INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH SEHAT

TINGKAT KECAMATAN BLORA TAHUN 2020

RANGE NILAI YANG
KOMPONEN ITEM YANG DINILAI NILAI DIBERIKAN SEKOLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. RUANGAN
A. Ruang Kepala Sekolah/Madrasah
1. Kebersihan dan kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
2. Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100

B. Ruang Guru
3. Kebersihan dan kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100

4. Ventilasi dan pencahayaan

a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100

C. Ruang Perpustakaan
5. Kebersihan dan kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100

6. Ventilasi dan pencahayaan

a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
D. Ruang Kelas
7. Kebersihan dan kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100

8. Ventilasi dan pencahayaan

a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100

E. Ruang UKS
9. Kebersihan dan kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
10. Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
11. Perlengkapan UKS
a. 2 Jenis 0-25
b. 3-4 Jenis 26-50
c. 5-6 Jenis 51-75

d. 7 Jenis atau lebih 76-100

 12. Obat-Obatan P3K dan P3P
a. 2 Jenis 0-25
b. 3-4 Jenis 26-50
c. 5-6 Jenis 51-75
d. 7 Jenis atau lebih 76-100
13. Kartu/buku rujukan dan data kegiatan
a. 2 Jenis 0-25
b. 3-4 Jenis 26-50
c. 5-6 Jenis 51-75
d. 7 Jenis atau lebih 76-100
F. Ruang Ibadah
14. Kebersihan dan kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100

15. Ventilasi dan pencahayaan

a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
G.Ruang Laboratorium
16. Kebersihan dan kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
17. Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
H. Ruang Ketrampilan
18. Kebersihan dan kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
17. Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100

I. Ruang OSIS
20. Kebersihan dan kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
21. Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
J. Ruang BP/BK
22. Kebersihan dan kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
 23. Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
24.Jadwal kegiatan program BP/BK
a. Tidak ada 25-50
b. Ada 51-100

25. Ketersediaan ruang BP/BK

a. Ada bergabung 25-50
b. Ada tersendiri 51-100
26. Materi BP/BK
a. Memenuhi 2 aspek 0-25
b.Memenuhi 3 aspek 26-50
c.Memenuhi 4 aspek 51-75
d. Memenuhi 5 aspek atau lebih 76-100
27. Ketersediaan guru BP/BK
a. Tidak ada guru khusus (rangkap) 25-50
b. Ada guru khusus BP/Bk 51-100
28. Sarana / Prasarana ruang BP
a. Memenuhi 2 aspek 0-25
b.Memenuhi 3 aspek 26-50
c.Memenuhi 4 aspek 51-75
d. Memenuhi 5 aspek atau lebih 76-100
2. Kantin Sekolah
29. Kebersihan dan kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
30. Ventilasi dan pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d. Memenuhi 3 atau lebih aspek 76-100
31. Makanan yang mengandung
a.Hanya 1 unsur gizi 0-35
b. Hanya 2 unsur gizi 36-70
c. 3 unsur gizi atau lebih 71-100
32. Penyajian makanan yang dijual
a.Terbuka/tidak dibungkus 0-25
b.Diletakkan dalam tempat 26-50
tertutup sebagian, terbuka sebagaian
c. Diletakkan ditempat terbuka 51-75
dan makanannya terbungkus
d. semua diletakkan dalam 76-100
tempat tertutup dan atau
semua terbungkus
33. Penampilan Petugas Kantin
a. Tidak memenuhi satu aspek pun 0-35
b. memenuhi satu aspek 36-70
c.meneuhi dua aspek 71-100
34. Pencucian alat-alat makan dan minum
a.Dengan satu wadah 0-35
b.Dengah dua wadah 36-70
c.Dengan air mengalir 71-100
35. Tempat cuci tangan
a. Dengan satu wadah 25-50
b. Dengan air mengalir 51-100
3. Air Bersih
36. Letak sumber air bersih
a. < 10 meter dari septik tank 25-50
b. > 10 meter dari septik tank 51-100
37. Persyaratan kesehatan air
a.kotor 0-25
b. berbau/berasa/ berwarna 26-50
c.sedikit berbau/berasa/berwarna 51-75
d.Tidak berbau /berasa/ berwarna 76-100

38. Banyak/jumlah air bersih

a.Tidak mencukupi 0-35
b.cukup untuk WC/KM 36-70
c. Cukup untuk keperluan sekolah 71-100
39.Penampungan Air
a. Ada, tidak bersih, terbuka 0-25
b.Ada , tidak bersih, tertutup 26-50
c. Ada, bersih, terbuka 51-75
d. Ada, bersih, tertutup 76-100
40.Tempat Cucui Tangan
A. Ada, Kurang bersih 0-25
b.Ada, tidak ditiap kelas, bersih 26-50
c. Ada untuk setiap kelas,kurang bersih 51-75
d.Ada, untuk tiap kelas dan bersih 76-100
4. Kamar Mandi, Jamban dan Peturasan
41. Kebersihan Kamar Mandi dan Jamban
a. Lantai licin/bau tidak sedap 0-25
b. Masih ada kotoran/genangan air, coret- 26-50
coretan,pengap dan agak gelap
c. Lantai bersih, tidak licin, tidak ada 51-75
kotoran tapi agak gelap dan pengap
d. Lantai bersih, tidak licin, tidak ada 76-100
kotoran, segar dan tidak pengap
42. Bak Air pada WC/KM
a. Ada, tetapi tidak berfungsi 0-25
b. Ada, tetapi kotor/berlumut/ada jetik 26-50
nyamuk
c. Ada, tetapi sebagian agak kotor/berlumut 51-75
tidak ada jentik nyamuk
d. Ada,bersih tdk ada kotoran,tdk berlumut, 76-100
tdk ada jentik nyamuk dan air secukupnya
43. Alat Mengambil Air/Gayung
a. Ada, kotor tidak aman 0-25
b. Ada, tidak aman, bersih 26-50
c. Ada, aman, kotor 51-75
d. Ada, aman, bersih 76-100
44. Jarak Dengan Warung Sekolah
a. < 10 meter dari semua (= kamar mandi,WC) 25-50
b. > 10 meter dari semuanya 51-100
45. Ventilasi dan Cahaya :
a. Tidak ada / pengap / lembab dan gelap 0-35
b. Ada, agak gelap/lembab dan kurang terang 36-70
c. Ada, tidak pengap/lembab serta 71-100
penerangan yang baik
46. Jumlah WC / KM
a. 1 - 2 0-25
b. 3 - 4 26-50
c. 5 - 6 51-75
d. > 7 76-100
47. Alat dan Bahan Pembersih ( gabungan )
a. Ada, 1 buah 0-25
b. Ada, 2 buah 26-50
c. Ada, 3 buah 51-75
d. Ada, 4 buah atau lebih untuk seluruh 76-100
 keper KM/halaman/air
5. Sampah dan Air Limbah
48. Termpat sampah di dalam ruangan/di luar ruangan
a. Ada, tidak disetiap ruangan, terbuka 0-25
b. Ada, tidak disetiap ruangan, tertutup 26-50
c. Ada, disetiap ruangan, terbuka 51-75
d. Ada, disetiap ruangan, tertutup 76-100
49. Tempat penampungan sampah akhir
a. Dibuat di lubang tanah terbuka 0-25
b. Terbuat dari semen/ drum terbuka 26-50
c. Terbuat dari semen/ drum tertutup 51-75
d. Gerobak diangkut langsung 76-100
50. Letak penampungan sampah
a. Dekat (< 10 meter ) dari kelas 25-50
b. Jauh (>10 meter) dari kelas 51-100
51. Letak penampungan sampah
a. Dekat (< 10 meter ) dari warung sekolah 25-50
b. Jauh (>10 meter) dari warung sekolah 51-100
52.Letak penampungan sawah
a. Dekat (<10 meter) dari sumber air bersih 25-50
b. Jauh (>10 meter) dari sumber air bersih 51-100

53. Saluran pembuangan air limbah

a. Selokan tanah, tergenang 0-25
a. Selokan tanah, tergenang 0-25
b. Selokan tanah, mengalir 26-50
c. Disemen, Terbuka,mengalir, lancar 51-75
d. Disemen, tertutup, mengalir 76-100

54. Jarak penampungan limbah

a. < 10 m dari warung sekolah 25-50
b. >10 m dari warung sekolah 51-100
55. Jarak penampungan limbah
a. < 10m dari kelas 25-50
b. >10m dari kelas 51-100 80 80 80 80
57. Pembuangan air limbah
a. Tidak dialirkan 0-25
b. Dialirkan kekolam dilingkungan sekolah 26-50
c. Dialirkan dengan saluran air keparit umum 51-75
d.Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup 76-100
6. Halaman dan Pekarangan
58. Kebersihan,
58. Kebersihan, keindahan
kerapihan, ,Kerapian
keindahan halaman
halaman
a. Ada kotoran/sampah/genangan air 0-25
b.Bersih tapi ada tumbuhan 26-50
c. Bersih tapi kurang ditata dengan rapi dan indah 51-75
d. Bersih dan ditata dengan rapi dan indah 76-100

59. Tanaman perindangan dan tanaman hias

a. Ada tanaman perindang dan tanaman hias 25-50
b. Ada tanaman perindang dan tanaman hias 51-100

60. Kebun sekolah/ apotik hidup

a.Ada kurang beragam 25-50
b. Ada, beragam dan ditata rapi 51-100
61. Halaman bermain , berolahraga/ upacara
a. Ada halaman bermain/ olahraga/ upacara 0-25
tetapi kurang memaidai
b. Ada, halaman bermain/berolah raga/upacara 26-50
yang memadai
c.Ada halaman bermain/berolahraga/upacara 51-75
memadai tapi kurang bersih dan kering
d. Ada halaman bermain/olahraga/upacara 76-100
lumayan bersih
7. Pagar Sekolah
62. Pagar.
a.Pagar kurang terawat 0-25
b.Pagar berfungsi, terawat baik,tidak aman 26-50
c. Pagar berfungsi, terawat baik, aman 51-75
d.Pagar berfungsi, terawat baik, bersih serasi 76-100

