabundan air bersih
6. Tersedia saluran pembuangan limbah 10

7. Tersedia penampungan sampah terpisah 10

dari sampah pasar
8. Tersedia sarana desinfeksi khusus di 20
pintu masuk
Tersedia pos pelayanan Tersedia ruang /pos pelayanan kesehatan 100
kesehatan dan pertolongan dan pertolongan pertama pada kecelakaan
3. pertama pada kecelakaan 3 ( P3K)
( P3K)

JUMLAH 100 3092

Penilaian ini dilakukan oleh Tim Pembina Pasar setiap enam ( 6 ) bulan sekali

..........................,...............,20........

Mengetahui Tim Penilai

Pengelola pasar 1. ...........................
2.............................
3. ...........................
( .............................................) 4. ...........................

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Di Los: 100 Lux;
Di Ruang Pengelola: minimal 200 Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL NON BINTANG

1. Nama Hotel : ............................................................................

2. Alamat Hotel/No.Telp. : ............................................................................
3. Nama Pimpinan / Penanggung jawab : ............................................................................
4. Jumlah karyawan : ............................................................................
5. Izin Usaha nomor : ............................................................................
6. Puskesmas / Kecamatan : ............................................................................
7 Kabupaten/Kota
8 Provinsi
9 Nama pemeriksaan/NIP : ............................................................................
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

…. ….
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
1. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN

A. UMUM
1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4

[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3

[ ] Terhindar dari pencemaran 2

bakteri
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1

2. Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus

[ ] Dapat mencegah masuknya & 2

berkembang biak binatang
penggangu lain

[ ] Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus

B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C KONSTRUKSI
5. Lantai 1 [ ] Bersih 3
[ ] Bahan kuat, kedap air permukaan 3
rata
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air 2
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring kearah saluran
pembuangan)

6. Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam mudah 2
dibersihkan
[ ] Berwarna terang 1
 7. Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air
8. Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai min 2.5m 6
[ ] Bersih 4
9. Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup / dikunci 5
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya 5
binatang penggangu
10. Pencahayaan 5 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan 2
resiko kecelakaan tinggi > 300 lux
[ ] Ruang tamu > 60 lux 2
[ ] Ruang tidur > 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
[ ] Ruang relax > 30 lux 2
ll. PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR RUANG
A. UMUM
11. Kondisi ruang 10 [ ] Tidak pengap (Laju ventilasi 3
udara 0,15-0,25 m/detik)
[ ] Bebas kuman alpha sterptococus 2
haemoliticus dan kuman phatogen
(Kuman di permukaan padat: kurang
700 CFU/m3)

[ ] Tidak bebau ( H2S dan amoniak) 1

[ ] Kamar gas beracun tidak 1

melampaui ambang batas
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi 3
persyaratan :
Kamar tidur < 40 dBA
Kantor < 75 dBA
Dapur < 80 dBA
ruang pertunjukan < 90 dBA
B. KHUSUS
12. Kamar tidur 4 [ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal : 3
- Single bed 4,5 m2
- Twin bed = 8 m2

[ ] Dinding, pintu, jendela yang 3

tembus pandangan / cahaya di
lengkapi tirai

13. Ruang istirahat karyawan 4 [ ] Bersih 3

[ ] Tersedia jamban, kamar mandi
dan peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria dan wanita 4

[ ] Ruang istirahat karyawan pria 3

terpisah dan ruang karyawan wanita

[ ] Tersedia lemari/locker 1
14. Kamar mandi,jamban & 6 [ ] Jamban Bersih, tidak bau dan 4
peterusan tergenang
[ ] Aliran air limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup
 [ ] Perbandingan jumlah karyawan 1
dengan min.kamar mandi,jamban
dan peturasan : untuk karyawan Pria :

- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar

mandi,1 jamban, 1 peturasan.

- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3

kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan.

- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5

kamar mandi, 3 jamban, dan 5
peturasan.

Untuk karyawan wanita :

- 1 s/d 20 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 1 jamban

- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2

kamar mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3
kamar mandi dan 3 jamban
15. Kamar lena 3 [ ] Bersih 4
[ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
16. Ruang cuci 3 [ ] Bersih 3
[ ] Tidak memungkinkan 4
tercampurnya lena bersih dan lena
kotor

[ ] Lantai tidak kotor 3

17. Gudang 3 [ ] Bersih 2
[ ] Gudang bahan makanan bahan 3
berbahaya,alat kantor,alat rumah
tangga,dll. Terpisah satu sama lain.

