INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT SD / MI

TAHUN

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
TELEPON :
KABUPATEN / KOTA :
PROPINSI :

NILAI YANG
KOMPONEN ITEM YANG DI NILAI RANGE NILAI KET
DIBERIKAN
A. Kebersihan dan Ventilasi Ruangan

R. Kepsek ,Guru , Perpus ,R.Ibadah R.UKS ,DLL

1. Kebersihan dan kerapian ruangan 75 Akumulasi dan sasaran
ruangan yang ada
2. Ventilasi dan pencahayaan 75 item yang di nilai lihat
lampiran
Ruang Kelas
3. Kebersihan dan kerapian ruang 75 Akumulasi dan sasaran
ruangan yang ada
4. ventilasi dan pencahayaan 75 Akumulasi dan sasaran
ruangan yang ada
5. jarak papan tulis dengan kursi terdepan:
a. < 2.5 m 50
b. 2.5 m - 3 m 100
6. Kepadatan Ruang kelas Kepadatan ruang kelas
a. < 1.0 m / murid 20 - 25 = Luas ruangan
b. 1.0 - 1,24 m / murid 45 - 50 jumlah siswa
c. 1,25 - 1,45 m / murid 70 - 75
d. 1,5 - 1,75 m / murid 95 - 100
JUMLAH

B. Perlengkapan Ruang UKS

7. Perlengkapan ruang UKS
a. 2 Jenis 20 25 Perlengkapan UKS mencakup ;
b.3 - 4 jenis 45 - 50 Tempat tidur periksa , lemari
c. 5 - 6 jenis 70 - 75 obat , sneilen chart , tempat cuci
d. 7 jenis atau lebih 95 - 100 tangan, P3K , Timbangan badan
dan pengukur tinggi badan.
8. Bhn dan obat - obatan P3K dan P3P
a. 2 Jenis 20 25 Obat gosok , plester,kain kas
b.3 - 4 jenis 45 - 50 alkohol,obat penurun panas dan
c .5 - 6 jenis 70 - 75 oralit
d. 7 jenis atau lebih 95 - 100
9. Kartu / buku rujukan dan data - data kegiatan UKS
a. 1- 2 macam 20 25
b. 3 - 4 macam 45 - 50
c. Lebih dari 4 macam catatan 70 - 75
d. Butir C lengkap ditambah KMS AS yang terisi 95 - 100
JUMLAH

C. Kantin / Warung Sekolah

10. Makanan yang di jual mengandung
a. Hanya 1 unsur gizi 50
b. Hanya 2 unsur gizi 75
c. 3 Unsur gizi atau lebih ( Karbohidrat , lemak protein Vitamin
dan mineral ) 100
11. Penyajian makanan yang di jual
a. Diletakkan di tempat terbuka , makanan terbuka 25
b. Diletakkan di tempat tertutup , makanan terbuka 50
c. Di letakkan di tempat terbuka , dan makanan terbungkus 75
d. Semua di letakkan dalam tempat tertutup dan semua terbungkus 100
12. Makanan yang di jual
a, Ada yang di duga kuat mengandung zat pewarna 25
b. Tidak ada yang mengandung zat pewarna 100
13. Petugas / Penjaga Kantin
a. Tidak memenuhi satu aspekpun 25 Aspek Perilaku :
b. Memenuhi satu aspek 50 a. Pakaian tampak bersih dan rapi
c. Memenuhi dua aspek 100 b. Fisik tampak bersih dan sehat
14. Pencucian alat - alat makanan / minum jajanan
a. Dengan satu wadah / ember 25
b. Dengan dua wadah 50
c. Dengan wadah dan gayung 75
d. Dengan air mengalir / ledeng 100
15. Tempat cuci tangan di kantin
a. Dengan satu wadah / ember 25
b. Dengan satu wadah dan gayung 75
c. Dengan air mengalir / ledeng 100
JUMLAH

D.Kamar Mandi ,WC , Peturasan , dan Tempat cuci tangan

16. Kebersihan Kamar mandi dan jamban No.16 , 17 nilai yang di berikan
adalah komulatif dari seluruh KM ,
WC dan peturasan yang ada
17. Ventilasi dan pencahayaan Aspek ventilasi dan pencahayaan
1. tidak pengap dan bau
2. Ruangan terang
3. sirkulasi udara baik
18. Tempat cuci tangan di sekolah
a. Tidak ada 0
b. Ada tapi tidak di setiap kelas 50
c. Ada di setiap kelas bersih 75
d. Ada di setiap kelas bersih + sabun 100
19. Bak air pada WC / KM
a. Ada berfungsi , tetapi kotor /berlumut / ada jentik
nyamuk 45 -50
b. Ada , tetapi sebagian agak kotor / berlumut , tidak
ada jentik nyamuk 70 - 75
c. Ada , bersih tidak ada kotoran , tidak berlumut
tidak ada jentik nyamuk dan air secukupnya. 95 - 100
20. Alat mengambil air / gayung
a. Ada Kotor berlumut tidak aman 45 -50
b. Ada , tidak aman , bersih 70 - 75
c. Ada , aman , bersih 95 - 100
21. Ratio WC /KM dengan Murid
a. 1: 40 25 Rasio WC =
b. 1 : 30 50 Jumlah Siswa
c. 1 : 25 75 Jumlah WC
d. 1 : 20 100
 NILAI YANG
KOMPONEN ITEM YANG DI NILAI RANGE NILAI KET
DIBERIKAN
22. Alat dan bahan pembersih
a. Ada 1 buah 25 Untuk seluruh WC :
b. Ada , 2 buah 50 1. Sikat lantai
c. Ada , 3 buah 75 2. sapu lantai
d. Ada , 4 buah atau lebih untuk seluruh keperluan 3. sabun
WC / KM 100 4. karbol
5. Sikat WC

JUMLAH

E. Pendidikan Kesehatan
23. Pelaksanaan Pendidikan kesehatan
a. Tidak di laksanakan 0
b. Diinteregasikan ke dlm kegiatan belajar dan
bermain 50
c. Diberikan secara mandiri 75
d. Diberikan secara mandiri/tersendiri dan
diintergasikan 100
24. Metode Penyampaian pendidikan Kesehatan
a. Ceramah 50
b. Ceramah dan diskusi 75
c. Ceramah ,diskusi dan penugasan 100
25. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan ( Pada
Mata pelajaran Agama,IPA , Penjaskes dll )
a. Tidak membuat rencana pembelajaran 0
b. Dibuat oleh satu guru 25
c. Di buat oleh dua guru 50
d. Dibuat oleh tiga guru 75
e. Dibuat oleh empat guru 100
26. Tempat pelaksanaan pendidikan Kesehatan
a. Kelas 50 Kelas + Ruang UKS + di luar sekolah
b. Kelas dan ruang UKS 75
c. Memanfaatkan sarana dan prasarana yg ada 100
27. materi pendidikan kesehatan yang di berikan di Lihat rencana pembelajaran yg
sekolah meliputi di buat guru
a. Kebersihan Pribadi 50 Kebersihan pribadi meliputi :
b. Kebersihan pribadi dan lingkungan 75 - Kulit ,mata , telinga ,Hidangan
c. Kebersihan pribadi , lingkungan , penyakit , P3K rambut , mulut dan gigi
rokok dan kesehatan reproduksi 100
28. Tingkat pengetahuan siswa tentang pendidikan Siswa diambil secara random sebny
Kesehatan ( dengan kuesioner ) 10 org di kelas 4 , nilai yg diberikan
komulatif dari 10 org siswa
29. Peran siswa dlm kebersihan sekolah , kebun sklh
termasuk pemeriksaanjentik
a. Tidak berperan 50 PSN di lingkungan sekolah dan
b. Kurang berperan 75 rumah
c. Berperan dan ada jadwal piket 100
JUMLAH

F. Pelayanan Kesehatan
30. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir
a. 1 - 2 jenis materi 20 - 25 Materi Penyuluhan ;
b. 3 jenis materi 50 1. Kebersihan pribadi
c. 4 jenis materi 75 2. kebersihan lingkungan
d. Lebih dari 4 jenis materi 100 3. Gizi
4. Tumbuh kembang
31. Latihan P3K satu tahun terakhir
a. 1 jenis kegiatan 50 1. cara menolong korban pingsan
b. 2 jenis Kegitan 75 2. cara menolong korban patah
tulang
c. 3 jenis Kegiatan atau lebih 100 3. cara perawatan luka dan meng
hentikan pendarahan
d. 4 atau lebih kegiatan 4. Evakuasi korban kecelakaan

32. Pelaksanaan kegiatan pertolongan pertama pada Contoh :

penyaki ( P3P ) Diare , mimisan , demam berdarah,
a. Tidak ada latihan ttg P3P 0 kejang - kejang
b. Ada Latihan ttg P3P 50
c. Ada latihan ttg P3P dan di terapkan 100
33. Kegiatan penjaringan dan pemeriksaan berkala Penajaringan kesehatan :
siswa Pemeriksaan kesehatan siswa kls 1
a. Tidak ada 0 baru masuk.
b. Penjaringan kesehatan atau pemeriksaan Pemeriksaan berkala:
kesehatan berkala saja 50 Pemeriksaan siswa 2 kl / tahun oleh
c. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan tenaga kesehatan
kesehatan berkala 100
34. Pengawasan kantin / warung sekolah di lakukan
oleh.
a. Dokter kecil 25
b. Guru pembina UKS 50
c. Dokter kecil dan guru pembina UKS 75
d. Di lakukan oleh a , b, dan petugas kesehatan 100
35. Kegiatan kader kesehatan sekolah / Dokter Kecil - Diskusi kelompok
- penyuluhan / pembinaan lingkungan
a. 1 kegiatan 25 sekolah sampah , limbah jarak
b. 2 - 3 kegiatan 45 - 50 500 meter
c. 4 kegiatan 75 - pendidikan keterampilan hidup
d. Lebih dari 4 kegiatan 100 sehat , drama , puisi
- majalah dinding , poster tentang
kesehatan remaja
36. pemantauan kesegaran jasmani
a. Tidak di lakukan 0 lihat rekap tes kesegaran jasmani
b. Di lakukan hanya satu tingkatan 50 dlm satu tahun terakhir.
c. Di lakukan dua tingkatan 75 yg di maksud dg tingkatan :
d. Di lakukan tiga tingkatan 100 - kls 1 , kls 2 , kls 3
37. Buku / kartu rujukan
a. Tidak ada 0
b. Ada , tidak ada kegiatan 50
c. Ada dan ada kegiatan 100
38. Buku catatan dan KMS
a. Tidak ada 0
b. Ada buku catatan atau ada KMS 50
 c. Ada buku catatan dan KMS 100
JUMLAH

NILAI YANG
KOMPONEN ITEM YANG DI NILAI RANGE NILAI KET
DIBERIKAN
G. Pembinaan Lingkungan
G1. Air Bersih
39. Letak sumber air bersih dari septik tank
Termasuk PAM
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100
40. Persyaratan kesehatan air
a. Keruh / kotor 45-50
b. Bersih / jernih 95-100
41. Banyak / jumlah air bersih
a. Tidak mencukupi keperluan WC /KM / air minum 25
b. Cukup untuk WC / KM / air minum 50
c. Cukup untuk seluruh keperluan Sekolah 100
42. Penampungan Air
a. Ada , tidak bersih terbuka 25
b. Ada , tidak bersih tertutup 50
c. Ada , bersih terbuka 75
d. Ada , bersih tertutup 100
43. Jarak kamar mandi , peturasan WC dg Warung /
kantin sekolah
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100
JUMLAH

G2 Sampah dan Air Limbah

44. Tempat sampah di dlm ruangan/diluar ruangan Bila bervariasi di nilai yg tertutup
a. Ada tidak di setiap ruangan terbuka 25
b. Ada tidak di setiap ruangan tertutup 50
c. Ada di setiap ruangan terbuka 75
d. Ada di setiap ruangan tertutup 100
45. Tempat penampungan sampah sementara
a. Di buat lubang di tanah terbuka 25
b. Terbuat dari semen / drum terbuka 50
c. Terbuat dari semen / drum tertutup 75
d. Gerobak diangkut langsung 100
46. Jarak Penampungan sampah sementara dg kantin
sekolah Diambil yang terbaik.
a. < 10 meter 50 Bila bervariasi di ambil yg terbaik
b. ≥ 10 meter 100
47. jarak penampungan sampah sementara dg ruang kls
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100
48. Letak penampungan sampah sementara dengan
Sumber air bersih
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100
49.Saluran Pembuangan Air Limbah
a. Selokan / tanah / Di semen , tergenang 25 Bila bervariasi diambil yg terrbaik
b. Selokan /disemen mengalir 50
c. Di semen,terbuka,mengalir lancar 75
d. Di semen , tertutup , mengalir lancar 100
50. Jarak Penampungan air limbah dg warung sklh
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100
51. Jarak Penampungan air limbah dr sumber air bersih
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100
52. Jarak Penampungan air limbah dari kelas
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100
53. Pembuangan air limbah
a. Tidak di alirkan 0
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau
di luar lingkungan sekolah 25
c. Di alirkan dg saluran air ( riol ) ke parit umum /
sungai 75
d. Dialirkan ke sumur resapan yg tertutup 100
G3 Halaman , pekarangan dan pagar
54. Kebersihan, kerapian dan keindahan halaman
a. Ada kotoran/sampah/genangan air 20 - 25
b. Bersih tapi ada tumbuhan yg dpt membahayakan 45 - 50
c. Bersih tetapi kurang ditata dg rapi dan indah 70 - 75
d. Bersih dan di tata dg rapi dan indah 95 - 100
55. Tanaman Perindang dan tanaman hias
a. Ada tanaman perindang dan tanaman hias tapi
tidak di tata dengan rapi 45 - 50
b. Ada tanaman perindang dan tanaman hias di tata
dengan rapi 95 - 100
56. Kebun sekolah / Apotik hidup
a. Ada kurang beragam 50
b. Ada beragam , kurang rapih 75
c. Beragam di tata dg rapi dan bernama 100
57. Halaman bermain , berolahraga/ Upacara
a. Tidak memadai ,kuang bersih 25
b. Memadai , kurang bersih 50
c. Kurang memadai 75
d. Memadai , bersih 100
58. Pagar
a. Pagar kurang terawat 20 - 25
b. Pagar berfungsi , terawar dg baik , tidak aman 45 - 50
c. Pagar berfungsi , terawar dg baik , aman 70 - 75
d. Pagar berfungsi , terawat baik,bersih,rapi,serasi 95 - 100
59. Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah
a. Masih ada guru / tamu merokok di sekolah 0
b. Tidak ada guru / tamu merokok di sekolah 100
60. Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk dg 3M
a. Tidak ada kegiatan 0
b. 4 minggu sekali 25
 c. 2 minggu sekali 50
d. 1 minggu sekali 100
JUMLAH

NILAI YANG
KOMPONEN ITEM YANG DI NILAI RANGE NILAI KET
DIBERIKAN
H. Peran serta Masyarakat
Manajemen Organisasi
61. Sekolah sebagai kawasan tanpa rokok
a. Tidak ada himbauan dan kebijaksanaan 0
b. Ada himbauan tertulis / poster 75
c. Ada kebijakan dari kepala sekolah dan di laksanakan 100
62. Tim Pelaksana UKS Personalnya terdiri dari :
a. 2 unsur 25 Lihat SK Tim pelaksana UKS
b. 3 unsur 50
c. 4 unsur 75
d. 5 unsur atau lebih 100
63. Bagan struktur Organisasi Tim Pelaksana UKS
a. Ada , tetapi tdk di tempel di dinding 50
b. Ada , di tempel di dinding 100
64. Imbas program UKS terhadap masyarakat sekitarnya Imbas di lihat dalam radius 500 m
a. Ada , tetap tdk terlalu luas 50
b. Ada , dan sangat luas 100
65. Kerjasama Tim pelaksana UKS dengan komite atau dewan sekolah
a. Ada bantuan dana atau sarana saja dari komite / dewan sekolah 25
b. Ada bantuan dana dan sarana dari komite/dewan sekolah 50
c. Ada bantuan dana dan sarana dari komite sekolah/dewan sekolah
dan masyarakat secara insidentil 75
d. Ada bantuan dana dan sarana dari komite sekolah /Dewan sekolah
serta bantuan masyarakat secara rutin 100

JUMLAH

I. Peserta Didik
66. Pakaian / Sepatu Murid Di random 1 kelas pada kelas 4
a. Masih terdapat murid yg tdk memakai sepatu / alas kaki 25
b. Pakaian / sepatu bersih/tdk rapih/tdk sopan 50
c. Pakaian / sepatu agak bersih / rapi 75
d. Pakaian / sepatu bersih, rapi dan sopan 100
67. Jumlah siswa yg mengikuti pelatihan Dokter kecil Keterangan pada jumlah seluruh siswa
a. Tidak ada 25
b. < 5 % peserta 50
c. 5 % - 10 % Peserta didik 75
d. > 10 % Peserta didik 100
68. Pelaksanaan program pemberantasan sarang nyamuk (PSN) 3M Plus PSN : pemeriksaan jentik dlm wadah
a. Tidak ada 0 penampungan air bersih secara teratur
b. Ada berjalan tapi kurang baik ( tdk terjadwal ) 50 seminggu sekali.
c. Ada berjalan baik ( Terjadwal ) 100 3M : menguras,menutup,mengubur+mem
bubuhkan larvasida ( Abate ).
memelihara ikan di kolam dll
69.Kulit,kuku,rambut,telinga dan gigi murid ( Sampel kls 4 )
a. Kurang bersih lebih dari 10 org 20 - 25
b. Kurang bersih 6 - 10 org 45 - 50
c. Kurang bersih 1 - 5 org 70 - 75
d. Semuanya dalam keadaan bersih 95 - 100
70. Pengetahuan peserta didik tentang UKS ( Sampel kls 4 )
a. Bisa menjawab 2 pertanyaan 50
b. Bisa menjawab 3 pertanyaan 75
c. Bisa menjawab 4 pertanyaan 100
71. Rotasi tempat duduk siswa
a. Tidak ada / tidak pernah 0
b. Ada 2 kali dalam setahun 50
c. Ada 3 kali dalam setahun 75
d. Ada 4 kali dalam setahun 100
JUMLAH

J. Ketenagaan
72. Pengetahuan / pelaksanaan UKS oleh Guru dan atau kepala sekolah
a. Belum ada guru/kepala sekolah yang telah ditatar UKS 50
b. 1 org Guru / Kepala sekolah yg telah di tatar UKS 75
c. ≥ 2 org Guru / Kepala sekolah yang telah ditatar UKS 100
73. Jumlah siswa yang aktif mementau jentik nyamuk di lingkungan
sekolah
a. Tidak ada 0
b. 10 - 20 siswa 50
c. Separuh dari jumlah siswa 75
d. Seluruh siswa 100
JUMLAH

JUMLAH NILAI AKHIR

......................................................................................................

TIM PENILAI
NAMA TANDA TANGAN

1. ............................................ 1. ............................................

2. ............................................. 2. .............................................

3. ............................................ 3. ............................................

4. ............................................ 4. ............................................

5. ........................................... 5. ...........................................
 LAMPIRAN PENILAIAN KOMPONEN
KEBERSIHAN DAN VENTILASI RUANGAN

NILAI YANG DI BERIKAN

NO RUANGAN
KEBERSIHAN VENTILASI
1. R. Kepala Sekolah
2. R. Guru
3. R. Perpustakaan
4. R. Ibadah
5. R. UKS
6. DLL
7.
8.
9.

