DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

UPTD PUSKESMAS KAPAU

Jl. Pandam Basasak Nag. Kapau Kec. Tilatang Kamang
Email: pusk.kapau93@gmail.com

FORM LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Ka. UPTD Puskesmas Kapau No. 15/ST/Hc-Kp/I/2022

2. Nama Petugas/TIM : Asfarul Rahmad, SKM & Reny Fitria, SKM

3. Tujuan Perjalanan : SD N 12 Koto Tangah

4. Tanggal perjalanan : 19 Januari 2022

5. Maksud Perjalanan : Pemantauan Jentik Berkala di SD N 12 Koto Tangah

6. Pejabat yang ditemui: Kepala Sekolah

7. Hasil :

Kegiatan Survey Jentik Berkala di lakukan di SD N 12 Koto Tangah dengan jumlah

bak penampungan air sebanyak 7 Bak penampungan. Pemantauan dilakukakan dengan
menggunakan senter, kemudian hasil pemantauan dicatat di dalam blanko survey jentik.
Adapun hasil diperoleh dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Jumlah bak penampungan air sebanyak 7 bak penampungan
b. Jumlah bak penampungan air dengan Jentik tidak ada

8. Kesimpulan
a. Menyarankan untuk Melaksanakan kegiatan 3M dan memberantas sarang nyamuk
(PSN)
b. Menyarankan kepada pihak sekolah untuk melaksanakan kegiatan Jum’at bersih

Mengetahui Kapau, 19 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kapau Pelapor

dr. Geri Satria Putra Asfarul Rahmad, SKM

NIP. 19860702 201704 1 001

Reny Fitriana, SKM

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
UPTD PUSKESMAS KAPAU
Jl. Pandam Basasak Nag. Kapau Kec. Tilatang Kamang
Email: pusk.kapau93@gmail.com

FORM LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Ka. UPTD Puskesmas Kapau No. 15/ST/Hc-Kp/I/2022

2. Nama Petugas/TIM : Asfarul Rahmad, SKM & Reny Fitria, SKM

3. Tujuan Perjalanan : Jorong Parak Maru

4. Tanggal perjalanan : 28 Januari 2022

5. Maksud Perjalanan : Pemantauan Jentik secara Berkala

6. Pejabat yang ditemui: Walinagari Kapau

7. Hasil :

Kegiatan Survey Jentik Berkala di lakukan di Jorong Parak Maru dengan jumlah
rumah yang dikunjungi 5 rumah. Pemantauan dilakukakan dengan menggunakan senter,
kemudian hasil pemantauan dicatat di dalam blanko survey jentik. Adapun hasil diperoleh
dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Tidak ada ditemukan jentik nyamuk di tempat bak penampungan air, dispenser, penampungan
belakang kulkas, tempat minum burung, dan pot bunga

8. Kesimpulan
a. Menyarankan kepada masyarakat untuk Melaksanakan kegiatan 3M dan memberantas
sarang nyamuk (PSN) 1x seminggu
b. Menyarankan kepada masyarakat untuk membersihkan lingkungan sekitar rumah

Mengetahui Kapau, 28 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kapau Pelapor

dr. Geri Satria Putra Asfarul Rahmad, SKM

NIP. 19860702 201704 1 001

Reny Fitriana, SKM