INSTRUMEN PENILAIAN

KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH

ITEM RANGE
KOMPONEN NILAI KET
YANG DINILAI NILAI
A. KEBERSIHAN 1. Kebersihan dan kerapian 0, 25, Akumulasi
DAN VENTILASI 2. Ventilasi dan pencahayaan 50, 75, dari seluruh
RUANGAN 100 ruang yang
ada (ruang
guru, Perpus,
Kantor, Kelas)
B. FASILITAS 1. Kebersihan kamar mandi dan WC 0, 25, Nomor : 1, 2,
SANITASI 2. Ventilasi dan pencahayaan 50, 75, 3, 4 adalah
3. Tempat cuci tangan umum 100 kumulatif dari
a.Tidak ada 0 seluruh KM
b. Ada tapi tidak di setiap kelas 50 dan WC yang
c. Ada di setiap kelas, bersih 75 ada
d. Ada di setiap kelas, bersih + 100
sabun Aspek
4. Bak air pada WC/KM 45- 50 ventilasi dan
a. Ada berfungsi, tetapi pencahayaan
kotor/berlumut, ada jentik – 70 – 75 :
jentik nyamuk - Tidak
b. Ada, bersih tidak ada kotoran tidak pengab dan
berlumut, tidak ada jantik – jentik berbau
95 –
nyamuk - Ruangan
100
c. Ada, bersih tidak ada kotoran, terang
tidak berlumut, tidak ada - Sirkulasi
jentik – jentik nyamuk dan air udara baik
secukupnya
45 – 50
5. Alat pengambil air / ganyung
70 – 75
a. Ada kotoran berlumut, tidak aman
95 –
b. Ada, tidak aman, bersih
100
c. Ada, aman, bersih
6. Jumlah WC/KM
a. 1 : 40 25

b. 1 : 30 50

c. 1 : 25 75

d. 1 : 20 100

7. Alat dan bahan pembersih

a. Ada, 1 macam 25

b. Ada, 2 macam 50

c. Ada, 3 macam 75
 d. Ada, 4 macam atau lebih untuk 100
seluruh keperluan WC/KM

C. Konstruksi 1. Jarak papan tulis dengan kursi

bangunan terdepan kursi
a. < 2.5 m 50
b. > = 2.5 m – 3 m 100
2. Kepadatan ruang kelas
a. < 0,95 m2/murid 20 – 25
b. 1.0 – 1.24 m /murid
2
45- 50
2
c. 1.25 – 1.15 m /murid 70 – 75
d.1.5 – 1.75 m2/murid 95- 100

D. Pembinaan
Lingkungan

A. Air Bersih 1. Letak sumber air bersih dari septic

tank (termasuk PAM)
a. < 10 meter 50
b. > = 10 meter 100
2. Persyaratan Kesehatan Air
a. Keruh/kantor 45 – 50
b. Bersih/jernih 95 – 100
3. Kuantitas air bersih
a. Tdak mencukupi keperluan
25
WC/KM/air minum
b. Cukup untuk WC/KM/air minum
50
c. Cukup untuk seluruh keperluan
100
sekolah.
4. Penampungan air
a. Ada, tidak bersih, terbuka
25
b. Ada, tidak bersih, tertutup
50
c. Ada, bersih terbuka
75
d. Ada, bersih tertutup
100
5. Jarak kamar mandi, peturasan,WC
dengan warung sekolah
a. < 10 meter
b. > = 10 meter 50
100
B. Sampah dan 1. Tempat sampah di dalam ruangan/
Air Limbah di luar ruangan
 a. Ada, tidak di setiap ruangan, 25
terbuka
b. Ada, tidak disetiap ruangan, 50
tertutup
c. Ada, disetiap ruangan, terbuka 75
d. Ada, disetiap ruangan, tertutup 100
2. Tempat penampungan sampah
sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka
25
b. Terbuat dari semen/drum
50
terbuka
c. Terbuat dari semen/drum
75
tertutup
d. Gerobak diangkut langsung
100
3. Jarak penampungan sampah
sementara dari warung sekolah
a. < 10 meter
b. > = 10 meter 25

4. Jarak penampungan sampah 100

sementara dari ruang kelas

a. < 10 meter
b. > = 10 meter 25
5. Letak penampungan sampah 100
sementara dari ruang kelas
a. < 10 meter
b. > = 10 meter 25
6. Saluran pembuangan air limbah 100
a. Selokan/tanah/disemen,
tergenang 25
b. Selokan/disemen, mengalir
c. Disemen, terbuka, mengalir
50
lancar
75
d. Disemen, tertutup, mengalir
lancar
100
7. Jarak penampungan air limbah dari
sumber air bersih
a. < 10 meter
b. > = 10 meter
25
8. Jarak penampungan air limbah dari
100
warung sekolah
a. < 10 meter
b. > = 10 meter
 9. Jarak penampungan sampah 25
sementara dari warung sekolah 100
a. < 10 meter
b. > = 10 meter

25
10. Pembuangan air limbah 100
a.Tidak dialirkan
b.Dialirkan ke kolam dilingkungan
sekolah atau diluar lingkungan 0
sekolah 25
c. Dialirkan dengan saluran air
(riol) ke parit umum/sungai
d. Dialirkan ke sumur resapan
75
yang tertutup

100

C. Halaman, 1. Kebersihan kerapian dan

Pekarangan keindahan halaman
dan Pagar a. Ada kotoran/sampah/genangan 20 – 25
air
b. Bersih tapi ada tumbuhan yang 45 – 50
dapat membahayakan.
c. Bersih tapi kurang ditata dengan
70 – 75
rapih dan indah
d. Bersih dan ditata dengan rapih
95 – 100
dan indah
2. Tanaman perindang dan tanaman
hias
a.Ada tanaman perindang dan
tanaman hias tapi tidak ditata 45 – 50

dengan rapih
b.Ada tanaman perindang dan
tanaman hias serta ditata 95 – 100
dengan rapih.
3. Kebun sekolah/Apotik hidup
a.Ada, kurang beragam
b.Ada, beragam kurang rapih 45 – 50
c. Beragam, ditata rapi dan 70 – 75
bernama 95 – 100
4. Halaman bermain, berolah raga/
upacara
 a.Tidak memadai, kurang bersih
b.Memadai, kurang bersih
c. Kurang memadai, bersih 25
d.Memadai,bersih 50
5. Pagar 75
a.Pagar kurang terawat 100
b.Pagar berfungsi, terawat baik,
tidak aman. 20 – 25
c. Pagar berfungsi, terawat baik, 45 – 50
aman
d.Pagar berfungsi, terawat baik,
70 – 75
bersih, serasi dan aman.
6. Penerapan kawasan bebas asap
95 – 100
rokokdi sekolah
a.Masih ada guru/tamu merokok di
sekolah
b.Tidak ada guru/tamu merokok di
sekolah 0

7. Kegiatan PSN dengan 3M

a. Tidak ada kegiatan 100

b. 4 Minggu sekali
c. 2 minggu sekali
d. 1 minggu sekali 0
25
50
100

JUMLAH

Pihak Sekolah Petugas

(……………………..) (……………………..)

Note : Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan adalah jika nilai
Total 3.150 s/d 4.200.