[ ] Barang yang disimpan tertata 2

rapih.
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20 2
cm.
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
lll. PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
18. Kualitas air 12 [ ] memenuhi syarat fisik (tidak : 4
berwarna, berasa, berbau, keruh)
[ ] Memenuhi syarat kimia 2
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 3
E.coli (coliform)
[ ] Memenuhi syarat radio aktivitas 1

19. kuantitas air 8 [ ] Tersedia air min 120 4

1/hari/lt/tempat tidur
[ ] Air tersedia pada setiap tempat 6
kegiatan secara berkesinambungan

20. Pembuangan air limbah 5 [ ] Memiliki sarana pengolahan air 3

limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan 3
lancar
[ ] Saluran air limbah dengan sistem 2
tertutup
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
 21. Toilet untuk umum
22. Kamar mandi dan jamban
untuk penghuni/ tamu yang
menginap
23. pengolahan sampah - 3
tempat sampah
Tempat pengumpulan
sampah sementara
24. Peralatan pencegahan
masuknya serangga & tikus
lV. KARYAWAN
25. Pakaian kerja
5 [ ] Bersih dan tidak berbau, tidak 4
tergenang
[ ] Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai 2
miring kearah saluran pembuangan
[ ] Toilet untuk pria tersedia dalam 1
toilet wanita
4
[ ] Bersih dan tidak berbau 4
[ ] Letak tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu
[ ] Perbandingan jumlah kamar
mandi dengan tempat tidur min 1
kamar untuk setiap 1 s/d kamar tidur:
perbandingan jamban dengan tempat 2
tidur min :
1 s/d 6 TT = 1 jamban
7 s/d 14 TT = 2 jamban
15 s/d 24 TT = 3 jamban
25 s/d 36 TT = 4 jamban
37 s/d 48 TT = 5 jamban
49 s/d 60 TT = 6 jamban
'- Lantai kedap air, mudah di
bersihkan. kemiringan 2-3% kearah
saluran pembuangan
[ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 1
ringan, tahan karat dan kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus 1
dan rata
[ ] Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/di tutup tanpa mengotori
tangan.
[ ] Jumlah dan volume tempat 1
sampah sesuai dengan produksi
sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1
[ ] Sampah dari tiap ruangan 1
diangkut/dikosongkan tiap hari
4 [ ] Tidak permanen 1
[ ] Tidak menjadi tempat 1
perindukan serangga dan binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
[ ] Frekwensi 1
pengosongan/pengangkutan sampah
min 3x24 jam
5 [ ] Dilengkapi dengan alat yang 5
dapat mencegah masuknya serangga
dan tikus
[ ] Sarana penyimpanan air harus 5
tertutup dan bebas jentik nyamuk
3 [ ] Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja
[ ] Dipakai pada saat kerja 3
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh/tidak sobek 1
26. Surat keterangan sehat 2 [ ] 80 - 100% jumlah karyawan 10
dari dokter yang masih memiliki
berlaku
[ ] 60 - 79% jumlah karyawan 8
memiliki
[ ] 40 - 59% jumlah karyawan 6
memiliki
[ ] 20 - 39% jumlah karyawan 4
memliki
[ ] 1 -19% jumlah karyawan memiliki 2

0
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SKORE

MENGETAHUI : Polewali, 20
Pimpinan Hotel, Sanitarian

…….…………………….. …………

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Sesuai peruntunkan diatas
  Kelembaban: 40-70% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: sesuai peruntukan diatas
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL

1 NAMA HOTEL : ……………………………………………….

2 ALAMAT HOTEL /NO TELP/EMAIL : ……………………………………………….
3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG : ……………………………………………….
JAWAB HOTEL : ……………………………………………….
4 JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………………….
5 IZIN USAHA NO : ……………………………………………….
6 PUSKESMAS/KECAMATAN : ……………………………………………….
7 KABUPATEN /KOTA : ……………………………………………….
8 PROVINSI : ……………………………………………….
9 NAMA PEMERIKSA/NIP. : ……………………………………………….
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5)
pada komponen pebilaian yang sesuai (kolom 4).

NILAI TANGGAL IKL

No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN
… …
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
I. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN

A. UMUM
( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4
( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3
1 Lokasi 2 ( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 2
( ) Tidak terletak di daerah banjir
1
( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
2 Lingkungan 2 ( ) Dapat mencegah masuk & berkembang biak binatang penggangu 2
lain
( ) Berpagar kuat
1
( ) Kokoh / kuat 5
3 Bangunan 1 ( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga
dan tikus 5
B PENGGUNAAN RUANG

4 Pembagian ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C. KONSTRUKSI
5 ( ) bersih 4
( ) Bahan kuat,kedap air, permukaan rata 3
Lantai 1 ( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan
air (miring kearah saluran pembuangan) 1

( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3
6 Dinding 1 ( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
( ) Berwarna terang
3
( ) Tidak bocor/kuat 5
5
7 Atap 1 ( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
5

( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

8 Langit-langit 1 ( ) Bersih
4
( ) Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik 5
9 Pintu 1 ( ) Dapat mencegah masuknya binatang peganggu
5
( ) Ruang untuk kegiatan degan risiko kecelakaan tinggi > 300 lux 2
( ) Ruang tamu > 60 lux 2
( ) Lampu tidur > 5 lux 2
10 Pencahayaan 5
( ) Lampu baca > 100 lux 2
( ) Ruang relax > 30 lux
2
II. PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR RUANG
A. UMUM
[ ] Tidak pengap (Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik) 2
[ ] Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan kuman phatogen (Kuman di
permukaan padat: kurang 700 CFU/m3) 2
11. Kondisi ruang 5 ( ) Tidak berbau (H2S amoniak) 2
( ) Kadar gas beracun tidak melibihi nilai ambang batas 2
( ) Tingkatan kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, kantor <
75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA) 2
B. KHUSUS
( ) Bersih 2
( ) Luas minimal
( ) Bintang 1 = 20 m2
( ) Bintang 2 = 22 m2
1
( ) Bintang 3 = 24 m2
( ) Bintang 4 = 24 m2
12 Kamar tidur 5 ( ) Bintang 5 = 26 m2
( ) Peralatan ditata rapi 1
( ) Suhu 18 - 28'C 1
( ) Kelembaban 40 - 70 % 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2
( ) Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/cahaya dilengkapi tirai
1
( ) Bersih 2
( ) Tersedia jamban, kamar mandi & untuk karyawan pria dari ruangan karyawan
wanita 2
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruangan karyawan wanita
13 Ruang istirahat karyawan 2 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 3
( ) Tersedia lemari/locker
1
( ) Bersih 2
( ) Aliran air limbah lancar 2
( ) Jamban Tidak bau, tidak tergenang 4
( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 1
( ) Perbandingan jumlah karyawan dg min. kamar mandi , jamban & peturasan
* Untuk karyawan pria :
Kamar mandi, jamban & - 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan
14 peturasan 6
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi , 2 jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5 peturasan 1
* Untuk karyawan Wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban

( ) Bersih 2
( ) Udara ruang segar 2
15. Kamar lena 2 ( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 4
( ) Tersedia lemari tertutup
2
( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena kotor 3
16. Ruang Cuci 2
( ) Lantai tidak licin
3
( ) Bersih 2
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga, dll
terpisah satu sama lain 2

17. Gudang 2 ( ) Barang yang disimpan ditata rapi 1

( ) Dilengkapi dengan rak 1
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 3
PERSYARATAN KESEHATAN
III. FASILITAS SANITASI.

( ) Memenuhi syarat fisik (tidak : berwarna, berasa, berbau, keruh)

(Permenkes 492 ) 4

18. Kualitas air 15 ( ) Memenuhi syarat kimia 2

( ) Memenuhi syarat bakteriologi (Coliform 0/ml) 3
( ) Memenuhi syarat radioaktivitas 1
( ) Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minimal 750 1/hari/tempat tidur

- Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500 1/hari/l.t

19. Kuantitas air 10 1
- Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 300 1/hari/lt
- Untuk hotel bintang 1 tersedia air minimal

( ) Tidak permanen 1
( ) Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang 1
Tempat Pengumpulan Sampah
20. sementara 5 ( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 1
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3x24 jam
1
( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus 5
Peralatan pencegahan masuknya
24 5
serangga dan tikus ( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk
5

