INSTRUMEN PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH

KOMPONEN ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN

A. KEBERSIHAN 1. Kebersihan dan kerapian 0, 25, 50, Akumulasi dari
DAN VENTILASI 2. Ventilasi & pencahayaan 75, 100 seluruh ruang yang
RUANGAN ada (ruang guru,
Perpus, Kantor,
Kelas)
B. FASILITAS 1. Kebersihan kamar mandi dan WC Nomor 1,2,3,4
SANITAS 2. Ventilasi dan pencahayaan adalah kumulatif
3. Tempat cuci tangan umum dari seluruh KM
a. Tidak ada 0 dan WC yang ada
b. Ada tapi tidak di setiap kelas 50 Aspek ventilasi dan
c. Ada di setiap kelas, bersih 75 pencahayaan
d. Ada di setiap kelas, bersih + sabun 100 - Tidak pengab dan
4. Bak air pada WC/KM berbau
a. Ada berfungsi, tetapi kotor/berlumut/ada jentik 45 – 50 - Ruangan terang
nyamuk - Sirkulasi udara
b. Ada, tetapi sebagian agak kotor/berlumut, tidak 70 – 75 baik
ada jentik nyamuk
c. Ada, bersih tidak ada kotoran, tidak berlumut, 95 – 100
tidak ada jentik nyamuk dan air secukupnya
5. Alat pengambil air/gayung
a. Ada kotor berlumut, tidak aman 45 – 50
b. Ada, tidak aman, bersih 70 – 75
c. Ada, aman, bersih 95 – 100
6. Jumlah WC/KM
a. 1 : 40 25
b. 1 : 30 50
c. 1 : 25 75
d. 1 : 20 100
7. Alat dan bahan pembersih
a. Ada, 1 macam 25
b. Ada, 2 macam 50
c. Ada, 3 macam 75
d. Ada, 4 macam atau lebih untuk seluruh 100
keperluan WC/KM

C. KONSTRUKSI 1. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan

BANGUNAN a. < 2.5 m 50
b. >= 2.5 m – 3 m 100
2. Kepadatan ruang kelas
a. < 0.95 m²/murid 20 – 25
b. 1.0 – 1.24 m²/murid 45 – 50
c. 1.25 – 1.15 m²/murid 70 – 75
d. 1.5 – 1.75 m²/murid 95 – 100
D. PEMBINAAN LINGKUNGAN
1. Air Bersih 1. Letak sumber air bersih dari septic tank (termasuk
PAM)
a. < 10 meter 50
b. >= 10 meter 100
2. Persyaratan Kesehatan air
a. Keruh/kotor 45 – 50
 b. Bersih/jernih 95 – 100
3. Kuantitas air bersih
a. Tidak mencukupi keperluan WC/KM/air minum 25
b. Cukup untuk WC/KM/air minum 50
c. Cukup untuk seluruh keperluan sekolah 100
4. Penampungan air
a. Ada, tidak bersih, terbuka 25
b. Ada, tidak bersih, tertutup 50
c. Ada, bersih terbuka 75
d. Ada, bersih tertutup 100
5. Jarak kamar mandi, peturasan, WC dengan
warung sekolah
a. < 10 meter 50
b. >= 10 meter 100

2. Sampah dan Air 1. Tempat sampah di dalam ruangan/di luar ruangan

Limbah a. Ada, tidak di setiap ruangan, terbuka 25
b. Ada, tidak disetiap ruangan, tertutup 50
c. Ada, disetiap ruangan, terbuka 75
d. Ada, disetiap ruangan, tertutup 100
2. Tempat penampungan sampah Sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka 25
b. Terbuat dari semen/drum terbuka 50
c. Terbuat dari semen/drum tertutup 75
d. Gerobak diangkut langsung 100
3. Jarak penampungan sampah sementara dari
warung sekolah
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
4. Jarak penampungan sampah sementara dari ruang
kelas
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
5. Letak penampungan sampah sementara dari
sumber air bersih
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
6. Saluran pembuangan air limbah
a. Selokan/tanah/disemen, tergenang 25
b. Selokan/disemen, mengalir 50
c. Disemen, terbuka, mengalir lancar 75
d. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100
7. Jarak penampungan air limbah dari sumber air
bersih
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
8. Jarak penampungan air limbah Dari warung
sekolah
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
9. Jarak penampungan sampah sementara dari
warung sekolah
a. < 10 meter 25
 b. >= 10 meter 100
10. Pembuangan air limbah
a. Tidak dialirkan 25
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau 50
diluar lingkungan sekolah
c. Dialirkan dengan saluran air (riol) ke parit 75
umum/sungai
d. Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup 100
3. Halaman, 1. Kebersihan kerapian dan keindahan halaman
Pekarangan a. Ada kotoran/sampah/genangan air 20 – 25
dan Pagar b. Bersih tapi ada tumbuhan yang dapat dapat 45 – 50
membahayakan
c. Bersih tapi kurang ditata dengan rapih dan 70 – 75
indah
d. Bersih dan ditata dengan rapih dan indah 95 – 100
2. Tanaman perindang dan tanaman Hias
a. Ada tanaman perindang dan tanaman hias tapi 45 – 50
tidak ditata dengan rapih
b. Ada tanaman perindang dan tanaman hias serta 95 – 100
ditata dengan rapih
3. Kebun sekolah/Apotik hidup
a. Ada, kurang beragam 45 – 50
b. Ada, beragam kurang rapih 70 – 75
c. Beragam, ditata rapi danbernama 95 – 100
4. Halaman bermain, berolah raga/upacara
a. Tidak memadai, kurang bersih 25
b. Memadai, kurang bersih 50
c. Kurang memadai, bersih 75
d. Memadai, bersih 100
5. Pagar
a. Pagar kurang terawat 20 – 25
b. Pagar berfungsi, terawat baik, tidak aman 45 – 50
c. Pagar berfungsi, terawat baik, aman 70 – 75
d. Pagar berfungsi, terawat baik, bersih, serasi dan 95 – 100
aman
6. Penerapan kawasan bebas asap rokok di sekolah
a. Masih ada guru/tamu merokok di sekolah 0
b. Tidak ada guru/tamu merokok di sekolah 100
7. Kegiatan PSN derngan 3M
a. Tidak ada kegiatan 0
b. 4 minggu sekali 25
c. 2 minggu sekali 50
d. 1 minggu sekali 100
Jumlah
........................., ....................................

PIHAK SEKOLAH, PETUGAS,

______________________ ______________________