4. LAPORAN PEMERIKSAAN JASA BOGA (FORM. JB.

3)

NAMA PERUSAHAAN ALAMAT KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN

Dari hasil pemeriksaan hari ini, objek yang bertanda (x) menunjukkan pelanggaran dari persyaratan dan
harus diperbaiki sampai waktu pemeriksaan berikutnya atau dalam waktu yang singkat yang dicatat oleh
petugas di bawah ini. Kelalaian dalam menaati nasehat yang diberikan ini dapat menyebabkan
dicabutnya Laik Hygienis Jasaboga.

(……………………) OBJEK KRITIS YANG SEGERA MEMERLUKAN PERBAIKAN

BOBOT

BOBOT
OBJEK

OBJEK
URAIAN URAIAN
X

X
MAKANAN KARYAWAN

Sumber dan keutuhan (11) 5 Kesehatan karyawan

(1) 5
makanan
(12) 5 Kesehatan dan perilaku
2 1 Wadah/kemasan asli, berlabel
Pakaian bersih, kuku dan
PERLINDUNGAN MAKANAN (13) 1 rambut dipotong pendek dan
bersih
Suhu, penyimpanan, peracikan,
(3) 5 persiapan dan penyajian serta PERALATAN MAKANAN DAN
pengangkutan makanan. MASAK

Pengaturan suhu ruangan Peralatan yang permukaannya

(4) 4 14 3
produksi. tidak dengan makanan.

Tersedia termometer yang Peralalatan yang permukaannya

5 1 15 1
berfungsi dengan baik tidak kontak dengan makanan

Suhu pelunakan makanan beku Fasilitas dan pencucian piring

6 2 16 2
(thawing) dan alat makan masak.

(7) 4 Perlindungan makanan matang Tersedia alat pengukur

17 1
desinfektan pencucian.
Perlakuan terhadap makanan
selama tahap penyimpanan, Peralatan yang digunakan sekali
8 2 18 1
persiapan, penyajian dan pakai
pengangkutan.
Cara pemakaian alat yang
19 2
Kontak langsung anggota tubuh hanya digunakan sekali pakai
9 2
dengan makanan dan es.
20 1 Tahapan pencucian awal
Penyimpanan peralatan untuk
10 1
pembagi makanan. Alat untuk pembilasan
21 2
pencucian

1
 BOBOT
OBJEK
BOBOT
OBJEK URAIAN

X
URAIAN
X
Halaman luar, sekitar bangunan
34 1
Desinfektan/tindakan sanitasi dan kebersihan.
(22) 4
pencucian
PENGAWASAN SERANGGA
23 1 Peririsan dan pengeringan TIKUS DAN HEWAN LAINNYA.

Peralatan makan/masak yang Terhindar dari serangga, tikus

24 2 (35) 4
kontak dengan makanan. dan hewan lainnya.

Peralatan makan/masak yang LANTAI, DINDING DAN

25 1
tidak kontak dengan makanan. LANGIT-LANGIT

Penyimpanan dan perlakuan

26 1
alat makan dan masak

AIR BERSIH

(27) 5 Sumber air dengan air panas

AIR KOTOR

(28) 4 Pembuangan air kotor/limbah

PERPIPAAN

Pemasangan dan konstruksi

29 1
perpipaan.

Tidak terjadi hubungan pipa air

(30) 5
bersih dan air kotor.

FASILITAS CUCI TANGAN &

TOILET

Konstruksi, jumlah tempat cuci

(31) 4
tangan dan pemeliharaannya.

Konstruksi, letak kamar toilet

32 2
dan pemeliharaannya.

PEMBUANGAN SAMPAH

Jumlah konstruksi dan

33 2 frekwensi pembuangan
sampah.

2
 Konstruksi, pemeliharaan fisik
36 2
dan kebersihan lantai.

Konstruksi, pemeliharaan fisik

37 1 dan kebersihan dinding dan
langit-langit.

PENCAHAYAAN

38 1 Pencahayaan yang cukup baik.

PENGHAWAAN

39 1 Penghawaan cukup baik

KAMAR PAKAIAN

Penyediaan dan pemeliharaan

40 1
kamar ganti pakaian.

LAIN-LAIN KEGIATAN

41 5 Penanganan bahan berbahaya.

42 1 Pemeliharaan bangunan

Bangunan terpisah sempurna

43 1 dari tempat tidur dan tempat
cuci pakaian.

Secara umum terlihat kesan

44 1
bersih, rapih dan teratur

100

Pengusaha

( )

3
4. A. PETUNJUK PENGISIAN HYGIENE SANITASI JASABOGA FORM JB. 3

I. CARA PENGISIAN : Setiap penyimpangan yang ditemukan diberikan tanda %

pada kolom yang tersedia.
Untuk objek yang memenuhi persyaratan kolom X
dikosongkan.