IV. KARYAWAN
( ) Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
( ) Dipakai pada saat kerja 3
25. Pakaian Kerja 1 ( ) Bersih 2
( ) Utuh/tidak sobek
1
( ) 80-100% jumlah karyawan memiliki 10
( ) 60-79% jumlah karyawan memiliki 8
Surat keterangan sehat dari ( ) 40-59% jumlah karyawan memiliki 6
26. 1
dokter yang masih berlaku ( ) 20-39% jumlah karyawan memiliki 4
( ) 1-19% jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
 ( ) 80-100% karyawan memiliki 10
( ) 60- 79% karyawan memiliki 8
Sertifikat kursus penyehatan ( ) 40-59% karyawan memiliki 6
27. makanan bagi petugas 1
pengolahan makanan ( ) 20-39% karyawan memiliki 4
( ) 1-19% karyawan memiliki 2
( ) 0 % karyawan memiliki 0
( ) 80-100% karyawan memiliki 10
( ) 60- 79% karyawan memiliki 8
Pemeriksaan rectalswab bagi ( ) 40-59% karyawan memiliki 6
28. 2 ( ) 20-39% karyawan memiliki
penjamah makanan 4
( ) 1-19% karyawan memiliki 2
( ) 0 % karyawan memiliki 0
V. PELAYANAN MAKANAN DAN
MINUMAN
( ) Di ruang dapur minimal tersedia :
- tempat pencucian peralatan
- tempat penyimpanan bahan makanan
1
- tempat pengolahan
- tempat persiapan
- tempat administrasi
29. Dapur 5
( ) Luas dapur sekurang-kurangnya 40% dari ruang makan atau 27% luas
bangunan 1
( ) Dilengkapi alat pengeluaran udara panas/bau-bauan 2
( ) Dilengkapi sungkup asap 2
( ) Tersedia fasilitas penyimpanan2 makanan panas dan dingin 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2
( ) Perlengkapan ruang makan selalu bersih 2
( ) Ukuran ruang cukup memadai (minimal 0,85% m²/Kursi) 2 ²
( ) Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin tidak tercemarnya
30. Ruang makanan 5 makanan 2
( ) Tersedia fasillitas cuci tangan 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2
( ) Kondisi bahan makanan baik 3
31. Bahan makanan dan makanan jadi 5 ( ) Kondisi makanan "jadi" baik 3
( ) Suhu penyimpanan & penyajian makanan memenuhi syarat 2
( ) Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 2
( ) Tanah karat dan tidak mengandung logam beracun. 2
32. Peralatan & perlengkapan 5 ( ) Utuh tidak retak/gompel dan tidak memungkinkan sebagai tempat
bersarang/berkembang biak kuman. 3
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 3
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

MENGETAHUI An. KEPALA DINAS KESEHATAN DATI II

1. ( ............................................................ )
NIP.
(...............................)
2. ( ............................................................ )
NIP.

3. ( ............................................................ )
NIP.

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Ruang tamu > 60 lux
Lampu tidur > 5 lux
Lampu baca > 100 lux
Ruang relax > 30 lux
  Kelembaban: 40-70% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan sesuai peruntukan diatas
Tingkatan kebisingan tidak
melebihi persyaratan (kamar
tidur < 40 dBA, kantor <
75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang
pertunjukan < 90 dBA)

  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3

(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 58

KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

OBYEK WISATA (PENINGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL)

1 Nama Obyek wisata:

2 Alamat :
3 Nama Pengelola :
4 Provinsi :
5 Kabupaten :
6 Puskesmas :

7 a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang
sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang
sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6 7 8
……………. ……………..
I UMUM

1 Lingkungan 8 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3

2 Kualitas Udara
Dalam Ruang
16 [ ]   Pencahayaan: 2
Di Ruang kantor : minimal 200 Lux
[ ]   Kelembaban: 40-60% Rh 2
[ ]   Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik 2
[ ]   Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A) 2
[ ] Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3 2
II FASILITAS SANITASI

1 Air Bersih 16 Memenuhi persyaratan fisik (bau, warna, kekeruhan,

[ ] 4
rasa )

[ ] Memenuhi pesyaratan biologi : e-coliform=0 3

Tersedia kran umum dalam jumlah yang cukup

[ ] 3
(minimal 1 buah kran untuk tiap radius 20 m)

[ ] Bersih dan terpelihara, tidak ada genangan dan tidak

2 Toilet Umum 16 bau 3
Toilet dihubungkan dengan saluran air kotor kota atau
[ ] 3
septic tank
[ ] Jumlah toilet sebagai berikut : 2
a. Untuk setiap 80 pengunjung wanita jumlah jamban
sebanyak 1 buah
b. Untuk setiap 100 pengunjung pria jumlah jamban
sebanyak 1 buah
[ ] Toilet pria terpisah dengan toilet wanita 2
3 Pembuangan 10 [ ] Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan
air limbah 5
perkotaan
Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan 5
lancar
Pembuangan
[ ] Tersedia tempat sampah dengan jumlah yang cukup
4 sampah 10 3
(minimal 1 buah untuk tiap radius 20 m)

Kuat, tahan karat, kedap air, permukaan halus dan

[ ]
rata, berpenutup 3
[ ] Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2
[ ] Pengangkutan sampah dari TPA minimal 3 hari sekali 2

Vektor dan binatang

III pengganngu
6 [ ] tidak ada jentik nyamuk 10

III LAIN-LAIN

1 Sarana penyuluhan 6 [ ] Tersedia tanda-tanda sanitasi (slogan, poster, dll) 6

 59

Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan

4
penerangan/penyuluhan
Sarana/fasilita
2 s kesehatan 6 [ ] Tersedia poliklinik/balai pengobatan 6
Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan
4
sederhana

Alat pemadam Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik 6

3 kebakaran 6 [ ] dan mudah dijangkau

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Mengetahui, .............................................
Penanggung jawab Tempat Wisata
Petugas/ pemeriksa,

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Di Ruang kantor : minimal 200 Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL