FORMAT

PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

TAHUN 2019

Desa/Kelurahan : ........................................
Kecamatan : ........................................
Kabupaten : KAYONG UTARA
Provinsi : KALIMANTAN BARAT

JUMLAH
NO INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
NILAI
I INPUT
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan lingkungan bersih dan
sehat.
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota dan Provinsi 10 3  Catat SK yang ada di
b. Kab/Kota, dan Provinsi 7 3 Pokja atau sekretariat
c. Desa/Kelurahan, Kecamatan 5 3 PKK
d. Desa/Kelurahan 3 3  Jika SK desa Siaga
e. Tidak ada 0 3 atau lainnya harus
tersedia kegiatan LBS
2 Dukungan Dana dari Pemerintah
a. Ada 10 3
Lihat Perencananaan
b. Tidak ada 0 3
3 Dukungan Masyarakat
a. Dana/material, tenaga 10 3
b. Dana/material 7 3
Lihat Perencananaan
c. Tenaga 5 3
d. Tidak ada 0 3
4 Ada Pokja Kesling
a. Ada dan aktif 10 3
Lihat SK di Pokja Kesling
b. Ada dan kurang aktif 7 3
dan bukti keaktifan
c. Ada dan tidak aktif 5 3
(absensi, dsb)
d. Tidak ada 0 3
5 Jumlah Dasa Wisma yang aktif di banding jumlah yang
ada
a. > 75% 10 3
b. 50 - 75% 7 3
Lihat Catatan Kerja
c. < 50% 5 3
d. Tidak ada 0 3
6 Kader Kesling yang aktif
a. > 75% 10 3
b. 50 - 75% 7 3
Lihat Catatan Kerja
c. < 50% 5 3
d. Tidak ada 0 3
7 Dukungan Kemitraan
a. Ada 10 3 Bukti perjanjian
b. Tidak ada 0 3 kerjasama, dll
8 Ada media penyuluhan kesling (Poster, leaflet, banner,
lembar balik, brosur, spanduk, media elektronik, media
cetak, kesenian lokal)
a. Lebih dari 7 jenis 10 3
Yang paling banyak Jenis
b. 5 – 7 jenis 7 3
Media menjadi acuan
c. Kurang dari 5 5 3
penilaian
d. Tidak ada 0 3
Jumlah Nilai
Rata - rata Nilai
JUMLAH
NO INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
NILAI

dinaskesehatandankb penilaianlbs_2019_keslingkesjaor 1
II PROSES
1 Perencanaan dibidang Kesling
a. Ada perencanaan dan, melibatkan masyarakat 10 4
Lihat perencanaan dan
b. Ada perencanaan 5 4
daftar hadir
c. Tidak ada 0 4
2 Pelaksanaan
a. Seluruh rencana kegiatan dilaksanakan 10 4
Lihat dilapangan,
b. Rencana kerja dilaksanakan sebagian 5 4
wawancara
c. Tidak dilaksanakan 0 4
3 Frekuensi Pembinaan 1 tahun terakhir
a. 8 kali atau lebih 10 4
b. 4 – 7 kali 7 4
Lihat catatan
c. 1 – 3 kali 5 4
d. Tidak ada 0 4
4 Pemantauan dan penilaian
a. Dilaksanakan oleh petugas dan kader/masyarakat 10 4
Lihat hasil dan
b. Dilaksanakan oleh petugas 7 4
format pemantauan/ kartu
c. Dilaksanakan oleh kader/masyarakat 5 4
rumah
d. Tidak ada 0 4
Jumlah Nilai
Rata - rata Nilai
III OUTPUT
1 Cakupan Rumah Sehat
a. 100% 10 3
b. 90 – 99% 7 3 Memenuhi kriteria rumah
c. 70 – 89% 5 3 sehat
d. < 70% 0 3
2 Akses air bersih/minum
a. 100% 10 3
b. 90 – 99% 7 3
c. 70 – 89% 5 3
d. < 70% 0 3
3 Akses Sanitasi/ Jamban
a. 100% 10 3
b. 90 – 99% 7 3
c. 70 – 89% 5 3
d. < 70% 0 3
4 Cakupan SPAL
a. 100% 10 3
b. 90 – 99% 7 3
c. 70 – 89% 5 3
d. < 70% 0 3
5 Pengelolaan Sampah
a. Ada pemilahan pemanfaatan, TPS, TPA dan
pengangkutan terjadwal 10 3
b. Ada pengumpulan dan pengangkutan (Kota), dan Bukti fisik (Foto)
ada lubang sampah (Desa) 5 3
c. Dikumpulkan saja 2 3
6 Jalan Lingkungan
a. Semua lingkungan bersih, rapih dan tidak ada
genangan 10 3
b. Sebagian jalan lingkungan bersih dan rapi tidak ada
Bukti fisik (Foto)
genangan 5 3
c. Sebagian jalan lingkungan bersih dan rapi, tetapi
ada genangan 2 3
JUMLAH
NO INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
NILAI
7 Drainase
a. Mencakup seluruh wilayah desa/ kelurahan aliran air Bukti fisik (Foto)
lancar dan tidak tergenang 10 3
b. Mencakup sebagian wilayah desa/ kelurahan aliran
dinaskesehatandankb penilaianlbs_2019_keslingkesjaor 2
 air lancar tidak tergenang 5 3
c. Mencakup sebagian wilayah desa/ kelurahan aliran
air kurang lancar, ada genangan 2 3
8 Penataan Pekarangan
a. Mencakup seluruh wilayah desa/ kelurahan
pekarangannya rapi (tidak ada sampah berserakan)
dan terawat 10 3 Bukti fisik (Foto)
b. Sebagian pekarangan rapi, tapi kurang bersih 5 3
c. Sebagian pekarangan kurang rapi dan kurang bersih 2 3
9 Penghijauan dan pemanfaatan pekarangan
a. Mencakup seluruh wilayah desa/ kelurahan ada
penghijauan dan pemanfaatan pekarangan (untuk
tanaman, kolam ikan, dsb) 10 3
b. Sebagian wilayah desa/ kelurahan ada penghijauan Bukti fisik (Foto)
dan pemanfaatan pekarangan (untuk tanaman,
kolam ikan, dsb) 5 3
c. Hanya penghijauan 2 3
10 Angka Bebas Jentik (Aedes sp)
a. > 95% 10 3
b. < 95% 0 3