NILAI TOTAL

Kebersihan dan kerapian ruangan

Option untuk masing - masing ruangan :
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0 Aspek kebersihan dan kerapian :
b. Memenuhi 1 aspek 45 - 50 1. Tidak ada coretan
c. Memenuhi 2 aspek 70 - 75 2. Tidak ada kotoran - kotoran / sampah
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih 95 - 100 3. Peralatan tertata rapi

Ventilasi dan pencahayaan Aspek Ventilasi dan pencahayaan

Option untuk masing - masing ruangan : 1. Tidak pengap dan tidak berbau
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0 2. Ruangan terang ( Ventilasi ) Disisi kiri dan kanan
b. Memenuhi 1 aspek 45 - 50 3. Sirkulasi udara baik
c. Memenuhi 2 aspek 70 - 75
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih 95 - 100

Catatan:
Nilai yang dimasukkan ke dlm instrumen penilaian adalah nilai rata - rata
Nilai Rata - rata = Nilai Total : Jumlah ruangan yang di nilai.

LAMPIRAN PENILAIAN KOMPONEN

KEBERSIHAN DAN VENTILASI RUANGAN KELAS UNTUK SD DAN MI

NILAI YANG DI BERIKAN

NO RUANGAN
KEBERSIHAN VENTILASI
1. Kelas 1
2. kelas 2
3. Kelas 3
4. Kelas 4
5. Kelas 5
6. Kelas 6
7.
8.
9.

NILAI TOTAL

Kebersihan dan kerapian ruangan

Option untuk masing - masing ruangan :
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0 Aspek kebersihan dan kerapian :
b. Memenuhi 1 aspek 45 - 50 1. Tidak ada coretan
c. Memenuhi 2 aspek 70 - 75 2. Tidak ada kotoran - kotoran / sampah
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih 95 - 100 3. Peralatan tertata rapi

Ventilasi dan pencahayaan Aspek Ventilasi dan pencahayaan

Option untuk masing - masing ruangan : 1. Tidak pengap dan tidak berbau
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0 2. Ruangan terang ( Ventilasi ) Disisi kiri dan kanan
b. Memenuhi 1 aspek 45 - 50 3. Sirkulasi udara baik
c. Memenuhi 2 aspek 70 - 75
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih 95 - 100

Catatan:
Nilai yang dimasukkan ke dlm instrumen penilaian adalah nilai rata - rata
Nilai Rata - rata = Nilai Total : Jumlah ruangan yang di nilai.

LAMPIRAN PENILAIAN KOMPONEN

KEBERSIHAN DAN VENTILASI KAMAR MANDI / WC UNTUK SD DAN MI

NILAI YANG DI BERIKAN

NO RUANGAN
KEBERSIHAN VENTILASI
1. Kamar mandi 1
2. Kamar mandi 2
3. Kamar mandi 3
4. Kamar mandi 4
5. kamar mandi 5
6. Kamar mandi 6
7.
8.
9.

NILAI TOTAL

Kebersihan dan kerapian ruangan

Option untuk masing - masing ruangan :
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0 Aspek kebersihan dan kerapian :
 b. Memenuhi 1 aspek 45 - 50 1. Tidak ada coretan
c. Memenuhi 2 aspek 70 - 75 2. Tidak ada kotoran - kotoran / sampah
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih 95 - 100 3. Peralatan tertata rapi

Ventilasi dan pencahayaan Aspek Ventilasi dan pencahayaan

Option untuk masing - masing ruangan : 1. Tidak pengap dan tidak berbau
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0 2. Ruangan terang ( Ventilasi ) Disisi kiri dan kanan
b. Memenuhi 1 aspek 45 - 50 3. Sirkulasi udara baik
c. Memenuhi 2 aspek 70 - 75
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih 95 - 100

Catatan:
Nilai yang dimasukkan ke dlm instrumen penilaian adalah nilai rata - rata
Nilai Rata - rata = Nilai Total : Jumlah ruangan yang di nilai.
 NILAI YANG
KOMPONEN ITEM YANG DI NILAI RANGE NILAI KET
DIBERIKAN