LAMPIRAN I

LEMBAR OBSERVASI
KONDISI HIGIENE DAN SANITASI PENYELENGGARA MAKANAN DAN
MINUMAN PADA KANTIN SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) DI
KECAMATAN PERBAUNGAN KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN 2013
I. Indentitas Responden
1. Nama sekolah :
2. Alamat :
3. Nama Responden :
4. Jenis Kelamin : L/P
5. Umur :
6. Pendidikan :
7. Lama bekerja :

II Observasi

No Objek pengamatan Total skor masing – masing setiap kantin

Bobot Nilai
Lokasi & Bangunan SMA 1- 18
1 Lokasi :
a. Tidak berada pada 6
arah angin dari
sumber 2
pencemaran(asap,b
au,debu)dan
cemaran lainnya. 4
b. Tidak berada < 100
meter dari sumber
pencemaran.
Jumlah
2 Bangunan :
a. Terpisah dari ruang 4
yang lainnya.
b. Kokoh/kuat/permanen. 2 2
c. Rapat serangga 2
d. Rapat tikus 2
Jumlah
3 Pembagian Ruang :
a. Ada dapur 4
b. Ada toilet 2
c. Ada gudang bahan 1
makanan 1
d. Ada ruang karyawan 1
e. Ada ruang administrasi 1

Universitas Sumatera Utara

 f. Ada gudang peralata 1
Jumlah
4 Lantai :
a. Bersih 4
b. Kedap air 2
c. Tidak licin 0,5 1
d. Rata 1
e. Kering 1
f. Konus 1
Jumlah
5 Dinding :
a. Kedap air 0,5 4
b. Rata 3
c. Bersih 3
Jumlah
6 Ventilasi :
a. Tersedia dan berfungsi 5
baik 1 3
b. Intensitas cahaya 10 fc 2
c. Cukup menjamin rasa
nyaman
Jumlah
7 Pencahayaan/penerangan :
a. Tersebar merata di 5
setiap ruangan 1
b. Intensitas cahaya 10 fc 3
c. Tidak menyilaukan 2
Jumlah
8 Atap :
a. Tidak menjadi sarang 5
tikus dan serangga
b. Tidak bocor 0,5 3
c. Cukup landai 2
Jumlah
9 Langit-langit :
a. Tinggi minimal 2,4 4
meter 0,5
b. Rata dan bersih 4
c. Tidak terdapat lubang- 2
lubang
Jumlah
10 Pintu :
a. Rapat serangga dan 4
tikus 1 3

Universitas Sumatera Utara

 b. Menutup dengan baik
dan membuka arah 3
luar
c. Terbuat dari bahan
yang kuat dan mudah
dibersihkan
jumlah
FASILITAS SANITASI
11 Air bersih:
a. Jumlah mencukupi 5
b. Tidak berbau,tidak 2
berasa dan tidak
berwarna. 3 2
c. Angka kuman tidak
melebihi ambang 1
d. Kadar bahan kimia
tidak melebihi nilai
ambang batas
jumlah
12 Pembuagan air limbah:
a. Air limbah mengalir 3
dengan lancar
b. Terdapat grease trap 3
c. Saluran kedap air 2 2
d. Saluran tertutup 2
Jumlah
13 Toilet :
a. Bersih 3
b. Letaknya tidak 2
berhubungan langsung 1
dengan dapur atau
ruang makan.
c. Tersedia air bersih 2
yang cukup
d. Tersedia sabun dan 2
alat pengering
e. Toilet untuk pria 1
terpisah dengan
wanita.
Jumlah
14 Tempat sampah :
a. Sampah diangkut tiap 4
24 jam
b. Disetiap ruang 3

Universitas Sumatera Utara

 penghasil sampah
c. tersedia tempat 2 2
sampah Dibuat dari
bahan kedap air dan
mempunyai tutup 1
d. Kapasitas tempat
terangkat oleh seorang
petugas sampah.
Jumlah
15 Tempat cuci tangan :
a. Tersedia air cuci 5
tangan yang
mencukupi 2 3
b. Tersedia sabun,
deterjen, dan alat 2
pengering/lap
c. Jumlahnya cukup
untuk
pengunjung/karyawan
Jumlah
16 Tempat mencuci peralatan:
a. Tersedia air dingin 2
yang cukup memadai
b. Tersedia air panas 2
yang cukup memadai
c. Terbuat dari bahan 1 2
yang kuat, aman dan
halus 4
d. Terdiri dari tiga bak
pencuci
Jumlah
17 Tempat mencuci bahan
makanan:
a. Tersedia air pencuci 5
yang cukup
b. Terbuat dari bahan 3
yang kuat, aman dan 1
halus 2
c. Air pencuci yang
dipakai mengandung
larutan hama
Jumlah
18 Loker karyawan :
a. Tersedia loker 2

Universitas Sumatera Utara

 karyawan dari bahan
yang kuat,mudah
dibersihkan dan
mempunyai tutup yang 1
rapat 3
b. Jumlah cukup 3
c. Letak loker diruang
tersendiri 2
d. Loker untuk karyawan
pria terpisah dengan
loker untuk wanita
Jumlah
19 Peralatan untuk pencegah
masuknya serangga dan tikus : 3
a. Setiap lubang ventilasi
dipasang kawat kasa
serangga.
b. Setiap lubang ventilasi 2
dipasang terali tikus 2
c. Persilangan pipa dan 2
dinding
tertutup rapat.
d. Tempat tendon air 3
mempunyai tutup dan
bebas jentik nyamuk
Jumlah
DAPUR,RUANG MAKAN
DAN
GUDANG BAHAN
MAKANAN
20 Dapur:
a. Bersih 3
b. Ada fasilitas 2
penyimpanan makanan
dingin (kulkas, freezer)
c. Tersedia fasilitas 7 2
penyimpanan makanan
panas ( termos
panas,kompor panas)
d. Ukuran dapur cukup 1
memadai
e. Ada sungkup dan 1
cerobong asap
f. Terpasang tulisan 1

Universitas Sumatera Utara

 pesan-pesan higiene
bagi penjamah/
karyawan
Jumlah
21 Gudang bahan makanan :
a. Tidak terdapat bahan 4
lain selaian bahan
makanan 2
b. Tersedia rak-rak 3
penempatan bahan 2
c. Kapasitas gudang
cukup memadai 2
d. Rapat serangga dan
tikus
jumlah
22 Ruang makan bagi penjamah:
a. Perlengkapan ruang 3
makan selalu bersih
b. Ukuran ruang 2
makanan minimal 0,85
m² per kursi. 5 2
c. Pintu masuk buka
tutup secara otomatis 2
d. Tersedia fasilitas cuci
tangan 1
e. Tempat peragaa
makanan jadi tertutup
Jumlah
PEMILIHAN BAHAN
MAKANAN
23 Bahan makanan;
a. Kondisi fisik bahan 3
makanan dalam
keadaan baik
b. Bahan makanan 5 3
kemasan terdaftar pada
Departemen Kesehatan
c. Angka kuman dan 2
bahan kimia pada
bahan makanan
memenuhi persyaratan 2
d. Bahan makanan
berasal dari sumber
resmi

Universitas Sumatera Utara

 Jumlah
24 Makanan jadi:
a. Kondisi fisik makanan jadi 4
dalam keadaan baik
b. Angka kuman dan bahan
kimia makanan jadi memenuhi 3
persyaratan yang ditentukan 6
c. Makanan jadi kemasan
tidak ada tanda-tanda
kerusakan dan terdaftar pada 3
Depkes RI
Jumlah
PENYIMPANAN BAHAN
MAKANAN
25 Penyimpanan :
a. Suhu dan 3
kelembaban
penyimpanan sesuai
dengan persyaratan 2
jenis makanan.
b. Ketebalan 4
penyimpanan sesuai
dengan persyaratan 2
penyimpanan jenis
makanan 2
c. Penempatannya
terpisah dengan 1
makanan jadi
d. Tempatnya bersih
dan terpelihara
e. Disimpan dalam
aturan sejenis dan
disusun dalam rak-
rak
Jumlah
PENGOLAHAN BAHAN
MAKANAN
26 Pengolahan makanan :
a. Tenaga pengolah 5
memakai pakaian kerja
dengan benar dan cara
kerja yang bersih
b. Pengambilan makanan 3
menggunakan alat 5

Universitas Sumatera Utara

 khusus (sarung tangan,
alat penjepit 2
makanan,dll)
c. Menggunakan
peralatan dengan benar
Jumlah
PENYIMPANAN
MAKANAN JADI
27 Penyimpanan makanan jadi :
a. Suhu dan 6
kelembaban sesuai 5
dengan persyaratan
jenis makanan 4
b. Cara penyimpanan
tertutup
Jumlah
PENGANGKUTAN &
PENYAJIAN MAKANAN
28 Cara penyajian :
a. Makanan saat 3
disajikan dalam
keadaan hangat 5 3
b. Pewadahan dan
penjamah makanan
jadi menggunakan alat 2
yang bersih.
c. Cara membawa dan
menyajikan makanan 2
dengan tutup
d. Penyajian makanan
harus ada tempat yang
bersih.
Jumlah
29 Ketentuan peralatan:
a. Cara pencucian, 4
pengeringan dan
penyimpanan peralatan
memenuhi persyaratan
agar selalu dalam
keadaan bersih
sebelum digunakan
b. Peralatan dalam 2
keadaan baik dan utuh
c. Permukaan alat yang 15 2

Universitas Sumatera Utara

 kontak langsung
dengan makanan tidak
ada sudut mati dan
halus. 1
d. Peralatan makan tidak
boleh mengandung
angka kuman yang
melebihi ambang batas 1
e. Peralatan yang kontak
langsung dengan
makanan tidak
mengandung zat racun
Jumlah
30 TENAGA KERJA
Pengetahuan/sertifikat hygiene
sanitasi
makanan:
a. Kepala instalasi gizi 2
pernah
mengikuti kursus 4 2
b. Supervisor pernah
mengikuti kursus 4
c. Semua penjamah
makanan pernah 2
mengikuti kursus
d. Salah seorang
penjamah makanan
pernah mengikuti
kursus
Jumlah
31 Pakaian kerja :
a. Bersih 3
b. Tersedia pakaian kerja 2
seragam 2 stel atau 2
lebih 2
c. Penggunaan khusus
waktu kerja saja. 3
d. d. Lengkap dan rapi
jumlah
32 Pemeriksaan Kesehatan :
a. Karyawan/penjamah 6 3
bulan sekali check up
kesehatan
b. Pernah divaksinasi 2

Universitas Sumatera Utara

 thypoid 1
c. Check up penyakit 2 2
khusus
d. Bila sakit tidak bekerja 2
dan berobat ke dokter
e. Memiliki buku
kesehatan karyawan
Jumlah
33 Personal higiene:
a. Setiap 3
karyawan/penjamah
berprilaku bersih dan
berpakaian rapi 3
b. Setiap mau kerja cuci
tangan 7 2
c. Menutup mulut dengan
sapu tangan bila batuk
atau bersin 2
d. Menggunakan alat
yang sesuai dan bersih
Jumlah

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 4

Kondisi Tempat Penyajian Makanan

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Pengukuran Kepadatan Lalat

Universitas Sumatera Utara

Tempat Penyucian Peralatan

Universitas Sumatera Utara

Kondisi Dapur

Universitas Sumatera Utara

Kondisi Ruang Makan

Universitas Sumatera Utara

Fasilitas Air Limbah Fasilitas Jamban

Fasilitas Pendingin

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara