INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT 2022

NAMA SEKOLAH : NPSN :

ALAMAT :

KOMPONEN ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN

Kebersihan dan 1 Kebersihan dan kerapian
Ventilasi
Ruangan a Bersih dan rapi 95 - 100
b Bersih , tidak rapi (sebaliknya) 70 - 75
c Tidak bersih, tidak rapi 45 - 50
2 Kombinasi warna cat dan kebersihan cat
a Warna cat cerah, sesuai, dan bersih 95 - 100 Akumulasi dari seluruh
gedung/ ruangan yang
b Warna cat cerah dan bersih 70 - 75 ada
c Warna cat cerah, sesuai, dan tidak bersih 45 - 50
3 ventilasi dan pencahayaan
a Ada ventilasi dan terang 95 - 100
b Ada ventilasi dan tidak terang 70 - 75
c Tidak ada ventilasi 45 - 50
Penataan 1 Ruang Kepala Sekolah
ruangan
a Tertata rapi 95 - 100
b Kurang tertata rapi 70 - 75
c Tidak tertata 45 - 50
2 Ruangan Guru/Staf
a Tertata rapi 95 - 100
b Kurang tertata rapi 70 - 75
c Tidak tertata 45 - 50
3 Ruangan Perpustakaan
a Tertata rapi 95 - 100
b Kurang tertata rapi 70 - 75
c Tidak tertata 45 - 50
 KOMPONEN ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN
4 Ruangan Pramuka/OSIS/BK
a Tertata rapi 95 - 100
b Kurang tertata rapi 70 - 75
c Tidak tertata 45 - 50
UKS 1 Administrasi
a Surat Keputusan Tim UKS (ada 10, tidak ada 0) 0/10
b Struktur Organisasi UKS (ada 10, tidak ada 0) 0/10
c Program Kerja (ada 10, tidak ada 0) 0/10
d Poster (sesuaikan dengan jumlah) 0 - 10
e Buku catatan pasien 0 - 10
f MoU dengan Instansi lain (ada 10, tidak ada 0) 0/10
2 Penataan ruang
a Tertata rapi 95 - 100
b Kurang tertata rapi 70 - 75
c Tidak tertata 45 - 50
3 ventilasi dan pencahayaan
a Ada ventilasi dan terang 95 - 100
b Ada ventilasi dan tidak terang 70 - 75
c Tidak ada ventilasi 45 - 50
2 Perlengkapan
Tempat tidur
a Ada tempat tidur dan kelengkapannya yang terpisah antara putra dan putri 95 - 100
b Hanya satu tempat tidur dan lengkap 70 - 75
c Hanya satu tempat tidur atau tidak lengkap 45 - 50
Lainnya
a Lemari Obat/ Kotak obat P3K (ada 10, tidak ada 0) 0 - 10
b Tandu (ada 10, tidak ada 0) 0 - 10
 c Pengukur Berat Badan (ada 10, tidak ada 0) 0 - 10

KOMPONEN ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN

d Pengukur Tinggi Badan (ada 10, tidak ada 0) 0 - 10
e Pengukur Suhu Badan (ada 10, tidak ada 0) 0 - 10
f Tensimeter (ada 10, tidak ada 0) 0 - 10
g Pembalut wanita (ada 10, tidak ada 0) 0 - 10
h Obat-obatan (sesuai dengan jumlah) 0 - 10
Penataan kelas 1 Pajangan sesuai tingkat kelas
a Tertata rapi 95 - 100
b Kurang tertata rapi 70 - 75
c Tidak tertata 45 - 50
2 Sudut baca
a Tertata rapi 95 - 100
b Kurang tertata rapi 70 - 75
c Tidak tertata 45 - 50
3 Posisi tempat duduk (PAIKEM)
a Tertata rapi 95 - 100 Akumulasi dari seluruh
b Kurang tertata rapi 70 - 75 ruang kelas
c Tidak tertata 45 - 50
4 Organisasi kelas
a Ada di semua kelas 95 - 100
b Ada di 80% kelas 70 - 75
c Ada di bawah 80% kelas 45 - 50
5 Lambang Negara dan bendera negara
a Ada di semua kelas 95 - 100
b Ada di 80% kelas 70 - 75
c Ada di bawah 80% kelas 45 - 50
Fasilitas dan 1 Kebersihan kamar mandi dan WC
Sanitasi
Fasilitas dan
Sanitasi
a Bersih dan harum 95 - 100
b Bersih, tidak harum 70 - 75
c Tidak bersih 45 - 50

