4 Draft Instrumen KKS

T
A
T
A
N
A
N
DRAFT FINAL
INSTRUMEN
PENILAIAN KKS
2021
Disiapkan untuk : Kementerian Kesehatan RI

FINALISASI INSTRUMEN
Redaksional
Menyelaraskan redaksi antara
pertanyaan/pernyataan dan
jawaban
Penomeran
Mengoreksi
penomeran indikator
Standarisasi
dan urutan jawaban
Judul
Mengajukan
usulan standarisasi
format dan istilah
Penskalaan
Menyeragamkan format,
rentang dan interval
skala penilaian sehingga
lebih jelas polanya
1
NO DIMENSI/KRITERIA/INDIKATOR SKALA
1 UDARA BERSIH
T 1.1 PERENCANAAN PENGELOLAAN KUALITAS UDARA KABUPATEN/KOTA
A 1 Adanya dasar hukum perencanaan pengelolaan kualitas udara kabupaten/kota.
a. Sebagian besar perencanaan ditetapkan dalam bentuk Peraturan Daerah 100
T b. Sebagian besar perencanaan ditetapkan dalam bentuk Peraturan Bupati/Walikota 75
c. Sebagian besar perencanaan ditetapkan dalam bentuk SK Bupati/Walikota 50
A d. Sebagian besar perencanaan tidak memiliki dasar hukum 25
e. Tidak memiliki perencanaan atau perencanaan yang ada tidak memiliki dasar 0
N hukum
1.2 CAR FREE DAY
A 1 Rutinitas pelaksanaan car free day per minggu dalam setahun terakhir:
a. Rutin dilaksanakan dengan penambahan jalan CFD > 3 Km 100
N b. Rutin dilaksanakan dengan penambahan jalan CFD < Km 75
c. Rutin dilaksanakan dan tidak ada penambahan jalan CFD 50
d. Tidak rutin dilaksanakan 25
d. Tidak ada CFD 0
1.3 PENGGUNAAN BAHAN BAKAR RAMAH LINGKUNGAN DI RUMAH TANGGA
1 Kampanye penggunaan Bahan Bakar Minyak (BBM) rendah sulfur dan hemat energi yang
dilakukan secara terencana dan bersinergi, melalui Surat edaran, Surat Keputusan, bilboard,
leaflet, brosur, Media cetak, atau elektronik.
a. Minimal sebulan sekali 100
b. Tiga bulan sekali 75
c. Enam bulan sekali 50
d. Satu tahun sekali 25
e. Tidak pernah dilakukan 0
2 Jumlah rumah tangga yang menggunakan salah satu atau beberapa energi alternatif yang
ramah lingkungan: solar sel, LPG, pemanfaatan gas metan, geotermal, dan microhydro.
a. > 80% 100
b. 60% - 80% 75
c. 30% - 59% 50
d. < 30% 25
1.4 PENANAMAN POHON DI WILAYAH YANG POTENSI MENGALAMI PENCEMARAN UDARA
1 Kampanye wajib tanam pohon bagi masyarakat yang dilakukan secara terencana dan
bersinergi, baik melalui Surat edaran, Surat Keputusan, bilboard, leaflet, brosur, Media cetak,
atau elektronik
a. Minimal sebulan sekali 100
b. Tiga bulan sekali 75
c. Enam bulan sekali 50
d. Satu tahun sekali 25
e. Tidak pernah dilakukan 0
2 Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan wajib tanam pohon
a. > 80% 100
b. 60% - 80% 75
c. 30% - 59% 50
d. < 30% 0
1
1.5 MONITORING KUALITAS UDARA
T 1 Terpasang alat pengukuran kualitas udara ambien (ISPU)
A a. Dua titik atau lebih 100
b. Satu titik 50
T c. Tidak ada 0
2 Frekuensi melaksanakan uji kualitas udara indoor
A a. Dua kali atau lebih dalam satu tahun 100
b. Sekali setahun 50
N c. Tidak melaksanakan 0
3 Melakukan diseminasi dan edukasi kualitas udara indoor ke masyarakat
A a. Dua kali atau lebih dalam satu tahun 100
b. Sekali setahun 50
N c. Tidak melaksanakan 0
1.6 UPAYA PEMERINTAH DAERAH SESUAI LOKAL SPESIFIK
1 Upaya spesifik lokal dalam pengendalian pencemaran udara (Baik bidang transportasi, industri,
kehutanan, atau pertambangan
a. Ada, lebih dari tiga upaya 100
b. Ada, kurang dari tiga upaya 50
c. Tidak ada upaya 0
2 AIR SUNGAI BERSIH
2.1 KEBERADAAN DEWAN SUMBER DAYA AIR (SDA)
1 Kebijakan dalam pengelolaan sungai
a. Berdasarkan/dituangkan dalam Perda 100
b. Berdasarkan/dituangkan dalam Perbup 75
c. Berdasarkan/dituangkan dalam SK 50
d. Berdasarkan/dituangkan dalam SE 25
e. Tidak ada 0
2 Adanya Dewan SDA di tingkat Kabupaten/Kota
a. Ada 100
b. Tidak Ada 0
2.2 RENCANA KERJA DAN AKSI DARI DEWAN SDA
1 Adanya rencana kerja dan aksi sungai bersih dari Dewan SDA di tingkat Kabupaten/Kota
a. Ada dan terlaksana seluruhnya 100
b. Ada dan terlaksana sebagian, 50
c. Ada tapi tidak terlaksana 25
d. Tidak Ada 0
2.3 KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM PENGELOLAAN SUNGAI
1 Adanya keterlibatan masyarakat dalam pengelolaan sungai (adanya komunitas
peduli sungai)
a. Ada keterlibatan masyarakat dan ada bukti dokumentasi kegiatan 100
b. Ada keterlibatan masyarakat, tapi tidak ada bukti dokumentasi kegiatan 50
c. Tidak ada keterlibatan masyarakat 0
1
2 Keterlibatan masyarakat dalam pengelolaan sungai
T a. Terlibat dalam empat atau lebih kegiatan 100
A b. Terlibat dalam tiga kegiatan 75
c. Terlibat dalam dua kegiatan 50
T d. Terlibat dalam satu kegiatan 25
e. Masyarakat tidak terlibat dalam pengelolaan sungai 0
A 2.4 KONDISI KEBERSIHAN SUNGAI, KONDISI BANTARAN SUNGAI (HASIL OBSERVASI)
1 Kondisi kebersihan sungai
N a. Bersih dari sampah/tinja dari hulu ke hilir 100
b. Bersih hanya di sebagian sungai 50
A b. Ada sampah/tinja 0
2 Kondisi bantaran sungai
N a. Bebas dari bangunan liar 100
b. Ada beberapa bangunan liar 50
c. Penuh dengan bangunan liar 0
3 Melakukan pemantauan sungai
a. Secara rutin setiap bulan 100
b. Tidak rutin 50
c. Tidak sama sekali 0
4 Nilai Indeks Kualitas Air
a. Baik 0≤IP≤1.0 100
b. Tercemar ringan 1.0<IP≤5.0 75
c. Tercemar Sedang 5.0<IP≤10.0 50
d. Tercemar berat IP> 10.0 0
3 PENYEDIAAN AIR MINUM
3.1 UPAYA PEMENUHAN AKSES AIR MINUM OLEH PEMERINTAH DAN MASYARAKAT
1 Jumlah upaya pemenuhan akses air minum (seperti pengembangan SPAM jaringan perpipaan,
pengembangan SPAM Bukan jaringan perpipaan, Pemberdayaan masyarakat dan fasiitas
daerah)
b. Tiga atau lebih upaya 100
c. Dua upaya 75
d. Satu upaya 50
e. Tidak ada 0
2 Memiliki Penyelenggara SPAM (BUMD/UPTD/BUMDES/POKMAS)
a. Memiliki lebih dari satu penyelenggara 100
b. Memiliki satu penyelenggara 50
c. Tidak memiliki 0
3 Akses terhadap air minum yang layak melalui SPAM jaringan perpipaan dan non
perpipaan
a. >70% 100
b. 50%-70% 50
c. <50% 25
1
3.2 DOKUMEN RENCANA INDUK SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (RISPAM)
T 1 Memiliki dokumen RISPAM
A a. Ya dan sudah dilegalkan 100
b. Ya dan belum dilegalkan 50
T c. Tidak ada 0
3.3 PENGAWASAN EKSTERNAL TERHADAP KUALITAS AIR MINUM
A 1 Persentase sarana air minum yang diawasi/ diperiksa kualitas air minumnya
a. >60% 100
N b. 30%-60% 50
c. <30% 25
A 2 Persentase sarana air minum yang dilakukan pengawasan yang kualitas airnya memenuhi
syarat kesehatan
N a. > 25% 100
b. 10 - 25% 50
c. < 10% 25
3.4 PENGAWASAN INTERNAL TERHADAP KUALITAS AIR MINUM
1 Pengawasan kualitas air minum secara berkala
a. Ya dan ada dokumen laporannya 100
b. Ya, tapi tidak ada dokumen laporannya 50
c. Tidak ada pengawasan berkala 0
3.5 RENCANA PENGAMANAN AIR MINUM
1 Memiliki dan menerapkan rencana pengamanan kualitas air minum secara berkala
a. memiliki dan menerapkan 100
b. memiliki tapi menerapkan baru sebagian 75
c. memiliki tapi tidak menerapkan 50
d. Tidak memiliki 0
4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
4.1 KOMITMEN
1 Keberadaan peraturan terkait Air Limbah Domestik (Perda Pengelolaan ALD, Perda Retribusi,
dan/atau Perkada terkait Pengelolaan ALD)
a. Ada ≥ 2 peraturan terkait Air Limbah Domestik 100
b. Hanya terdapat 1 peraturan terkait Air Limbah Domestik 50
c. Tidak memiliki peraturan terkait Air Limbah Domestik 0
2 Keberadaan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik (Strategi Sanitasi
Perkotaan dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan ALD)
a. Ada 2 Dokumen Perencanaan 100
b. Hanya ada 1 Dokumen Perencanaan 50
c. Tidak ada Dokumen Perencanaan 0
3 Adanya Pemisahan Peran Operator dan Regulator dalam Kelembagaan Pengelola Air Limbah
Domestik (ALD)
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
1
4 Persentase alokasi anggaran pengelolaan air limbah domestik dalam APBD
T a. > 2 % 100
A b. 1 < x ≤ 2 % 75
c. 0,5 < x ≤ 1 % 50
T d. ≤ 0,5 % 25
5 Persentase Pemanfaatan DAK Sanitasi
A a. > 80 % 100
b. 60 < x ≤ 80 % 75
N c. 40 < x ≤ 60 % 50
d. ≤ 40 % 25
A 4.2 CAPAIAN TARGET SANITASI
1 Capaian Akses Layak Air Limbah Domestik (Limbah Cair Rumah Tangga)
N a. > 90% 100
b. 75 < x ≤ 90 % 75
c. 60 < x ≤ 75 % 50
d. 30 < x ≤ 60 % 25
e. ≤ 30 % 0
5 TEKNIS OPERASIONAL
5.1 Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Setempat (SPALD-S)
1 Terdapat Layanan Penyedotan Lumpur Tinja (baik oleh OPD atau Badan Usaha)
a. Ya 100
b. Tidak 0
2 Keberfungsian instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT)
a. Ada dan berfungsi 100
b. Ada tapi tidak berfungsi 50
c. Tidak ada 0
3 Pengujian Kualitas Effluent IPLT
a. Dilakukan pengujian dan memenuhi semua baku mutu lingkungan sesuai Permen 100
LHK No. 68 Tahun 2016
b. Dilakukan pengujian dan memenuhi sebagian baku mutu lingkungan sesuai 50
Permen LHK No. 68 Tahun 2016
c. Tidak ada pengujian 0
5.2 Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Terpusat (SPALD-T)
1 Persentase Keberfungsian dari Jumlah Total Instalasi Pengolahan Air Limbah Domestik (IPALD)
skala permukiman (50-20.000 jiwa) terbangun
a. > 70% berfungsi 100
b. 30 ≤ x ≤ 70% berfungsi 75
c. < 30% berfungsi 50
2 Keberfungsian Instalasi Pengolahan Air Limbah Domestik (IPALD) skala perkotaan (minimal
layanan 20.000 jiwa) terbangun
a. Berfungsi 100
b. Tidak berfungsi 0
1
3 Pengujian Kualitas Effluent IPALD
T a. Dilakukan pengujian dan memenuhi semua baku mutu lingkungan sesuai Permen 100
A LHK No. 68 Tahun 2016
T Permen LHK No. 68 Tahun 2016
A 5.3 PERSENTASI RUMAH TANGGA YANG DIBERIKAN LAYANAN SEDOT TINJA
1 Truk tinja beroperasi masuk ke Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT)
N a. Ya, seluruhnya 100
b. Ya, sebagian 50
A c. Tidak satupun truk yang mengirim ke IPLT 0
6 DRAINASE
N 6.1 PERENCANAAN DRAINASE
1 Perencanaan drainase Memperhatikan Konsep Eco-Drain mengunakan sumur resapan, Biopori,
Kolam Retensi dll
a. Ya, menyeluruh disemua wilayah 100
b. Ya, di sebagian besar wilayah 50
c. Ya, tapi hanya di sebagian wilayah 25
d. Tidak memperhatikan atau hanya sangat sedikit sekali 0
6.2 CAKUPAN LAYANAN DRAINASE
1 Cakupan layanan drainase kabupaten/kota sesuai sesuai stretegi sanitasi kabupaten kota
a. > 75% 100
b. 50 - 75% 75
a. < 50% 50
6.3 UPAYA PEMDA DALAM MENDORONG PERAN SERTA MASYARAKAT (PSM)
DALAM OPERASIONAL SERTA PEMELIHARAAN SISTEM DRAINASE
1 Upaya Pemda dalam mendorong Peran Serta Masyarakat (PSM), mitra dalam hal Operasional
serta pemeliharaan sistem drainase (Kampanye menjaga kebersihan drainase, kegiatan bersih2
lingkungan di drainase serta pemeliharaan sistem drainase)
a. Ada dan dan berhasil melibatkan masyarakat atau mitra 100
b. Ada namun tidak berhasil melibatkan masyarakat atau mitra 50
6.4 KONDISI SALURAN DRAINASE
1 Kondisi Saluran drainase
a. Berfungsi seluruhnya 100
b. Berfungsi sebagian 50
c. Tidak berfungsi 0
7 PENGELOLAAN SAMPAH
7.1 KOMITMEN
1 Keberadaan peraturan terkait persampahan (Perda Pengelolaan Sampah, Perda Retribusi,
dan/atau Perkada terkait Pengelolaan Sampah)
a. Ada 2 peraturan terkait persampahan 100
b. Hanya ada 1 peraturan terkait persampahan 50
c. Tidak ada peraturan terkait persampahan 0
1
2 Keberadaan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan Sampah (Strategi Sanitasi Perkotaan
T dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan Sampah)
A a. Ada 2 Dokumen Perencanaan 100
b. Hanya ada 1 Dokumen Perencanaan 50
T c. Tidak ada Dokumen Perencanaan 0
3 Adanya pemisahan peran operator dan regulator dalam kelembagaan pengelola sampah
A a. Ada 100
b. Tidak ada 50
N 4 Presentasi alokasi anggaran pengelolaan sampah dalam APBD
a. > 2 % 100
A b. 1 < x ≤ 2 % 75
c. 0,5 < x ≤ 1 % 50
N d. ≤ 0,5 % 25
5 Program Pemerintah dalam pengolahan sampah dengan prinsip 3R (misal komposting, bank
sampah, biogas, daur ulang skala kawasan (TPS 3R))
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
7.2 CAPAIAN TARGET PENGELOLAAN SAMPAH
1 Persentase Pengurangan Sampah Kabupaten/Kota
a. > 30% 100
b. 20 < x ≤ 30 % 75
c. 10 < x ≤ 20 % 50
d. 5 < x ≤ 10 % 25
e. ≤ 5 % 0
2 Persentase Penanganan Sampah Kabupaten/Kota
a. > 70% 100
b. 60 < x ≤ 70 % 75
c. 40 < x ≤ 60 % 50
d. 20 < x ≤ 40 % 25
e. ≤ 20 % 0
7.3 TEKNIS OPERASIONAL
7.3.1 PEMILAHAN SAMPAH DI RUMAH TANGGA
1 Penanganan sampah meliputi kegiatan: Melaksanakan pemilahan dan pewadahan
a. Melaksanakan pemilahan, pengumpulan, pengangkutan, pengolahan dan 100
pemrosesan akhir
b. Melaksanakan pengumpulan dan pengangkutan, pengolahan, pemrosesan akhir 75
c. Melaksanakan pengumpulan dan pengangkutan 25
d. Tidak ada penanganan sampah yang terencana 0
2 Implementasi pengolahan sampah dengan prinsip 3R seperti komposting, bank sampah,
biogas, daur ulang.
a. Empat Implementasi 100
b. Tiga implementasi 75
c. Dua implementasi 50
d. Satu Imlementasi 25
e. Tidak ada 0
1
3 Keberadaan sarana pewadahan dan pengangkutan Sampah
T a. Ada dan mencukupi 100
A b. Ada, namun kurang/tidak mencukupi 50
c. Tidak ada 0
T 7.3.2 PENGELOLAAN SAMPAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
1 Adanya program pengelolaan sampah tingkat desa (meliputi: Pemrosesan awal di tingkat
A rumah tangga sebelum diangkut ke TPS, adanya upaya pengolahan sampah organik menjadi
kompos, memfungsikan TPS menjadi tempat daur ulang sampah rumah tangga, dan
N pengangkutan sampah dari TPS ke TPA secara rutin)
a. Empat program pengelolaan sampah 100
A b. Tiga program pengelolaan sampah 75
c. Dua program pengelolaan sampah 50
N d. Satu program pengelolaan sampah 25
e. Tidak ada program pengelolaan sampah 0
2 Lama pengumpulan sampah di TPS
a. 1 x 24 jam 100
b. 2 x 24 jam 50
c. >2 hari 0
3 Angka jentik aedes di perumahan/pemukiman
a. Bebas jentik (95%) 100
b. Bebas jentik 80%-<95%) 50
c. Bebas jentik <80% 0
7.3.3 PENGELOLAAN SAMPAH SKALA KAB/KOTA
1 Persentase Keberfungsian Infrastruktur Pengolahan Sampah Berbasis Masyarakat (TPS 3R
dan/atau Bank Sampah) terbangun
a. > 70% berfungsi 100
b. 30 < x ≤ 70% berfungsi 75
c. ≤ 30% berfungsi 50
2 Keberfungsian Tempat Pengolahan Sampah Terpadu (TPST) Skala Kabupaten Kota yang
dikelola oleh Pemda
a. Ada dan berfungsi 100
b. Ada tapi kurang berfungsi 50
c. Tidak ada 0
3 Keberadaan Tempat Pemrosesan Akhir Sampah (TPA)
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4 Upaya penutupan sampah di TPA dengan tanah secara berkala
a. Ada dan dilakukan setiap hari 100
b. Ada, dilakukan setiap 2-7 hari sekali 50
c. Ada, dilakukan > 1 minggu sekali 25
d. Tidak dilakukan penutupan sampah 0
5 Pengelolaan gas metana di TPA
a. Dikelola dan dimanfaatkan 100
b. Dikelola, belum dimanfaatkan 50
c. Tidak ada pengelolaan 0
1
6 Instalasi Pengolahan Lindi (IPL) di TPA
T a. Ada, dan berfungsi 100
A b. Ada, tapi tidak berfungsi 50
c. Tidak ada 0
T 7 Pengujian Kualitas Effluent IPL di TPA
a. Dilakukan pengujian dan memenuhi semua baku mutu lingkungan sesuai 100
A Permen LHK No. 59 Tahun 2016
N Permen LHK No. 59 Tahun 2016
A 7.4 KONDISI LINGKUNGAN
1 Kondisi lingkungan di kabupaten kota secara umum
N a. Kondisi kebersihan kabupaten kota secara umum bersih 100
b. Kondisi kebersihan kabupaten kota sebagian kotor sebagian bersih 50
c. Kondisi kebersihan kabupaten kota secara umum kurang bersih 0
8 PERUMAHAN DAN PEMUKIMAN
8.1 KEBIJAKAN TATA RUANG PERUMAHAN/PERMUKIMAN
1 Memiliki kebijakan tata ruang
a. Ya 100
b. Tidak 0
8.2 KEBERADAAN SARANA FASILITAS UMUM (SARANA OLAH RAGA, SARANA
BERMAIN ANAK DLL)
1 Keberadaan fasilitas sarana umum serta sarana bermain untuk anak yang cukup (olah raga dan
rekreasi)
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100
b. Ada dan dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 75
c. Ada salah satu sarana, dimanfaatkan dan terpelihara 50
d. Ada salah satu sarana, tapi tidak terpelihara 25
e. Tidak ada fasilitas umumdan sarana bermain 0
8.3 PERSENTASE KAWASAN KUMUH
1 Persentase daerah kumuh kabupaten kota
a. <10% 100
b. 10-20 % 50
c. 20-30% 25
d. > 30% 0
8.4 PEMANFAATAN LAHAN PEKARANGAN RUMAH (TOGA, HIDROPONIK, TANAMAN
LAINNYA)
1 Memiliki program optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan Melalui Kawasan Rumah
Pangan Lestari (KRPL)
a. Ya 100
b. Tidak 0
1
8.5 KETERSEDIAAN AKSESIBILTAS DAN FASILITAS PENANGANAN PROTEKSI
T KEBAKARAN
A 1 Kepemilikan fasilitas penanganan proteksi kebakaran (mobil damkar, pos pemadam kebakaran,
hidran pilar, hidran box)
T a. Ya, memiliki semua fasilitas diatas 100
b. Ya, memiliki sebagian fasilitas diatas 50
A c. Tidak memiliki fasilitas yang disebutkan diatas 0
8.6 GERAKAN PSN DAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN
N 1 Pelaksanaan PSN dan Jumat Bersih
a. Berjalan baik 100
A b. Berjalan kurang baik 50
c. Tidak dikerjakan 0
N 8.7 JUMLAH RUMAH SEHAT
1 Jumlah rumah sehat
a. Meningkat dari tahun lalu 100
b. Tetap 50
c. Menurun dari tahun lalu 0
8.8 EDUKASI DAERAH YANG BERPOTENSI RADIASI SECARA ALAMI
1 Memiliki program kegiatan edukasi di wilayah pemukiman yang berpotensi radiasi secara alami
a. Ya 100
b. Tidak 0
8.9 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH TERHADAP DAERAH YANG ADA
PENAMBANG EMAS SKALA KECIL (PESK)
1 Memiliki program pengawasaan dan edukasi penggunaan merkuri bagi penambang emas skala
kecil di wilayah kabupaten/kota
a.Ya 100
b. Tidak 0
8.10 PROGRAM PEMERINTAH TENTANG PERBAIKAN RUMAH SEHAT/BEDAH
RUMAH
1 Memiliki program perbaikan rumah sehat/bedah rumah di wilayah pemukiman
a. Ya 100
b. Tidak 0
8.11 KONDISI PERUMAHAN/PERMUKIMAN
1 Kondisi lingkungan perumahan umum di lingkungan permukiman bersih, tertata rapi dan bebas
banjir.
