PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA
JL. Raya Kecamatan Tarumajaya Ds. Setiamulya
Kec. Tarumajaya Kabupaten Bekasi Kode Pos 17213
Email : puskesmas16setiamulya@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN
UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
SARANA KESEHATAN

IDENTITAS
1. Provinsi : Jawa Barat
2. Kota Administrasi : …………………………………………………………………..
3. Nama Fasyankes : ………………………………………………………….............
4. Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Nomor Telp. : ……………………………Fax. :…………..

DATA OPERASIONAL
1. Luas Lahan : ……………………………………M2
2. Luas Gedung : ……………………………………M2
3. Rawat Inap
a. Jumlah tempat tidur : ……………………………………tt
b. BOR : ……………………………………%
4. Rawat Jalan
Rata-rata kunjungan per hari : ……………………………………Orang/hari
5. Fasilitas Klinik/BP
a. Laboratorium : ada/tidak*
b. Farmasi : ada/tidak*
c. Radiologi : ada/tidak*

DATA MANAJEMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

1. Bagian Penanggung Jawab Pengelolaan Lingkungan : …………………………..
2. Nama Penanggung Jawab Pengelolaan Lingkungan : …………………………..
3. Dokumen Pengelolaan Lingkungan : UKL/UPL/SPPL*

AIR BERSIH DAN PENGOLAHAN LIMBAH

1. AIR BERSIH
a. Sumber air bersih : PAM/Air Tanah*
b. Volume Pemakaian Air : ……………………..M3/hari
c. Pengolahan Air Bersih : ada/tidak*
d. Sistem Pengolahan Air Bersih : ……………………………………………………
e. Pemeriksaan Kualitas Air Bersih : ya/tidak*, bila dilakukan berapa bulan sekali?.....

2. LIMBAH
a. Limbah Padat Domestik
- Volume : ……………………M3/hari
- Pengolahan : Diolah sendiri/Dinas Kebersihan/Pihak ke-3*
Oleh…………………………………………………..
- Sistem Pengolahan : Sanitary Landfill/Incenerator*
Lain-lain, Sebutkan :…………………………………
b. Limbah Klinis/B3
- Volume : ……………………Kg/hari
- Pengolahan : Diolah sendiri/ Pihak ke-3*: Oleh……………………
Oleh…………………………………………………..

- Sistem Pengolahan : Sanitary Landfill/Incenerator*

Lain-lain, Sebutkan :…………………………………
c. Limbah Cair
- Volume : ……………………M3/hari
- Pengolahan : Diolah sendiri/ Pihak ke-3*: Oleh……………………
Oleh…………………………………………………..
- Sistem Pengolahan : Septick Tank/Lumpur aktif/Biofilter*
Lain-lain, Sebutkan :…………………………………
- Pemeriksaan Kualitas Limbah Cair : ya/tidak*, bila dilakukan berapa bulan sekali?........

d. Limbah Radiologi
 - Volume : ……………………Liter/hari
- Pengolahan : Diolah Pihak ke-3*: Oleh: PT/CV……………………

e. Limbah B3 Umum
- Volume : ……………………Kg/hari
- Pengolahan : Diolah sendiri/ Pihak ke-3*: Oleh……………………
Oleh…………………………………………………..
- Sistem Pengolahan : Sanitary Landfill/Incenerator*
Lain-lain, Sebutkan :…………………………………
3. SARANA PENGOLAHAN LIMBAH
a. Limbah Padat Domestik
- Kantong plastik hitam : ada/tidak*
- Troly khusus limbah padat domestik : ada/tidak*, Jumlah…………………..Unit
- Tempat penampungan sementara : ada/tidak*, Jumlah…………………..Unit
Kapasitas…………………….M2
b. Limbah Klinis/B3
- Wadah/Kantong Plastik Kuning : ada/tidak*
- Wadah/Kantong Plastik Warna Lainnya : ada/tidak*
o Warna :…………………….Untuk Limbah………………………………………..
o Warna :…………………….Untuk Limbah………………………………………..
o Warna :…………………….Untuk Limbah………………………………………..
- Troly khusus limbah klinis/B3 : ada/tidak*, Jumlah……………………Unit
- Tempat Penampungan Sementara : ada/tidak*, Jumlah……………………Unit
Kapasitas………………………. M3
- Incenerator : ada/tidak*, Jumlah…………………....Unit
Berfungsi/Tidak Berfungsi*
Kapasitas :………………………M3
Suhu pembakaran : …………….oC
Bahan Bakar : Solar/minyak tanah*
……………………Liter/hari
Tinggi Cerobong………………….M
c. Limbah Cair
- Septic tank : ada/tidak*, Jumlah ……………….Unit
Kapasitas…………………………..M3
- Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) : ada/tidak*, Jumlah………………..Unit
Kapasitas…………………………..M3
- Pemeriksaan Swapantau Limbah Cair : ada/tidak*
Frekuensi: harian/mingguan/bulanan*
- Pemeriksaan Limbah Cair ke BPLHD : ya/tidak*
Frekuensi………………………………

4. PERIJINAN
- Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL) : ada/tidak*
- Ijin Penyimpanan Sementara Limbah B3 : ada/tidak*
- Surat Ijin Pemanfaatan Air Tanah : ada/tidak*

Masalah/Kendala Lain :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Pimpinan Fasyankes Bekasi,

……………………………………….. Petugas Pengambil Data

……………………………………….. Anna Theresia M.S,Amd.KL

Nama Jelas & Stampel 199403172020122007