KOMPONEN ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN

2 ventilasi dan pencahayaan WC
a Ada ventilasi dan terang 95 - 100
b Ada ventilasi dan tidak terang 70 - 75
c Tidak ada ventilasi 45 - 50
3 Tempat cuci tangan
a Tidak ada 0
b Ada, tidak tiap kelas 50
c Ada, tiap Kelas, bersih 75
d Ada, tiap Kelas, bersih, sabun 100
4 Bak air pada WC/kamar mandi
a Ada, berfungsi tetapi kotor/berlumut/ada jentik nyamuk 45 - 50
Akumulasi dari semua
b Ada, berfungsi, sebagian kotor, tidak ada jentik 70 - 75
WC/Kamar Mandi
c Ada, bersih tidak ada kotoran, tidak berlumut, tidak ada jentik nyamuk, air secukupnya 95 - 100
5 Alat pengambil air/gayung
a Ada, kotor, berlumut, tidak aman 45 - 50
Akumulasi dari semua
b Ada, bersih, tidak aman 70 - 75
WC/Kamar Mandi
c Ada, bersih, aman 95 - 100
6 Jumlah WC/kamar mandi (Perbandingan dengan siswa)
a 1 : 40 25
b 1 : 30 50
c 1 : 25 75
d 1 : 20 100
7 Alat dan bahan pembersih
a Ada, 1 macam 25
 7

b Ada, 2 macam 50
c Ada, 3 macam 75
d Ada, 4 macam atau lebih 100

KOMPONEN ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN

Air Bersih 1 Letak Sumber air bersih dari septic tank (termasuk PAM)
a <10 meter 50
b >= 10 meter 100
2 Kesehatan air
a Keruh/kotor 45 - 50
b Bersih/jernih 95 - 100
3 Kuantitas air bersih
a Tidak mencukupi keperluan WC/KM/air minum 25
b Cukup untuk WC/KM/air minum 50
c Cukup untuk seluruh keperluan sekolah 100
4 Penampungan air
a Ada, tidak bersih, terbuka 25
b Ada, tidak bersih, tertutup 50
c Ada, bersih, terbuka 75
d Ada, bersih, tertutup 100
5 Jarak kamar mandi, peturasan, WC dengan warung sekolah
a < 10 meter 50
b >= 10 meter 100
Sampah dan 1 Tempat sampah di dalam ruangan/ di luar ruangan
limbah
a Ada, tidak di setiap ruangan, terbuka 25
b Ada, tidak di setiap ruangan, tertutup 50
c Ada, di setiap ruangan, terbuka 75
d Ada, di setiap ruangan, tertutup 100
 2 Tempat penampungan sampah sementara
a Dibuat lubang di tanah terbuka 25
b Terbuat dari semen/drum terbuka 50
c Terbuat dari semen/drum tertutup 75
d Gerobak diangkat langsung 100

KOMPONEN ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN

3 Jarak penampungan sampah sementara dari warung sekolah
a < 10 meter 25
b >= 10 meter 100
4 Jarak penampungan sampah sementara dari kelas
a < 10 meter 25
b >= 10 meter 100
5 Jarak penampungan sampah sementara dari sumber air bersih
a < 10 meter 25
b >= 10 meter 100
6 Saluran pembuangan air limbah
a Selokan/tanah/disemen, tergenang 25
b Selokan/disemen, mengalir 50
c Disemen, terbuka, mengalir lancar 75
d Disemen, tertutup, mengalir lancar 100
7 Jarak penampungan air limbah dari sumber air bersih
a < 10 meter 25
b >= 10 meter 100
8 Jarak penampungan air limbah dari warung sekolah
a < 10 meter 25
b >= 10 meter 100
9 Pembuangan air limbah
a Tidak dialirkan 0
 9

b Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau di luar lingkungan sekolah 25

c Dialirkan dengan saluran air (riol) ke parit umum/sungai 75
d Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup 100

KOMPONEN ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN

Halaman, 1 Kebersihan, kerapian dan keindahan halaman
Pekarangan
a Ada kotoran/sampah/genangan 20 - 25
b Bersih tapi ada tumbuhan yang dapat membahayakan 45 - 50
c Bersih tapi kurang ditata dengan rapi dan indah 70 - 75
d Bersih dan ditata dengan rapih dan indah 95 - 100
2 Tanaman perindang/tanaman hias
a Ada tanaman perindang dan tanaman hias tapi tidak ditata dengan rapi 45 - 50
b Ada tanaman perindang dan tanaman hias serta ditata dengan rapi 95 - 100
3 Kebun sekolah/apotik hidup
a Ada, kurang beragam 45 -50
b Ada, beragam kurang rapi 70 - 75
c Beragam, ditata rapi dan bernama 95 - 100
4 Halaman bermain, berolahraga
a Tidak memadai, kurang bersih 25
b Memadai kurang bersih 50
c Kurang memadai, bersih 75
d Memadai dan bersih 100
5 Pagar
a Pagar kurang terawat 20 - 25
b Pagar berfungsi, terawat baik, tidak aman 45 - 50
c Pagar berfungsi, terawat baik, aman 70 - 75
 d Pagar berfungsi, terawat baik, bersih, serasih, dan aman 95 - 100
6 Penerapan kawasan bebas asap rokok di sekolah
a Masih ada guru/tamu merokok di sekolah 0
b Tidak ada guru/tamu merokok di sekolah 100

KOMPONEN ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN

7 Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk dengan 3M
a Tidak ada kegiatan 0
b 4 minggu sekali 25
c 2 minggu sekali 50
d 1 minggu sekali 100

Jumlah nilai

Maros, _____________________________ 2022

Tim Juri Kabupaten