a. Ya, bersih dan tertata rapi dan bebas banjir 100
b. Ya, bersih dan tertata rapi dan tapi banjir 50
d. Kurang bersih dan tertata, tapi bebas banjir 25
e. Kurang bersih dan tertata, dan banjir 0
9 PERTAMANAN DAN HUTAN KOTA
9.1 PERSENTASE RTH TERHADAP LUAS PERKOTAAN
1 Persentase kawasan RTH di wilayah kabupaten kota
a.> 30% luas perkotaan 100
b. <30% luas perkotaan 50
c. Tidak ada kawasan RTH 0
1
2 Persentase kawasan hutan kota
T a.> 10% dari luas perkotaan 100
A b. <10% dari luas perkotaan 50
c. Tidak ada kawasan hutan kota 0
T 3 Persentase kawasan pertamanan
a.> 20% dari luas perkotaan 100
A b. <20% dari luas perkotaan 50
c. Tidak ada kawasan pertamanan 0
N 9.2 KEBERADAAN INFORMASI, PETUNJUK, HIMBAUAN DAN SARANA SANITASI
DI TAMAN
A 1 Tersedia informasi, petunjuk, himbauan dan sarana sanitasi di kawasan pertamanan
a.Ya, tersedia lengkap 100
N a.Ya, tersedia sebagian 50
b. Tidak tersedia 0
9.3 FASILITAS DAN SARANA KAWASAN PERTAMANAN
1 Keberadaan fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, ramah lansia dan
ramah disable
a.Ya, tersedia lengkap 100
a.Ya, tersedia sebagian 50
b. Tidak tersedia 0
9.4 AKTIVASI TAMAN
1 Keberadaan program kegiatan masyarakat yang memanfaatkan fasilitas dan sarana di kawasan
pertamanan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
9.5 UPAYA PEMERINTAH DAERAH DALAM PEMANFAATAN RTH BAGI KESEJAHTERAAN
MASYARAKAT.
1 Adanya pengaturan & penataan pedagang K5
a. Tertata dan bersih 100
b. Tertata tapi tidak bersih 50
c. Tidak tertata 0
2 Adanya regulasi penanganan PKL
a. Adanya Perda 100
b. Adanya SK Bupati/Walikota dalam bentuk surat edaran Bupati/Walikota 75
c. Ada Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD 50
d. Belum ada regulasi 0
9.6 KONDISI KAWASAN PERTAMANAN
1 kebersihan kawasan pertamanan
a. Secara umum bersih dari sampah 100
b. Secara umum kurang bersih 0
2 Kondisi Fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan
a. Secara umum terpelihara dengan baik 100
b. Secara umum kurang terpelihara dengan baik 0
1
10 FASYANKES (RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS)
T 10.1 PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS OLEH FASYANKES
A 1 Rumah sakit dan Puskesmas telah memiliki prosedur pengelolaan limbah medis sesuai standar
(Memilah, memiliki TPS berizin, mengolah limbah medis dengan saran yang berizin/kerjasama
T dengan pihak ke ketiga yang berizin)
a.Ya, ≥ 80% rumah sakit dan puskesmas 100
A b.Ya, 50% - 79% rumah sakit dan puskesmas 75
c.Ya, 20% - 49% rumah sakit dan puskesmas 50
N d.Ya, tapi hanya ≤ 20% rumah sakit dan puskesmas 25
10.2 PERSYARATAN KESLING FASYANKES
A 1 Rumah sakit dan Puskesmas telah memenuhi persyaratan kesling sesuai standar IKL rumah
sakit/puskesmas dan intervensi perbaikan)
N a.Ya, ≥ 80% rumah sakit dan puskesmas 100
b.Ya, 50% - 79% rumah sakit dan puskesmas 75
c.Ya, 20% - 49% rumah sakit dan puskesmas 50
d.Ya, tapi hanya ≤ 20% rumah sakit dan puskesmas 25
2 NO DIMENSI/KRITERIA/INDIKATOR SKALA
KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH DALAM MEMBUDAYAKAN GERAKAN MASYARAKAT HIDUP
T 1
SEHAT (GERMAS)
A 1.1 REGULASI GERMAS
1 Keberadaan regulasi GERMAS
T a. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Daerah 100
b. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 50
A c. Berdasarkan/dituangkan dalam Instruksi/Keputusan Kepala Daerah/Surat Edaran 25
d. Tidak ada regulasi GERMAS 0
N 2 Keberadaan GERMAS dalam perencanaan daerah (tercantum baik di RPJMD, Renstra, atau RKPD)
A a. Ada, tercantum di semua perencanaan 100
b. Ada, tercantum di RPJMD dan Renstra saja 50
N c.Ada tercantum di RPJMD saja 25
d. Tidak tercantum di semua dokumen erencanaan daerah 0
3 Adanya kegiatan pergerakan masyarakat yang mendukung 5 klaster GERMAS
a. Ada, jumlah kegiatan minimal 3 kali dalam setahun, melibatkan semua klaster GERMAS 100
b. Ada, jumlah kegiatan kurang dari 3 kali setahun, melibatkan semua klaster GERMAS 50
b. Ada, jumlah kegiatan kurang dari 3 kali setahun, tidak melibatkan semua klaster GERMAS 25
d. Tidak kegiatan masyarakat 0
4 Keberadaan kelompok klaster GERMAS
a. Adanya 5 kelompok klaster GERMAS 100
b. Adanya 3 - 4 kelompok klaster GERMAS 50
c. Adanya 1 - 2 kelompok klaster GERMAS 25
d. Tidak ada kelompok klaster GERMAS 0
1.2 PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
1 Persentase keluarga di daerah Kab/Kota yang sudah dikunjungi dalam pelaksanaan PIS-PK
a. Sudah mencover 100% keluarga 100
b. Belum mengcover 100% keluarga 0
2 Pencapaian Indeks Keluarga Sehat (IKS) di daerah Kab/Kota tahun berjalan
a. IKS antara 0.8 - 1.0 100
b. IKS antara 0.5 - 0.8 50
c. IKS antara 0.3 - 0.5 25
d. IKS kurang dari 0.3 0
3 Peningkatan Indeks Keluarga Sehat (IKS) di daerah Kab/Kota dibandingkan tahun sebelumnya
a. IKS meningkat 100
b. IKS tetap 50
c. IKS turun 0
1.3 ABJ (ANGKA BEBAS JENTIK)
1 Angka Bebas Jentik (ABJ Aedes) setahun terakhir
a. >95% 100
b. 50%-95% 50
c. <50% 0
2
T 2 Indeks habitat anopheles setahun terakhir
a. <1% 100
A b. 1%-5% 50
c. >5% 0
T 3 Sukses trap tikus setahun terakhir
a. <1% 100
A b. 1%-5% 50
c. >5% 0
N 1.4 PHBS RUMAH TANGGA
1 Persentase jumlah Rumah Tangga yang ber-PHBS
A a. > 80% 100
b. 50%-80% 50
N c. 25-50% 25
d. <25% 0
2 KESEHATAN KELUARGA DAN REPRODUKSI
2.1 KUNJUNGAN ANTENATAL
Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal minimal 4 kali (K4)
1
a. > 80% 100
b. 50%-80% 50
c. 25-50% 25
d. <25% 0
2.2 KUNJUNGAN NEONATAL
1 Persentase Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
a. > 86% 100
b. 50%-86% 50
c. 25-50% 25
d. <25% 0
2.3 PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI PUSKESMAS
Persentase Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan
1
kesehatan remaja
a. > 60% 100
b. 50 - < 60% 50
c. 40 - < 50% 25
d. < 40% 0
2.4 PELAYANAN KESEHATAN SANTUN LANSIA
1 Presentase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan SANTUN LANSIA
a. > 40% 100
b. 30 %- 40% 50
c. 20% - 29% 25
d. < 20% 0
2
T 3 KESEHATAN OLAHRAGA DAN KEBUGARAN JASMANI
3.1 LINGKUNGAN KERJA SEHAT (POS UKK)
A 1 Presentase Puskesmas yang menyelenggarakan K3 dan Kesehatan Olahraga
a. > 80% 100
T b. 60 - 80% 50
c. 40 - 59% 25
A d. < 40% 0
4 GIZI MASYARAKAT
N 4.1 PREVALENSI KURANG ENERGI KRONIS (KEK) PADA IBU HAMIL
1 Persentase ibu hamil KEK
A a. <10% 100
b. 10%-20% 50
N c. >20% 0
4.2 SURVEILANS GIZI
1 Persentase Puskesmas yang telah menggunakan aplikasi ePPGBM
a. >70% 100
b. 50-70% 50
c. <50% 0
2 Prevalensi Stunting
a. < 20% 100
b. 20% - 30% 50
c. > 30% 0
4.3 JUMLAH BALITA YANG MENDAPATKAN SUPLEMENTASI GIZI MIKRO
1 Persentase balita yang mengikuti program suplementasi kapsul vitamin A untuk anak 6-59 bulan
a. > 90% 100
b. 71%-90% 50
c. 50%-70% 25
d. <50% 0
5 KESEHATAN LINGKUNGAN
PERSENTASE PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN
5.1
LINGKUNGAN
1 Persentase puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
a. >80% 100
b. 60%-80% 50
c. 40%-59% 25
d. <40% 0
5.2 LAIK SEHAT TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP)
1 Capaian target IKL TPP MS
a. > 90% 100
b. 70 - 90% 50
c. 50 - 69 % 25
d. < 50% 0
2
T 2 Capaian target sertifikasi Laik Sehat TPP
a. > 70% 100
A b. 51 - 70% 50
c. 20 - 50 % 25
T d. < 20% 0
3 Kejadian Keracunan Pangan dalam 1 tahun terakhir
A a. Tidak ada Kejadian 100
b. Ada Kejadian 0
N 5.3 IMPLEMENTASI DESA SEHAT IKLIM
1 Memiliki desa sehat iklim
A a. Memiliki 100
b. Tidak memiliki 0
N 5.4 KOMITMEN PEMDA DALAM PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA BERACUN/B3
1 Kebijakan pengelolaan limbah berbahaya beracun
b. Berdasarkan/dituangkan dalam Perbup/Perwal 50
c. Berdasarkan/dituangkan dalam Surat edaran/Instruksi/SK Bupati/Walikota 25
d. Tidak ada kebijakan 0
5.5 PEMBANGUNAN BERWAWASAN KESEHATAN
1 Keberadaan tim pengelolaan lingkungan hidup Amdal, UKL-UPL dan SPPL
a. Ada, ditetapkan melalui SK Kepala Daerah 100
b. Ada, ditetapkan melalui SK OPD teknis terkait. 50
c. Tidak ada tim pengelola lingkungan hidup 0
5.6 PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR LANGSUNG
1 Persentase pemberian oralit dan zinc 100% pada balita penderita diare
a. > 80% 100
b. 50 - 79% 50
c. < 50% 0
5.7 PELAYANAN KESEHATAN BAGI PENDERITA DIABETES MELITUS
Persentase penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
1
standar dalam kurun waktu satu tahun
a. >80% 100
b. 50%-80% 50
c. <50% 0
5.8 PELAYANAN KESEHATAN BAGI USIA PRODUKTIF (15 SD 59 TAHUN)
Persentase pelayanan kesehatan bagi usia produktif yang mendapatkan pelayanan kesehatan
1
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
a. >80% 100
b. 50%-80% 50
c. <50% 0
2
T 5.9 PENGENDALIAN FAKTOR RESIKO KONSUMSI HASIL TEMBAKAU
1 Penerapan Kawasan Tanpa Rokok/KTR
A a. Penerapan KTR di 7 lokus/lokasi 100
b. Penerapan KTR di 5 - 6 lokus/lokasi 75
T c. Penerapan KTR di 3 - 4 lokus/lokasi 50
d. Penerapan KTR pada < 2 lokus/lokasi 25
A e. Tidak ada penerapan KTR 0
2 Keberadaan pelarangan iklan rokok
N a. Adanya regulasi dan penegakan larangan iklan rokok di wilayah kabupaten kota 100
b. Adanya regulasi tapi belum ada penegakan larangan iklan rokok di wilayah
A kabupaten kota
50
c. Tidak ada regulasi larangan iklan rokok 0
N PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TULAR VEKTOR DAN ZOONOSIS
6
(MALARIA, DBD, RABIES, FILARIASIS, SKISTOSOMIASIS)
6.1 ENDEMIS MALARIA DI KABUPATEN/KOTA
Pencapaian indikator Annual Parasite Incidence (API) atau incidence malaria pada suatu daerah
1
tertentu dalam setahun terakhir
a. API < 1% 100
b. API 1-5% 50
c. API >5% 0
6.2 ANGKA KESAKITAN DBD
1 Angka kesakitan (incident rate/IR) DBD setahun terakhir
a. Kurang dari 49 per 100.000 penduduk 100
b. Lebih dari 49 per 100.00 penduduk 0
6.3 INDIKATOR RABIES
Pencapaian indikator Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) ditangani dari jumlah kasus yang
1
dilaporkan setahun terakhir
a. 100% 100
b. 50-99% 50
c. Kurang dari 50% 0
2 Angka kematian penderita leptospirosis setahun terakhir
a. Kurang dari 7% 100
b. Lebih dari 7% 0
6.4 FILARIASIS
1 Angka cakupan POPM Filariasis setahun terakhir
a. Cakupan 65% atau lebih 100
b. Cakupan <65% 0
2 Angka mikrofilaria setahun terakhir
a. <1% 100
b. 1% atau lebih 0
6.5 SCHISTOSOMIASIS
1 Angka kejadian schistosomiasis setahun terakhir
a. < 0% 100
b. 0.1-0.6% 50
c. > 0.6% 0
2
T 2 Indikator Kecacingan
a. < 1% 100
A b. 1-10% 50
c. > 10% 0
T 7 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KESEHATAN JIWA SERTA NAPZA
7.1 PELAYANAN KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI PUSKESMAS
A 1 Kebijakan Pemerintah Daerah dalam pencegahan dan penanggulangan penyalahgunaan Napza
N b. Berdasarkan/dituangkan dalam Perbup/Perwal 50
c. Berdasarkan/dituangkan dalam Surat edaran/Instruksi/SK Bupati/Walikota 25
A d. Tidak ada kebijakan 0
2 Persentase Puskesmas yang melaksanakan Deteksi Dini Penyalahgunaan Napza
N a. > 75% 100
b. 50-75% 75
c. 25-50% 50
d. < 25% 25
7.2 REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA
Persentase Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) yang aktif melaksanakan rehabilitasi medis
2
napza
a. > 50 % 100
b. < 50% 50
c. Tidak ada 0
7.3 UPAYA TIM PELAKSANA KESEHATAN JIWA MASYARAKAT (TPKJM)
1 Keberadaan pelaksanaan kesehatan jiwa masyarakat melalui TPKJM
a. Ada SK TPKJM dan sudah diimplementasikan 100
b. Ada SK TPKJM tapi belum diimplementasikan 50
c. Tidak ada SK TPKJM 0
7.4 PRESENTASE KAB/KOTA YANG MEMILIKI DESA SIAGA SEHAT JIWA (DSSJ)
1 Persentase desa siaga sehat jiwa (DSSJ)
a. 100% 100
b. 50 -99% 50
c. <50% 25
8 PELAYANAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN
8.1 PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS
1 Persentase Puskesmas yang membina Kelompok Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional
a. > 25% 100
b. 10-24% 50
c. < 10% 25
Persentase Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan Kesehatan Tradisional
2
(Akupressure/ Akupuntur/ Pijat Baduta)
a. > 25% 100
b. 10-24% 50
c. < 10% 25
2
T 8.2 RUANG TERBUKA HIJAU DI RUMAH SAKIT
Persentase rumah sakit yang memiliki ruang terbuka hijau sebagai taman obat dan healing
1
A garden
a. 100% 100
T b. 50 -99% 50
c. <50% 25
A 9 UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)
9.1 POSYANDU AKTIF
N 1 Persentase Posyandu Aktif setahun terakhir
a. > 80% 100
A b. 50-80% 50
c. < 50% 25
N 2 Persentase pembinaan Posyandu aktif setahun terakhir
a. > 80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
9.2 ORANG YANG DIDETEKSI DINI DI POSBINDU
1 Persentase deteksi dini di Posbindu setiap bulan
a. > 80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
9.3 PERSENTASE POSYANDU LANSIA AKTIF
1 Persentase Posyandu Lansia aktif
a. >60% 100
b. 50-60% 50
c. <50% 25
9.4 PERSENTASE POS OBAT DESA
1 Jenis obat
a. >10 100
b. 5-10 50
c. <5 25
2 Cakupan Pos Obat Desa
a. >60% 100
b. 30-60% 50
c. <30% 25
3 Dana Sehat
a. >50% 100
b. <50% 25
9.5 PERSENTASE RUMAH DESA SEHAT
1 Persentase pencapaian Rumah Desa Sehat setahun terakhir
a. >30% 100
b. < 30% 25
2
T 9.6 PERSENTASE POS UKK
1 Persentase pencapaian Pos UKK setahun terakhir
A a. >30% 100
b. < 30% 25
T 9.7 PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK(PSN) KABUPATEN KOTA
1 Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) melalui Gerakan Satu Rumah Satu Jumantik
A a. Ada, dilakukan secara rutin 100
b. Ada, tidak dilakukan rutin 50
N b. Tidak ada kegiatan PSN 0
9.8 KELOMPOK KERJA MASYARAKAT AIR DAN SANITASI
A 1 Keberadaan kelompok kerja masyarakat air dan sanitasi yang aktif (Pokmair, BPS, BPSPAM)
a. Ada dan aktif 100
N b. Ada tapi tidak aktif 50
b. Tidak ada 0
10 KETAHANAN PANGAN DAN GIZI
10.1 KETERSEDIAAN PANGAN DAN GIZI
1 Rasio ketersediaan pangan terhadap kebutuhan komoditas pangan
a. 100% 100
b. 50-99% 50
2 Penurunan jumlah penduduk rentan rawan pangan
a. Lebih dari 1% 100
b. Kurang dari 1% 50
c. 0% 0
10.2 LEMBAGA DISTRIBUSI PANGAN
Keberadaan lembaga distribusi pangan di masyarakat (kelompok tani, cadangan pangan dan
1
lumbung pangan)
a. Ada dan aktif 100
b. Ada tapi tidak aktif 50
b. Tidak ada lembaga distribusi pangan 0
10.3 SKOR POLA PANGAN HARAPAN
Skor Pola Pangan Harapan (PPH) berdasarkan Angka Kecukupan Energi (AKE) 2100
1
Kkal/kap/hari setahun terakhir
a. >88.0 100
b. 50.0 - 88.0 50
c. < 50.0 25
10.4 KEAMANAN PANGAN SEGAR
1 Adanya kasus keracunan pangan akibat pestisida pada masyarakat setahun terakhir
a. Tidak ada kasus 100
b. Ada kasus setahun terakhir 0
Keberadaan penyuluhan pengendalian hama terpadu, penggunaan pestisida dan pertanian
2
organik oleh pemerintah
a. Ada dilakukan secara rutin 100
b. Ada tapi tidak dilakukan rutin 50
b. Tidak ada penyuluhan 0
2
T 11
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN COVID-19 DAN PENYAKIT POTENSI PANDEMIK
LAINNYA
A 11.1 PENERAPAN PROTOKOL COVID-19
1 Keberadaan Rencana Aksi dan penerapan Protokol COVID-19 oleh Fasyankes dan UKBM
T a. Ada dan diterapkan 100
b. Ada tapi tidak diterapkan 50
A c. Tidak ada 0
Pembinaan dan pendampingan penerapan Rencana Aksi dan Protokol COVID-19 oleh
N 2
Pemerintah Daerah
a. Ada, sudah aktif dan berjalan 100
A b. Ada, tapi belum aktif dan berjalan 50
c. Tidak ada pembinaan dan pendampingan 0
N
3
T 1 KEBIJAKAN/KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
1.1 REGULASI PASAR SEHAT
A 1 Keberadaan Regulasi tentang pasar sehat
a. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Daerah 100
T b. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 75
c. Berdasarkan/dituangkan dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat
A 50
Edaran
d. Tidak ada tapi dalam proses pembuatan regulasi pasar sehat 25
N d. Tidak ada regulasi pasar sehat 0
2 Keberadaan program Pasar Sehat dalam dokmen perencanaan daerah (RPJMD, Renstra,
A dan RKPD)
a. Ada, tercantum dalam semua dokumen perencanaan daerah 100
N b. Ada, tapi hanya tercantum di RPJMD dan Renstra 50
c. Ada, tapi hanya tercantum dalam RPJMD 25
d. Tidak tercantum dalam semua dokumen perencanaan daerah 0
1.2 TIM PEMBINA PASAR SEHAT
1 Keberadaan tim pembina pasar sehat atau lembaga yang bertanggung jawab terhadap
pasar sehat
a. Ada, memiliki SK dan rencana kerja dengan realisasi > 80% 100
b. Ada, memiliki SK dan rencana kerja dengan realisasi < 80% 50
c. Ada, memiliki SK tapi tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak memiliki tim pembina pasar sehat 0
1.3 POKJA PASAR SEHAT
1 Persentase pasar yang memiliki Pokja dan aktif (memiliki rencana kerja dan terealisasi)
a. > 80% pasar memiliki pokja yang aktif 100
b. 51% - 80% pasar memiliki pokja yang aktif 75
c. 25% - 50% pasar memiliki pokja yang aktif 50
d. < 25% pasar memiliki pokja yang aktif 0
2 Pokja Pasar melakukan edukasi konsumen
a. Dilakukan setiap Triwulan 100
b. Dilakukan 2 kali dalam setahun 75
c. Dilakukan 1 kali dalam setahun 50
d. Tidak dilakukan 0
1.4 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)
1 Persentase kegiatan IKL di pasar oleh dinas kesehatan
a. > 80% pasar telah dilakukan IKL 100
b. 51% - 80% pasar telah dilakukan IKL 75
c. 25% - 50% pasar telah dilakukan IKL 50
d. < 25% pasar telah dilakukan IKL 25
2 Keberadaan pelatihan/training kepada komunitas pasar dalam dua tahun terakhir
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3
T 3 Keberadaan sarana informasi (seperti mading, radioland, media sosial, dll) yang berisi
kegiatan pasar sehat dalam setahun terakhir
A a. ada 100
b. Tidak ada 0
T 4 Adanya sarana pengaduan masalah-masalah yang timbul di pasar dalam setahun terakhir
a. Ada 100
A b. Tidak ada 0
5 Kondisi lingkungan pasar
N a. Kondisi pasar secara umum bersih 100
b. Kondisi pasar secara sebagian bersih sebagian kotor 50
A c. Kondisi pasar secara umum kurang bersih 0
6 Keberadaan fasilitas ruang menyusui di pasar
N a. Ada fasilitasnya lengkap 100
b. Ada fasilitasnya kurang lengkap 50
c. Tidak ada fasilitas ruang menyusui di pasar 0
Keberadaan ruang ASI di Pasar Sehat yang dibuktikan dengan dokumentasi atau buku
7
registrasi
a. Ada dan digunakan oleh komunitas pasar 100
b. Ada dan tidak digunakan oleh komunitas pasar 50
c. Tidak ada ruang ASI 0
8 Keberadaan toilet yang cukup untuk komunitas pasar dan memenuhi syarat kesehatan
a. Ada, cukup untuk komunitas pasar dan terpelihara baik/memenuhi syarat
100
kesehatan
b. Ada, cukup untuk komunitas pasar tapi tidak terpelihara baik/tidak memenuhi
75
syarat kesehatan
c. Ada, tidak cukup untuk komunitas pasar tapi terpelihara baik/memenuhi
50
syarat kesehatan
d. Ada, tidak cukup untuk komunitas pasar dan tidak terpelihara baik/tidak
25
memenuhi syarat kesehatan
e. Tidak ada toilet di pasar 0
9 Keberadaan lahan parkir di pasar perkotaan
a. Ada dan memadai 100
b. Ada tapi tidak memadai 50
c. Tidak ada lahan parkir 0
10 Adanya fasilitas sarana umum yang cukup (fasilitas olah raga, rekreasi)
b. Ada, dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 50
c. Ada, tapi tidak dimanfaatkan 25
d. Tidak ada 0
11 Adanya fasilitas sarana bermain untuk anak
b. Ada, dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 50
c. Ada, tapi tidak dimanfaatkan 25
d. Tidak ada 0
3
T 12 Adanya pengaturan dan penataan pedagang kaki lima (PKL)
a. Ada pengaturan dan penataan PKL, kondisinya rapi dan bersih 100
A b. Ada pengaturan dan penataan PKL, kondisinya rapi tapi tidak bersih 50
c. Ada pengaturan dan penataan PKL, tapi kondisinya tidak rapi dan tidak
25
T bersih
c. Tidak ada pengaturan dan penataan PKL 0
A 13 Keberadaan regulasi penanganan PKL
N b. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 75
c. Berdasarkan/dituangkan dalam Instruksi/Keputusan Kepala Daerah/Surat
A Edaran
50
c. Berdasarkan/dituangkan dalam Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD 25
N d. Tidak ada regulasi 0
1.5 JUMLAH PASAR SEHAT
1 Persentase pasar sehat di kabupaten kota
a. > 80% pasar sehat 100
b. 51% - 80% pasar sehat 75
c. 25% - 50% pasar sehat 50
d. < 25% pasar sehat 25
1.6 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA DI PASAR
1 Persentase pasar yang menerapkan K3
a. > 80% pasar menerapkan K3 100
b. 51% - 80% pasar menerapkan K3 75
c. 25% - 50% pasar menerapkan K3 50
d. < 25% pasar menerapkan K3 25
SUPLAI DAGING DARI RUMAH POTONG HEWAN (RPH) ATAU DISTRIBUTOR YANG
1.7
MEMILIKI NOMOR KONTROL VETERINER (NKV )
1 Persentase Pasar yang menjual daging berasal dari RPH/distributor yang memiliki NKV
a. > 80% pasar 100
b. 51% - 80% pasar 75
c. 25% - 50% pasar 50
d. < 25% pasar 25
1.8 PASAR RAMAH LINGKUNGAN
1 Kondisi pasar yang tertata rapi dan bersih
a. Kondisi pasar tertata rapi dan bersih 100
b. Kondisi pasar tertata rapi tapi tidak bersih 50
c. Kondisi pasar tidak tertata rapi tapi bersih 25
d. Kondisi pasar tidak tertata rapi dan tidak bersih 0
2 Keberadaan fasilitas penyimpanan alat-alat kebersihan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3 Keberadaan infrastruktur yang ramah untuk kaum difabel
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3
T 1.9 PENGHIJAUAN
1 Adanya area penghijauan yang memadai
A a. Ada 100
b. Tidak ada 0
T 1.10 AKTIVASI PASAR RAKYAT
1 Persentase kegiatan aktivasi pasar yang dilakukan secara rutin
A a. > 80% pasar melakukan aktivasi pasar secara rutin 100
b. 51% - 80% pasar melakukan aktivasi pasar secara rutin 75
N c. 25% - 50% pasar melakukan aktivasi pasar secara rutin 50
d. < 25% pasar melakukan aktivasi pasar secara rutin 25
A e. Tidak ada kegiatan aktivasi pasar 0
1.11 KETERLIBATAN KEMITRAAN PASAR
N 1 Adanya kegiatan kemitraan dengan berbagai pihak diluar manajemen pasar (instansi
pemerintah lain, bank, media, perguruan tinggi dan perusahaan swasta lainnya) yang
dilakukan secara rutin
a. Ada >5 mitra yang terlibat secara rutin 100
a. Ada 3-5 mitra yang terlibat secara rutin 50
a. Ada 1-2 mitra yang terlibat secara rutin 25
c. Tidak ada kegiatan kemitraan 0
4 SKALA
NO DIMENSI/KRITERIA/INDIKATOR
1 KEBIJAKAN/KOMITMEN DAERAH
T 1.1 REGULASI
A 1 Kebijakan tentang Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M), Adiwiyata, Sekolah
Ramah Anak, Sekolah Hijau, Pondok Pesantren Sehat, PAUD dll
T a. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Daerah 100
b. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 50
A c. Berdasarkan/dituangkan dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat
25
Edaran
1.2 PERENCANAAN DAERAH
A 1 Keberadaan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M), Adiwiyata, Sekolah Ramah
Anak, Sekolah Hijau, Pondok Pesantren Sehat, PAUD dll dalam perencanaan daerah
N (RPJMD, Renstra, atau RKPD)
a. Ada dalam semua perencanaan daerah 100
b. Ada dalam perencanaan daerah, hanya tercantum di RPJMD, Renstra 50
c. Ada dalam perencanaan daerah, hanya tercantum di RPJMD 25
d. Tidak ada dalam dokumen perencanaan daerah 0
2 TIM PEMBINA
2.1 TIM PEMBINA/KELEMBAGAAN
1 Keberadaan Tim Pembina/Kelembagaan UKS/M, Adiwiyata, Sekolah Ramah Anak, Sekolah
Hijau dll.
a. Ada dibuktikan dengan SK, memiliki rencana kerja yang terealisasi > 80% 100
b. Ada dibuktikan dengan SK, memiliki rencana kerja yang terealisasi 71 - 79% 75
c. Ada dibuktikan dengan SK, memiliki rencana kerja yang terealisasi 50 - 70% 50
d. Ada dibuktikan dengan SK, memiliki rencana kerja yang terealisasi <50% 25
e. Tidak ada Tim Pembina/Kelembagaan 0
2.2 MONITORING DAN EVALUASI
1 Adanya monitoring dan evaluasi oleh Tim Pembina
a. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi >
100
80%
b. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi 71 -
75
79%
c. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi 50 -
50
70%
d. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi <
25
50%
e. Tidak ada monitoring dan evaluasi 0
2.3 RAPAT KOORDINASI
1 Keberadaan rapat koordinasi (rakor) Tim Pembina yang dilakukan secara rutin
a. Ada dan dilakukan > 4 kali dalam setahun 100
b. Ada dan dilakukan 2 - 3 kali dalam setahun 50
c. Ada dan dilakukan 1 kali dalam setahun 25
d. Tidak ada rapat koordinasi 0
4 SKALA
3 TIM PELAKSANA
T 3.1 TIM PELAKSANA
A 1 Keberadaan Tim Pelaksana UKS/M yang dibuktikan dengan SK
a. Ada Tim Pelaksana yang dibuktikan dengan SK dan memiliki rencana kerja 100
T yang terealisasi > 80%
b. Ada Tim Pelaksana yang dibuktikan dengan SK dan memiliki rencana kerja 75
A yang terealisasi 71 - 79%
c. Ada Tim Pelaksana yang dibuktikan dengan SK dan memiliki rencana kerja 50
N yang terealisasi 50 - 70%
d. Ada Tim Pelaksana yang dibuktikan dengan SK dan memiliki rencana kerja 25
A yang terealisasi <50%
e. Tidak memiliki Tim Pembina 0
N 3.2 MONITORING DAN EVALUASI
1 Kegiatan monitoring dan evaluasi oleh Tim Pelaksana
a. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi >
100
80%
b. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi 71 -
75
79%
c. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi 50 -
50
70%
d. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi <50% 25
e. Tidak ada kegiatan monitoring dan evaluasi 0
4 SEKOLAH UKS/M
4.1 PERSENTASE SEKOLAH UKS/M
1 Persentase sekolah yang menerapkan UKS/M
b. 50% - 75% 75
c. 25% - <50% 50
d. Kurang dari 25% 25
2 Persentase Sekolah/Madrasah Sehat
b. 50% - 70% 75
c. 25% - <50% 50
5 SEKOLAH RAMAH ANAK
5.1 PERSENTASE SEKOLAH RAMAH ANAK
1 Persentase sekolah yang menerapkan Sekolah Ramah Anak
b. 50% - 70% 75
c. 25% - <50% 50
4 SKALA
6 SEKOLAH ADIWIYATA
T 6.1 PERSENTASE SEKOLAH ADIWIYATA
A 1 Presentase sekolah yang menerapkan Adiwiyata
T b. 50% - 70% 75
c. 25% - <50% 50
A d. Kurang dari 25% 25
7 PONDOK PESANTREN SEHAT
N 7.1 PERSENTASE PONDOK PESANTREN SEHAT
1 Presentase Pondok Pesantren menerapkan Pondok Pesantren Sehat
A a. Lebih dari 70% 100
b. 50% - 70% 75
N c. 25% - <50% 50
8 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI/PAUD HI
8.1 PENDIDIKAN USIA DINI/PAUD YANG MENYELENGGARAKAN PROMOSI KESEHATAN
DAN PENJARINGAN KESEHATAN
1 Presentase sekolah pendidikan usia dini/PAUD yang menyelenggarakan promosi kesehatan
dan penjaringan kesehatan
b. 50% - 70% 75
c. 25% - <50% 50
9 INOVASI DAERAH
9.1 SEKOLAH PUSAT PEMBELAJARAN SEKOLAH SEHAT (AKTIF/PASIF)
1 Jumlah sekolah yang menjadi pusat pembelajaran sekolah sehat setahun terakhir
a. > 4 sekolah pusat pembelajaran sekolah sehat 100
b < 4 sekolah pusat pembelajaran sekolah sehat 50
c. Tidak ada sekolah pusat pembelajaran sekolah sehat 0
9.2 SISTEM INFORMASI TERINTEGRASI
1 Keberadaan sekolah yang mengembangkan sistem informasi terintegrasi
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
9.3 KEMITRAAN
1 Persentase sekolah di kabupaten kota yang melakukan kemitraan dengan pihak luar
a. Lebih dari 70% sekolah 100
b. 50% - 70% sekolah 75
c. 25% - <50% sekolah 50
d. Kurang dari 25% sekolah 25
4 SKALA
10 PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-19 DI SEKOLAH
T 10.1 PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-19
A Persentase Sekolah yang memiliki Rencana Aksi dan menerapkan protokol
1
kesehatan pencegahan Covid-19
T a. 100% sekolah 100
b. 75 - 99% sekolah 75
A c. 50 - 74% sekolah 50
d. < 50% sekolah 25
N 2 Keberadaan pembinaan dan pendampingan penerapan Rencana Aksi dan Protokol
COVID-19 oleh pemerintah daerah
A a. Ada, sudah aktif dan berjalan 100
b. Ada, tapi belum aktif dan berjalan 50
N c. Tidak ada pembinaan dan pendampingan 0
5
1 PENANGANAN MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL/PMKS
T 1.1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
A Keberadaan Tim Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial (Tim Koordinasi Penanggulangan
1
Kemiskinan Daerah/TKPKD/Tim Bansos Pangan dll.)
T a. Ada dan Aktif 100
b. Ada tapi tidak aktif 50
A c. Tidak ada tim 0
Adanya data dan publikasi penanganan masalah kesejahteraan sosial yang secara rutin
2
N diverifikasi dan divalidasi
a. Ada data dan dipublikasikan secara rutin diverifikasi dan divalidasi 100
A b. Ada data tapi tidak dipublikasikan secara rutin diverifikasi dan divalidasi 50
c. Tidak ada data penanganan masalah kesejahteraan sosial 0
N 3
Keberadaan peraturan mengenai Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial yang disesuaikan
dengan standar daerahnya
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
1.2 PENANGANAN MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL DALAM RPJMD
Keberadaan Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) dalam Rencana
1
Pembangunan jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam perencanaan daerah dan sudah terealisasi 100
b. Ada dalam perencanaan daerah tapi belum terealisasi 50
c. Tidak ada dalam perencanaan daerah 0
UPAYA PEMERINTAH DAN SWASTA DALAM PENANGANAN MASALAH KESEJAHTERAAN
1.3
SOSIAL
1.3.1 Upaya Pemenuhan Kebutuhan Pokok Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
Adanya kegiatan penanganan penyandang masalah kesejahteraan sosial yang aktif dalam
1
setahun terakhir
a. Ada dan disertai dengan laporan kegiatan 100
b. Ada tapi tidak disertai dengan laporan kegiatan 50
c. Tidak ada kegiatan penanganan PMKS 0
Adanya fasilitas sarana dan prasarana bagi penyandang disabilitas terlantar seperti alat bantu
2
sosial, makanan, minuman, sandang pangan dll.
a. Ada fasilitas sarana dan prasarana dan jumlahnya mencukupi 100
b. Ada fasilitas sarana dan prasarana tapi jumlahnya tidak mencukupi 50
c. Tidak ada fasilitas sarana dan prasarana 0
3 Adanya program pendidikan khusus bagi penyandang disabilitas terlantar
a. Ada dan ada peningkatan jumlah program pendidikan khusus penyandang
100
disabilitas dibandingkan tahun sebelumnya
b. Ada tapi tidak ada peningkatan jumlah program pendidikan khusus penyandang
50
disabilitas dibandingkan tahun sebelumnya
c. Tidak ada program pendidikan khusus bagi penyandang disabilitas terlantar 0
5
T 4 Keberadaan program Inklusi dari Kota sampai ke Desa/Kelurahan
a. Ada dan dilakukan secara merata sampai ke desa/kelurahan 100
A b. Ada tapi belum dilakukan secara merata sampai ke desa/kelurahan 50
c. Tidak ada program Inklusi 0
T Adanya upaya pembinaan dan pemberdayaan pemerintah daerah dalam mendorong
5
A tumbuhnya sikap inklusif masyarakat
a. Ada upaya dengan jumlah yang meningkat dibandingkan tahun sebelumnya 100
N b. Ada upaya dengan jumlah yang sama dibandingkan tahun sebelumnya 50
c. Ada upaya dengan jumlah yang menurun dibandingkan tahun sebelumnya 25
A d. Tidak ada upaya pembinaan dan pemberdayaan 0
1.3.2 Upaya Peningkatan Kemampuan Ekonomi Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
N Adanya program kegiatan dalam peningkatan kemampuan ekonomi bagi penyandang masalah
1
kesejahteraan sosial (misalnya pelatihan usaha, pemberian kredit usaha mikro dll.)
a. Ada program kegiatan peningkatan ekonomi bagi masyarakat penyandang
100
masalah kesehteraan sosial yang dilakukan secara rutin
b. Ada program kegiatan peningkatan ekonomi bagi masyarakat penyandang
50
masalah kesehteraan sosial tapi belum dilakukan secara rutin
c. Tidak ada program kegiatan peningkatan ekonomi bagi masyarakat penyandang
0
masalah kesehteraan sosial
1.3.3 Peran Serta Masyarakat dalam Penanganan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
Keberadaan penggiat penanganan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial baik secara
1
individu/kelompok
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Adanya kerjasama dengan stakeholder masyarakat (seperti pihak swasta, akademisi, instansi
2 pemerintah terkait, lembaga keagamaan, individu/donatur dll) dalam kegiatan penanganan
penyandang masalah kesejahteraan sosial di daerah setahun terakhir
a. Ada dan melibatkan lebih dari 3 kelompok masyarakat dan dilakukan secara rutin 100
b. Ada dan melibatkan lebih dari 3 kelompok masyarakat tapi tidak dilakukan secara
75
rutin
c. Ada dan melibatkan kurang dari 3 kelompok masyarakat dan dilakukan secara
50
rutin
d. Ada dan melibatkan kurang dari 3 kelompok masyarakat tapi tidak dilakukan
25
secara rutin
e. Tidak ada kerjasama dengan stake holder masyarakat 0
1.4 ANGKA KEMISKINAN
1 Capaian target penurunan angka kemiskinan (4%-6 %)
a. Mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan > 6 % 100
b. Mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan 4% -6% 50
c. Tidak mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan <4% 0
5
KEBERADAAN PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL DI
T 1.5
TEMPAT FASILITAS UMUM
A 1 Keberadaan penyandang masalah kesejahteraan sosial di tempat fasilitas umum
a. Ada dan jumlahnya menurun dibandingkan tahun sebelumnya 100
T b. Ada dan jumlahnya stabil dibandingkan tahun sebelumnya 50
c. Ada dan jumlahnya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya 0
A 2 Adanya fasilitas bagi penyandang disabilitas terlantar di tempat fasilitas umum
a. Ada dan terpelihara 100
N b. Ada tapi tidak terpelihara 50
c. Tidak ada 0
A 2 PENGARUSUTAMAAN KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN
2.1 REGULASI KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN
N 1 Keberadaan regulasi tentang komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan
a. Dituangkan dalam Peraturan Daerah 100
b. Dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 50
c. Dituangkan dalam Instruksi/Keputusan Kepala Daerah/Surat Edaran 25
d. Tidak ada dalam regulasi 0
2.2 KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN DALAM RPJMD
Penyelenggaraan kegiatan komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan tertuang dalam
1
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam RPJMD dan sudah terealisasi 100
b. Ada dalam RPJMD tapi belum terealisasi 50
c. Tidak ada dalam RPJMD 0
UPAYA PEMERINTAH DAN SWASTA PADA KOMUNITAS ADAT TERPENCIL
2.3
DAN DAERAH PERBATASAN
Adanya upaya pemerintah dan swasta dalam peningkatan kemampuan ekonomi untuk
1 komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan (misalkan pendidikan dan pelatihan, bantuan
stimulan dll.)
