INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

1. Nama sekolah :
2. Alamat sekolah :
3. Tingkat sekolah :
4. Tanggal pemeriksaan :

Komponen Item yang Dinilai Range Nilai Keterangan

Nilai
Kebersihan dan 1. Kebersihan dan
Ventilasi Ruangan kerapihan
2. Ventilasi dan
pencahayaan
Fasilitas 1. Kebersihan kamar mandi
Sanitasi dan WC
2. Ventilasi dan
pencahayaan
3. Tempat cuci tangan
umum
a) Tidak ada
b) Ada tapi tidak di
setiap kelas
c) Ada di setiap kelas,
bersih
d) Ada di setiap kelas,
bersih+sabun
4. Bak air pada WC/KM
a) Ada berfungsi, tetapi
kotor/berlumut/ ada
jentik nyamuk
b) Ada, tetapi Sebagian
agak kotor/berlumut,
tidak ada jentik
nyamuk
c) c. Ada, bersih tidak
ada kotoran, tidak
berlumut, tidak ada
jentik
5. Alat pengambil
air/gayung
a) Ada kotor berlumut,
tidak aman
b) Ada, tidak aman,
bersih
c) c. Ada, aman, bersih
6. Jumlah WC/KM
 a) 1: 40
b) 1: 30
c) 1: 25
d) 1: 20
7. Alat dan bahan
pembersih
a) Ada, 1 macam
b) Ada, 2 macam
c) Ada, 3 macam
d) d. Ada, 4 macam
atau lebih untuk
seluruh keperluan
WC/KM
Konstruksi 1. Jarak papan tulis dengan
Bangunan kursi terdepan
a) <2,5 m
b) >= 2,5 m- 3m
2. Kepadatan ruang kelas
a) <0.95 m2/ murid
b) 1.0-1.24 m2/ murid
c) 1.25-1.15 m2/ murid
d) d. 1.5-1.75 m2/
murid
Pembinaan Lingkungan
A. Air bersih 1. Letak sumber air bersih
dari septic tank
(termasuk PAM)
a) <10 meter
b) >= 10 meter
2. Persyaratan Kesehatan
air
a) Keruh/kotor
b) Bersih/jernih
3. Kuantitas air bersih
a) Tidak mencukupi
keperluan
WC/KM/air minum
b) Cukup untuk
WC/KM/air minum
c) Cukup untuk seluruh
keperluan sekolah
4. Penampungan air
a) Ada, tidak bersih,
terbuka
b) Ada, tidak bersih,
tertutup
c) Ada, bersih terbuka
d) Ada, bersih tertutup
 5. Jarak kamar mandi,
peturasan, WC dengan
warung sekolah
a) <10 meter
b) b. >= 10 meter
B. Sampah dan 1. Tempat sampah di dalam
air limbah ruangan/diluar ruangan
a) Ada, tidak disetiap
ruangan
b) Ada, tidak disetiap
ruangan, tertutup
c) Ada, disetiap
ruangan, terbuka
d) Ada, disetiap
ruangan, tertutup
2. Tempat penampungan
sampah sementara
a) Dibuat lubang di
tanah terbuka
b) Terbuat dari
semen/drum terbuka
c) Terbuat dari
semen/drum tertutup
d) Gerobak diangkut
langsung
3. Jarak penampungan
sampah sementara dari
warung sekolah
a) < 10 meter
b) >= 10 meter
4. Jarak penampungan
sampah sementara dari
ruang kelas
a) < 10 meter
b) >= 10 meter
5. Letak penampungan
sampah sementara dari
sumber air bersih
a) < 10 meter
b) >= 10 meter
6. Saluran pembuangan air
limbah
a) Selokan/tanah/
disemen, tergenang
b) Selokan/disemen,
mengalir
c) Disemen, terbuka,
mengalir lancar
d) disemen, tertutup,
mengalir lancar
 7. Jarak penampungan air
limbah dari sumber air
bersih
a) < 10 meter
b) >= 10 meter
8. Jarak penampungan air
limbah dari warung
sekolah
a) < 10 meter
b) >= 10 meter
9. Pembuangan air limbah
a) Tidak dialirkan
b) Dialirkan ke kolam
di lingkungan
sekolah atau diluar
lingkungan sekolah
c) Dialirkan dengan
saluran air (roil) ke
parti umum/sungai
d) d. Dialirkan ke
sumur resapan yang
tertutup
C. Halaman, 1. Kebersihan kerapian dan
perkarangan keindahan halaman
dan pagar a) Ada kotoran/sampah/
genangan air
b) Bersih tapi ada
tumbuhan yang dapat
membahayakan
c) Bersih tapi kurang
ditata dengan rapih
dan indah
d) Bersih dan ditata
dengan rapi dan
indah
2. Tanaman perindang dan
tanaman hias
a) Ada tanaman
perindang dan
tanaman hias tapi
tidak ditata dengan
rapi
b) Ada tanaman
perindang dan
tanaman hias serta
ditata dengan rapi
3. Kebun sekolah/ apotik
hidup
a) Ada, kurang
beragam
 b) Ada, beragam
kurang rapih
c) Beragam, ditata rapi
dan bernama
4. Halaman bermain,
berolahraga/upacara
a) Tidak memadai,
kurang bersih
b) Memadai, kurang
bersih
c) Kurang memadai,
bersih
d) Memadai, bersih
5. Pagar
a) Pagar kurang terawat
b) Pagar berfungsi,
terawat baik, tidak
aman
c) Pagar berfungsi,
terawat baik, aman
d) Pagar berfungsi,
terawat baik, bersih,
serasi dan aman
6. Penerapan Kawasan
bebas asap rokok di
sekolah
a) Masih ada guru/tamu
merokok di sekolah
b) Tidak ada guru/tamu
merokok di sekolah
7. Kegiatan PSN dengan
3M
a) Tidak ada kegiatan
b) 4 minggu sekali
c) 2 minggu sekali
d) d. 1 minggu sekali
Jumlah