II. CARA PENILAIAN : Penilaian adalah merupakan jumlah penyimpangan yang

terjadi yaitu dengan cara menjumlahkan nilai bobot yang
bertanda X nilai pemeriksaan : 100 = jumlah penyimpangan
(dalam %)

III. SARAN PERBAIKAN

Setiap penyimpangan dari persyaratan harus dapat diperbaiki.
1. Semua penyimpangan pada obyek yang berbobot 4 dan 5 harus segera
diperbaiki tanpa melihat nilai pemeriksaan (score). Obyek ini segera dapat
diperbaiki selama-lamanya dalam waktu 10 (sepuluh) hari.
2. Jika nilai pemeriksaan (score) mencapai 85% lebih (penyimpangan antara 15
atau kurang), maka semua penyimpangan yang berbobot 1 dan 2 harus dapat
diperbaiki segera sampai waktu pemeriksaan.
3. Jika nilai pemeriksaan (score) mencapai 70 – 85 % (penyimpangan antara 16 –
30 maka obyek yang berbobot 1 dan 2 harus dapat diperbaiki segera tidak lebih
dari 30 hari.
4. Jika nilai pemeriksaan (score) di bawah 70% (penyimpangan di atas 30) maka
kepada pengusaha diminta untuk menghentikan kegiatannya, dan segera
memperbaiki diri dalam waktu 24 jam. Bila tidak dapat memenuhi peringatan
tersebut dapat berakibat pencabutan sementara izin usaha dari Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota.

IV. URAIAN DETAIL TIAP OBYEK PENGAWASAN

1. Sumber makanan merupakan tempat yang telah diawasi atau terdaftar.
Keutuhannya baik, layak, tidak rusak, busuk atau jelas merupakan makanan
manusia.

4
2. Wadah orisinil, kemasan asli, mempunyai label dan telah terdaftar.
3. Suhu penyimpanan sesuai dengan persyaratan untuk setiap tahap dan jenis
makanan daging -50C, ikan 00C, sayuran 100C, buah dan minuman 100C – 150C.
4. tersedia AC yang berfungsi, kipas angin, jendela yang terbuka atau exhauster.
5. Tersedia termometer yang dapat memantau suhu ruangan penyimpanan atau
lalat penyimpanan.
6. Suhu pencairan makanan secara perlahan pada suhu 10 0C sampai kekenyalan
makanan jadi menjadi normal kembali (thawing).
7. Makanan terhindar/ditutup dari cemaran debu, kotoran serangga atau hewan
lain. Makanan yang sudah sisa tidak disimpan untuk disajikan ulang, tetapi
dipisah dan tidak untuk disajikan.
8. Makanan diperlakukan secara hati-hati dalam mengolah, membawa, menyimpan
dan mengangkut makanan, seperti memindah makanan, membagi, mewadahi
dalam dos, hidangan dan lain-lain.
9. Menangani makanan matang dan es dengan alat pengaman seperti sarung
tangan khusus/plastik yang bersih atau alat lainnya. Makanan mentah yang
masih akan dimasak/dipanaskan secara terbatas dapat dipegang dengan
tangan.
10. Sekop es cream, sendok, pisau pemotong disimpan dengan baik dan terlindung
kebersihannya.
11. Karyawan tidak berpenyakit kulit, infeksi nafas, bisul, koreng, batuk-batuk atau
kalau luka terbuka harus segera ditutup dengan plester tahan air.
12. Tangan dicuci bersih, perilaku yang sehat seperti tidak memegang rambut,
hidung kuping, gigi/mulut atau bagian tubuh lainnya. Kuku pendek, bersih
terhindar dari bersin dan sebagainya.
13. Pakaian sebaiknya seragam, bersih, rambut dipotong pendek atau tertutup topi.
14. Kebersihan peralatan, konstruksi, pemeliharaan dan perletakannya bebas dari
noda, karat, sisa makanan, kerusakan / penyok dan aman digunakan, serta tidak
menyebabkan bahaya atau kecelakaan selama pemakaian.
15. Kebersihan, konstruksi, pemeliharaan dan perletakannya. Terbebas dari
kerusakan/penyok dan aman digunakan tidak menimbulkan bahaya/kecelakaan.

5
16. Dibuat dengan konstruksi yang baik, kuat, aman dan bersih serta terpelihara dan
digunakan dengan baik.
17. Untuk desinfektan dengan air panas : alat pengukur suhu sampai 1000C
Untuk desinfeksi dengan chor : alat pengukur sisa clhor s/d 0.02 ppm
Untuk desinfeksi dengan tekanan : alat pengukur tekanan s/d 15 psi.
18. Penyediaan, penyimpanan yang terlindung dari cemaran / debu dan berada
dalam keadaan terkemas serta cara pembagiannya langsung untuk pemakai.
19. Tidak pernah menggunakan alat yang sekali pakai untuk dipergunakan ulang
walaupun telah dicuci kembali.
20. Tersedia bak cuci awal tersendiri, dilaksanakan proses pemisahan sampah
sebelum pencucian, dilakukan perendaman / pengguyuran serta penggosokan
detergent / bahan pembersih lain.
21. Keadaan air bersih fisik, dialirkan melalui saluran dan suhu normal.