a. Ada upaya yang dilakukan secara lengkap dan dilakunan secara rutin 100
b. Ada upaya yang dilakukan secara lengkap tapi belum dilakukan secara rutin 50
c. Ada upaya yang dilakukan meski belum dilakukan secara lengkap dan rutin 25
d. Tidak ada upaya peningkatan kemampuan ekonomi 0
Adanya program kegiatan pelestarian budaya/kearifan lokal bagi komunitas adat terpencil dan
2
daerah perbatasan
a. Ada dan terdokumentasi dengan baik 100
b. Ada tapi tidak terdokumentasi dengan baik 50
c. Tidak ada 0
Adanya program pemberdayaan/pendidikan khusus bagi wanita dan anak-anak komunitas adat
3
terpencil dan daerah perbatasan
c. Tidak ada 0
5
Adanya program pemenuhan kebutuhan kesehatan bagi komunitas adat terpencil dan daerah
T 4
perbatasan
A a. Ada dan terdokumentasi dengan baik 100
T c. Tidak ada 0
Adanya pemenuhan hak sipil bagi komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan, misal hak
5
A sipil pendaftaran pernikahan
a. Ada dan kegiatannya meningkat dari tahun sebelumnya 100
N b. Ada dan kegiatannya sama dari tahun sebelumnya 50
c. Tidak ada kegiatan penanganan PMKS 0
A 6 Adanya program keserasian sosial
N b. Ada tapi tidak terdokumentasi dengan baik 50
c. Tidak ada 0
2.4 PENGGIAT KOMUNITAS ADAT TERPENCIL
Adanya penggiat komunitas adat terpencil baik secara individu/kelompok/lembaga
1
sosial/yayasan
a. Ada penggiat komunitas dan kegiatannya aktif dan rutin 100
b. Ada penggiat komunitas tapi kegiatannya tidak aktif dan tidak rutin 50
c. Tidak ada penggiat komunitas 0
3 PENANGGULANGAN KEKERASAN (ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA)
3.1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
1 Keberadaan regulasi daerah tentang penanggulangan kekerasan anak, perempuan dan lansia
a. Dituangkan dalam Peraturan Daerah 100
b. Dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 50
c. Dituangkan dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 25
d. Tidak ada regulasi 0
3.2 PENANGGULANGAN KEKERASAN ANAK DALAM RPJMD
Keberadaaan penyelenggaraan penanggulangan kekerasan anak, perempuan dan lansia
1
dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam RPJMD dan terealisasi 100
b. Ada dalam RPJMD tapi tidak terealisasi 50
UPAYA PEMERINTAH, SWASTA DAN MASYARAKAT PADA PENANGGULANGAN DAN
3.3
PENCEGAHAN KEKERASAN TERHADAP ANAK
1 Adanya upaya pencegahan angka kekerasan terhadap anak
a. Ada upaya dan capaian angka kekerasan terhadap anak menurun dibanding
100
tahun sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka kekerasan terhadap anak stabil sama dibanding
50
tahun sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka kekerasan terhadap anak meningkat dibanding
25
tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pencegahan untuk menekan angka kekerasan terhadap anak 0
5
2 Upaya pencegahan untuk menekan angka perkawinan anak
T a. Ada upaya dan capaian angka perkawinan anak menurun dibanding tahun
100
A sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka perkawinan anak stabil sama dibanding tahun
50
T sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka perkawinan anak meningkat dibanding tahun
25
A sebelumnya
d. Tidak ada upaya pencegahan untuk menekan angka perkawinan anak 0
N 3 Adanya upaya pencegahan praktek sunat pada anak perempuan
a. Ada upaya dan capaian angka sunat pada perempuan menurun dibanding tahun
100
A sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka sunat pada perempuan stabil sama dibanding
50
N tahun sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka sunat pada perempuan meningkat dibanding
25
tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pencegahan untuk menekan angka sunat pada perempuan 0
Adanya upaya pendidikan penyuluhan, komunikasi dan informasi tentang kekerasan terhadap
4
perempuan
a. Ada upaya dan capaian angka kekerasan pada perempuan menurun dibanding
100
tahun sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka kekerasan pada perempuan stabil sama
50
dibanding tahun sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka kekerasan pada perempuan meningkat dibanding
25
tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pencegahan untuk menekan angka kekerasan pada perempuan 0
5 Adanya lembaga penanganan kekerasan pada anak perempuan dan lansia
a. Ada dan memiliki rencana kerja dan kegiatannya terealisasi yang dibuktikan
100
dengan dokumentasi kegiatan
b. Ada tapi tidak memiliki rencana kerja dan kegiatannya tidak terealisasi 50
c. Tidak ada lembaga penanganan kekerasan pada anak dan lansia 0
Adanya acuan/pedoman/SOP/panduan penanganan kekerasan terhadap anak perempuan dan
6
lansia
c. Tidak ada 0
3.4 PENGGIAT PENANGGULANGAN KEKERASAN PADA ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
Keberadaan penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak perempuan dan lansia baik
1
secara individu/kelompok
a. Ada penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia
100
dan memiliki kegiatan yang aktif dan rutin
b. Ada penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia
50
tapi tidak memiliki kegiatan yang aktif dan rutin
c. Tidak ada penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak, perempuan dan
0
lansia
5
3.5 JUMLAH KASUS KEKERASAN ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
T Jumlah kasus kekerasan terhadap anak perempuan dan lansia yang dilaporkan setahun
1
A terakhir
a. Jumlahnya menurun dibandingkan tahun sebelumnya 100
T b. Jumlahnya stabil dibandingkan tahun sebelumnya 50
c. Jumlahnya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya 0
A 3.6 KORBAN KEKERASAN YANG MENDAPATKAN LAYANAN
Jumlah korban kekerasan pada anak, perempuan dan lansia yang mendapatkan layanan
1
N setahun terakhir
a. Jumlahnya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya 100
A b. Jumlahnya stabil dibandingkan tahun sebelumnya 50
c. Jumlahnya menurun dibandingkan tahun sebelumnya 0
N 3.7 KESETARAAN GENDER
1 Adanya program pelayanan masyarakat berperspektif gender
c. Tidak ada 0
4 SOSIAL BUDAYA MASYARAKAT
4.1 INDEKS KEBUDAYAAN ASPEK KETAHANAN SOSIAL BUDAYA
1 Pencapaian indeks kebudayaan aspek ketahanan sosial budaya dalam 1 tahun terakhir
b. Jumlahnya stabil dibandingkan tahun sebelumnya 50
4.2 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
Keberadaan regulasi daerah tentang ketentraman ketertiban umum dan perlindungan
1
masyarakat khususnya tentang kegiatan pencegahan kerusuhan
a. Ada dan tercantum dalam Peraturan Daerah 100
b. Ada dan tercantum dalam Peraturan Kepala Daerah 50
c. Ada dan tercantum dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 25
4.3 KEGIATAN SOSIAL BUDAYA DALAM RPJMD
Penyelenggaraan ketentraman ketertiban umum dan perlindungan masyarakat masuk dalam
1
a. Ada dalam RPJMD dan terealisasi 100
b. Ada dalam RPJMD tapi tidak terealisasi 50
Adanya program/kegiatan pendidikan penyuluhan, komunikasi dan informasi tentang
2
ketentraman ketertiban umum dan perlindungan masyarakat
c. Tidak ada 0
3 Memiliki pusat kreativitas anak/pencegahan kenakalan anak di sekolah
b. Jumlahnya stabil dibandingkan tahun sebelumnya 50
5
4 Memiliki acuan/pedoman/SOP ketentraman ketertiban umum dan perlindungan masyarakat
T a. Ada dan terdokumentasi dengan baik 100
A b. Ada tapi tidak terdokumentasi dengan baik 50
c. Tidak ada 0
T 5
Memiliki program Rute Aman Selamat ke Sekolah (RASS) yang rutin di sosialisasikan setahun
terakhir
A a. Ada dan rutin disosialisasikan 100
b. Ada tapi tidak rutin disosialisasikan 50
N c. Tidak ada program RASS 0
Adanya sarana prasarana dalam mendukung program Rute Aman Selamat ke Sekolah (RASS)
A 6 seperti halte penumpang angkutan umum, Zone Selamat Sekolah (ZOSS) dan fasilitas untuk
pesepeda dan pejalan kaki
N a. Ada, dan memiliki semua sarana prasarana RASS 100
b. Ada, dan memiliki sebagian sarana prasarana RASS 50
c. Ada, tapi sarana prasarana RASSnya minim 25
d. Tidak ada sarana prasarana RASS 0
JUMLAH PENGGIAT PENCEGAHAN KERUSUHAN/TAWURAN ANAK SEKOLAH DALAM
4.4
MEWUJUDKAN SEKOLAH RAMAH ANAK
Adanya penggiat pencegahan kerusuhan/tawuran anak sekolah dalam mewujudkan sekolah
1
ramah anak
a. Ada penggiat pencegahan kerusuhan/tawuran anak sekola dan memiliki kegiatan
100
yang aktif dan rutin
b. Ada pencegahan kerusuhan/tawuran anak sekola tapi tidak memiliki kegiatan
50
yang aktif dan rutin
c. Tidak ada pencegahan kerusuhan/tawuran anak sekola 0
5 PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN RADIKALISME
5.1 UPAYA PEMERINTAH DAN MASYARAKAT DALAM PENCEGAHAN RADIKALISME
Adanya upaya dan peran serta keluarga, masyarakat, media massa dan
1 pemerintah daerah dalam upaya mencegah radikalisme dan tindak pidana terorisme setahun
terakhir
a. Ada upaya dan perannya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya 100
b. Ada upaya dan perannya sama saja dibandingkan tahun sebelumnya 50
2 Kegiatan pemberdayaan komunitas mantan narapidana teroris/orang terpapar radikalisme
a. Ada pemberdayaan dan kegiatannya rutin dilakukan 100
b. Ada pemberdayaan tapi kegiatannya tidak rutin dilakukan 50
c. Tidak ada kegiatan pemberdayaan 0
5.2 KOMITMEN PEMERINTAH TERHADAP PENANGANAN RADIKALISME
1 Keberadaan regulasi dalam pencegahan dan penanggulangan radikalisme dan aksi terorisme
a. Tercantum dalam Peraturan Daerah 100
b. Tercantum dalam Peraturan Kepala Daerah 50
c. Tercantum dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 25
5
Kerjasama pemerintah daerah dengan stakeholder terkait dalam pencegahan dan
T 2
penanggulangan radikalisme
A a. Ada kerjasama dan kegiatannya rutin dilakukan 100
b. Ada kerjasama tapi kegiatannya tidak rutin dilakukan 50
T c. Tidak ada kerjasama dalam pencegahan dan penanggulangan radikalisme 0
5.3 UPAYA PEMERINTAH DAERAH DALAM PENANGGULANGAN RADIKALISME
A 1
Pemetaan lokasi pengaruh Radikalisme dan
terlibat tindak pidana Terorisme
N a. Ada pemetaan dan terdokumentasi dengan baik 100
b. da pemetaan tapi tidak terdokumentasi dengan baik 50
A c. Tidak ada pemetaan 0
Adanya materi komunikasi, informasi, dan edukasi tentang perlindungan Anak dari Radikalisme
2
N dan tindak pidana Terorisme
c. Tidak ada 0
3 Kegiatan penyebaran materi komunikasi, informasi dan edukasi tentang bahaya Terorisme
a. Ada dan dilakukan secara rutin 100
b. Ada tapi tidak dilakukan secara rutin 50