Jumlah Nilai
Rata - rata Nilai
Nilai Akhir

Catatan :
1. Inovasi : Kegiatan yang belum ada di tempat lain
2. Kreatifitas : Kegiatan yang sudah ada di tempat lain

dinaskesehatandankb penilaianlbs_2019_keslingkesjaor 3
 DEFINISI OPERASIONAL LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT (LBS)
No Program/Kegiatan
1 Cakupan Jamban Sehat
2 Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3 Akses Air Minum
4 Kualitas Air Minum
5 Pengelolaan Sampah
6 Pengelolaan Limbah Cair
Higiene Sanitasi Makanan di
7 melaksanakan pengelolaan makanan makanan memenuhi syarat kesehatan dibagi dengan
Rumah Tangga
8 Cakupan Rumah Sehat
Cakupan Tempat-tempat Umum Cakupan tempat-tempat umum di Sarana tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan
9
yang memenuhi syarat
Desa yang melaksanakan
10 program desa sehat terkait
kab/kota sehat
Indikator Definisi Operasional Target Capaian Nilai Bobot
Cakupan rumah tangga yang memiliki Perbandingan rumah tangga yang memiliki jamban sehat
jamban sehat dengan jamban seluruh rumah tangga
Perbandingan rumah tangga yang menyediakan tempat
Cakupan rumah tangga yang
cuci tangan dilengkapi dengan sabun dengan seluruh
melaksanakan cuci tangan pakai sabun
rumah tangga
Perbandingan rumah tangga yang mempunyai akses air
Persentase akses sarana air minum minum yang mencukupi kebutuhan dengan seluruh
rumah tangga
Persentase rumah tangga yang Perbandingan rumah tangga yang menggunakan air
menggunakan air minum yang memenuhi minum yang memenuhi syarat kesehatan dengan seluruh
syarat kesehatan rumah tangga
Persentase rumah tangga yang Rumah tangga yang melaksanakan pengelolaan sampah
melaksanakan pengelolaan sampah dibagi dengan seluruh rumah tangga
Rumah tangga yang memiliki sarana pengelolaan limbah
Cakupan rumah tangga yang mengelola
cair yang memenuhi syarat kesehatan dibagi seluruh
limbah cair memenuhi syarat kesehatan
rumah tangga
Cakupan rumah tangga yang Rumah tangga yang melaksanakan pengelolaan
memenuhi syarat kesehatan seluruh rumah tangga
Cakupan rumah tangga yang menghuni Rumah tangga yang menghuni rumah yang memenuhi
rumah memenuhi syarat kesehatan syarat kesehatan dibagi dengan seluruh rumah tangga
lingkungan pemukiman memenuhi syarat dibagi seluruh tempat-tempat umum yang ada
Desa yang melaksanakan minimal 2
Terdapat kegiatan Pokja desa
tatanan