8. Peserta Didik
63. Kebersihandan kerapian siswa secara umum
a. memenuhi 1 aspek 0-35
b. Memenuhi 2 aspek 36-70
c. Memenuhi 3 aspek atau lebih 71-100
64.Jumlah siswa yang pernah mengikuti latihan PMR
a. 10 Orang 0-35
b. 20 orang atau lebih 36-70
c. Lebih dari 10 orang 71-100
65. Materi Pendidikan Kesehatan yang Diberikan
a.Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50
c. Memenuhi 2 aspek 51-75
d.Memenuhi 3 aspek atau lebih 76-100

9. Pendidikan Kesehatan
66. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan
a. Memenuhi 1 aspek 0-25
b. Memenuhi 2 aspek 26-50

68. kegiatan lomba yang diikuti dalam satu tahun

pelajaran terakhir
a. 1 jenis lomba 25-50
b. 2 jenis lomba 51-100
10. Pelayanan Kesehatan
69. Kegiatan pelayanan kesehatan disekolah
oleh tenaga kesehatan / UKS
a. 1-2 Kegiatan 0-25
b. 3 Kegiatan 26-50
c. 4 Kegiatan 51-75
d. 5-7tenaga
oleh Kegiatan
kesehatan / UKS 76-100
70. kegiatan pelayanan kesehatan dilingkungan sekolah
oleh kader kesehatan remara ( KKR)
a. 1 Kegiatan 0-25
b. 2 Kegiatan 26-50
c. 3 kegiatan 51-75
d. 4 Kegiatan 76-100
11. Pembinaan Lingkungan
71. Program kebersihan lingkungan / pemberantasan
sarang nyamuk
a. Tidak rutin 0-25
b. Rutin, sebulan sekali 26-50
c. Rutin, 2 minggu sekali 51-75
d. Rutin, seminggu sekali 76-100
12. Manajemen/ Organisasi
72. Kelengkapan Administrasi Tim pelaksanan UKS
a. Memenuhi 1 aspek 0-25
b. Memenuhi 2 aspek 26-50
c. Memenuhi 3 aspek 51-75
d. Memenuhi 4 aspek/ lengkap 76-100
73. Tim Pelaksana UKS personalianya terdiri dari
a. 2 unsur 0-25
b.3 unsur 26-50
c. 4 unsur 51-75
d. 5 unsur 76-100
74. Bagan struktur organisasi Tim Pelaksana UKS
a. Ada, tetapi tidak ditempel didinding 25-50
b. Ada, ditempel di dinding 51-100
 75. Ada Guru UKS
a. Belum ditatar 25-50
b. Sudah ditatar 51-100
76. Program kerja Tim Pelaksaan UKS
a. 1-2 kegiatan 0-25
b. 3-4 kegiatan 26-50
c. 4-5 kegiatan 51-75
d. 5 kegiatan atau lebih 76-100
b. Sudah ditatar 51-100

77. Data pelaksana program UKS : Ada kegiatan

yang suddah dilaksanakan
a. 1 kegiatan 0-25
b. 2 kegiatan 26-50
c. 3 kegiatan 51-75

d. 4 kegiatan atau lebih 76-100

77. Data pelaksana program UKS : Ada kegiatan
yang suddah dilaksanakan
a. 1 kegiatan 0-25
b. 2 kegiatan 26-50
c. 3 kegiatan 51-75
d. 4 kegiatan atau lebih 76-100
78. Kerjasama UKS dengan BP3 dan masyarakat Ada bantuan
a. Dana dari BP3 0-25
b. Dana dan Prasarana dari BP3 26-50
c. Dana dan sarana dari BP3 serta instalasi lain 51-75

d.Dana dan sarana dari BP3 serta instalasi lain 76-100

79. Program kemitraan di sekolah
a. Memiliki 1 aspek 0-25
b. Memiliki 2 aspek 26-50
c. Memiliki 3 aspek 51-75
d. memiliki 4 aspek 76-100

80. Sumber dana pelaksanaan Program UKS

a. Memiliki 1 aspek 0-25
b. Memiliki 2 aspek 26-50
c. Memiliki 3 aspek 51-75
d. memiliki 4 aspek atau lebih 76-100

JUMLAH AKHIR

Blora, 16 Januari 2020

Koordinator

SRI SULISWATI, S.Pd, M.MPd.

NIP. 19621019 198201 2 004

KETERANGAN :
1. DABIN 1 :
2. DABIN 2 :
3. DABIN 3 :
4. DABIN 4 :
5. DABIN 5 :