c. Tidak ada kegiatan penyebaran 0
Sosialisasi/penyuluhan terhadap komunitas mantan narapidana teroris/orang terpapar
4
radikalisme dan masyarakat umum
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
6 PENANGGULANGAN BENCANA
6.1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH (SK DSB)
1 Keberadaan regulasi penanggulangan bencana daerah
a. Ada dan tercantum dalam Peraturan Daerah 100
b. Ada dan tercantum dalam Peraturan Kepala Daerah 75
c. Ada dan tercantum dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 50
Upaya pencegahan dan penanggulangan bencana masuk ke dalam dokumen perencanaan
2
daerah (RPJMD, Renstra dan RKPD)
a. Upaya pencegahan masuk dalam semua dokumen perencanaan daerah
100
(RPJMD, Renstra dan RKPD)
b. Upaya pencegahan masuk dalam dokumen perencanaan daerah tapi hanya
50
dalam RPJMD, Renstra saja
c. Upaya pencegahan masuk dalam dokumen perencanaan daerah tapi hanya
75
dalam RPJMD saja
d. Upaya pencegahan tidak masuk dalam dokumen perencanaan daerah 0
3 Keberadaan Badan/Unit Kerja yang menangani Penanggulangan Bencana Daerah
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5
4 Keberadaan tim reaksi cepat/TRC dalam penanggulangan bencana
T a. Semua kluster ada TRC 100
A b. Tidak semua cluster memiliki TRC 50
c. Tidak ada TRC 0
T 5 Memiliki rencana kontingensi bencana daerah
a. Ada, dan rencana kontingensinya dilakukan update secara berkala 100
A b. Ada, tapi rencana kontingensinya tidak ada update secara berkala 50
c. Tidak ada rencana kontingensi 0
N 6 Memiliki kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana yang dilakukan secara rutin
a. Ada 100
A b. Tidak ada 0
Jumlah pelaksanaan kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana dalam setahun
N 7
terakhir
a. Frekuensi kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana meningkat
100
dibanding tahun lalu
b. Frekuensi kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana cenderung sama
50
setiap tahunnya
c. Frekuensi kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana menurun
25
dibanding tahun lalu
d. Tidak ada kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana 0
6.2 UPAYA PEMERINTAH DAERAH DALAM PENANGGULANGAN BENCANA
Keberadaan persediaan logistik yang mencukupi di masing-masing klaster daerah rawan
1
bencana
a. Ada dan jumlahnya cukup 100
b. Ada dan jumlahnya tidak cukup 50
c. Tidak ada persediaan logistik 0
2 Upaya program penguatan dan pemulihan sosial untuk korban bencana
a. Ada dan terealisasi secara rutin 100
b. Ada tapi tidak terealisasi secara rutin 50
c. Tidak ada upaya program penguatan dan pemulihan sosial untuk korban
0
bencana
3 Persentase desa dan kelurahan tangguh bencana (Destana)
a. Persentase Destana > 50% 100
b. Persentase Destana 30 - 50% 75
c. Persentase Destana 10 - 29% 50
d. Persentase Destana <10% 25
Persentase desa dan kelurahan tangguh bencana (Destana) yang sudah menerapkan Standar
4 Nasional Indonesia/SNI sebagai acuan bersama dalam melakukan upaya pengelolaan resiko
bencana di daerah rawan bencana
a. Persentase Destana yang menerapkan SNI > 50% 100
b. Persentase Destana yang menerapkan SNI 30 - 50% 75
c. Persentase Destana yang menerapkan SNI 10 - 29% 50
d. Persentase Destana yang menerapkan SNI <10% 25
5
6.3 MONITORING DAN EVALUASI
T Adanya sistem monitoring dan evaluasi (Monev) program penanggulangan bencana daerah
1
A yang dilakukan secara rutin
a. Ada dan rutin dilaksanakan 100
T b. Ada tapi tidakrutin dilaksanakan 50
c. Tidak ada 0
A 7 PERINGATAN DINI
7.1 BENCANA ALAM:
N 7.1.1 KOMUNIKASI DAN INFORMASI
Keberadaan sarana penunjang dan SOP (Standard Operational Procedure) di Badan/unit Kerja
1
A Penanggulangan Bencana Daerah
a. Ada sarana penunjang dan SOP yang ada sudah dijalankan semua stakeholder
100
N terkait
b. Ada sarana penunjang tapi SOP yang ada belum dijalankan semua stakeholder
50
terkait
c. Tidak memiliki sarana penunjang dan tdak memiliki SOP 0
Adanya sistem peringatan dini terintegrasi sesuai ancaman bencana wilayahnya (EWS longsor,
2
EWS banjir, EWS tsunami)
a. Ada sistem peringatan dini terintegrasi dan berfungsi 100
b. Ada sistem peringatan dini terintegrasi tapi tidak berfungsi 50
c. Tidak ada sistem peringatan dini terintegrasi 0
3 Adanya rambu dan papan informasi peringatan dini bencana
a. Ada rambu peringatan dini bencana, jumlahnya memadai yang dipasang di lokasi
100
strategis
b. Ada rambu peringatan dini bencana, tapi jumlahnya terbatas 50
c. Tidak ada rambu peringatan dini bencana 0
4 Adanya lembaga yang bertugas memantau peringatan dini bencana
a. Ada lembaga pemantau peringatan dini bencana dan memiliki rencana kerja
100
yang terealisasikan
b. Ada lembaga pemantau peringatan dini bencana tapi tidak memiliki rencana kerja
50
yang terealisasikan
c. Tidak ada lembaga pemantau peringatan dini bencana 0
5 Pelaksanaan diseminasi informasi peringatan dini kepada stakeholder terkait dan masyarakat
a. Ada kegiatan diseminasi informasi peringatan dini bencana secara berkala 100
b. Ada kegiatan diseminasi informasi peringatan dini bencana tapi belum dilakukan
50
secara berkala
c. Tidak ada kegiatan diseminasi informasi peringatan dini bencana 0
7.1.2 PETA RAWAN BENCANA
1 Keberadaan peta rawan bencana daerah
a. Ada peta rawan bencana yang terdokumentasikan dengan baik dan
100
tersosialisasikan secara rutin
b. Ada peta rawan bencana tapi belum terdokumentasikan dengan baik dan belum
50
tersosialisasikan secara rutin
c. Tidak ada peta rawan bencana 0
5
2 Perencanaan wilayah/tata ruang yang telah mengacu pada peta rawan bencana
T a. Semua perencanaan wilayah/tata ruang telah mengikuti peta rawan bencana 100
A b. Sebagian perencanaan wilayah/tata ruang telah mengikuti peta rawan bencana 50
c. Tidak ada perencanaan wilayah/tata ruang telah mengikuti peta rawan bencana 0
T 7.2 BENCANA NON ALAM:
7.2.1 IMPLEMENTASI SISTEM KEWASPADAAN DINI DAN RESPON (SKDR)
A 1
Tersedianya SKDR sebagai sistem pemantauan perkembangan trend suatu penyakit menular
yang potensial KLB/wabah dari waktu ke waktu
N a. Ada SKDR dan sistem pemantauannya berfungsi 100
b. Ada SKDR dan sistem pemantauannya tidak berfungsi 50
A c. Tidak ada SKDR 0
2 Capaian Respon Alert (sinyal) SKDR
N a. Capaian persentase Respon Alert >= 90% 100
b. Capaian persentase Respon Alert <= 90% 50
c. Tidak ada 0
8 PENINGKATAN KAPASITAS
8.1 SATUAN PENDIDIKAN AMAN BENCANA
Adanya penyelenggaraan program Satuan Pendidikan Aman Bencana (SPAB) dalam rangka
1
meningkatkan ketangguhan satuan pendidikan setiap sekolah terhadap bencana
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Adanya fasilitas sarana prasarana pendidikan yang aman dari resiko bencana di setiap satuan
2
pendidikan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3 Adanya manajemen penanggulangan bencana di satuan pendidikan di daerah rawan bencana
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Adanya pendidikan pencegahan dan pengurangan resiko bencana di satuan pendidikan di
4
daerah rawan bencana
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Adanya sosialisasi bimtek SPAB (Sekolah Pendidikan Aman Bencana) ke sekolah-sekolah
5
daerah rawan bancana oleh fasilitator
a. Ada dan dilakukan secara rutin 100
b. Ada tapi belum dilakukan secara rutin 50
c. Tidak ada sosialisasi 0
Memiliki program Tagana Masuk Sekolah (TMS)/ lainnya sebagai upaya untuk menyiapkan
6
generasi sadar bencana sejak dini
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
7 Integrasi Satuan Pendidikan Aman Bencana berbasis gugus depan pramuka
a. Ada dan dilakukan intagrasi 100
b. Ada tapi belum dilakukan integrasi 50
c. Tidak ada 0
8 Keberadaan tenaga pendidik dalam program kegiatan tanggap bencana
T a. Ada tenaga pendidik yang didukung pemerintah daerah 100
b. Ada tenaga pendidik yang didukung pemerintah pusat dan relawan 50
A c. Ada tenaga pendidik yang didukung oleh relawan saja 25
d. Tidak ada tenaga pendidik 0
T PEMBERDAYAAN MASYARAKAT TENTANG PENANGGULANGAN BENCANA
8.2
(MASYARAKAT TANGGAP BENCANA)
A Memiliki Forum Pengurangan Risiko Bencana (FPRB) sebagai upaya pemberdayaan
1
masyarakat dalam penanggulangan bencana di Kawasan Rawan Bencana (KRB)
N a. Ada, kegiatannya aktif dan rutin 100
b. Ada, tapi kegiatannya tidak aktif dan rutin 50
A b. Tidak ada 0
9 MITIGASI & KESIAPSIAGAAN
N 9.1 DOKUMEN TEKNIS KEBENCANAAN
Keberadaan dokumen teknis kebencanaan yang terbaru (dokumen rencana kajian risiko
1
bencana, rencana penanggulangan bencana, rencana kontingensi bencana)
a. Ada, memiliki dokumen teknis yang lengkap dan selalu update/terbarukan 100
b. Ada, tapi dokumen teknisnya kurang lengkap dan tidak update/terbarukan 50
b. Tidak ada 0
KERJASAMA DAERAH YANG BERBATASAN DALAM PENANGGULANGAN
9.2
BENCANA
Melakukan kerjasama dengan pemerintah daerah lain yang berbatasan dengan kawasan
1
Rawan Bencana (KRB) dalam upaya penanggulangan bencana
a.Ada kerjasama 100
b. Tidak ada kerjasama 0
Jumlah kerjasama dalam upaya penanggulangan bencana dengan pihak lain (Melampirkan
2
dokumen kerjasama/MOU)
a. Lebih dari 5 pihak 100
b. 3-5 pihak 50
c. 1-3 pihak 25
d. Tidak ada kerjasama dengan pihak lain 0
KAMPANYE EDUKASI DAN SOSIALISASI TENTANG PENANGGULANGAN BENCANA
9.3
UNTUK MENUMBUHKAN BUDAYA SADAR BENCANA
1 Intensitas pelaksanaan kampanye, edukasi dan sosialisasi selama 1 tahun terakhir
a. Kegiatannya meningkat dibandingkan tahun lalu 100
b. Kegiatannya sama dengan tahun lalu 50
c. Kegiatannya menurun dibandingkan tahun lalu 25
d. Tidak ada kegiatan 0
Keterlibatan pelaku penanggulangan bencana (konsep pentahelix) dalam pelaksanaan
2
kampanye, edukasi dan sosialisasi bencana
a. Semua unsur masyarakat ikut terlibat secara aktif dalam kegiatan kampanye,
100
edukasi dan sosialisasi bencana
b. Sebagian unsur masyarakat ikut terlibat secara aktif dalam kegiatan kampanye,
50
edukasi dan sosialisasi bencana
c. Tidak ada unsur masyarakat yang ikut terlibat secara aktif dalam kegiatan
0
kampanye, edukasi dan sosialisasi bencana
6
1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
T 1.1 REGULASI DAERAH
1 Adanya regulasi tentang Kawasan Transportasi Perkotaan dan Tata Tertib Lalu Lintas Jalan
A a. Peraturan Daerah 100
b. Peraturan Kepala Daerah 50
T c. Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 25
A d. Tidak ada regulasi 0
1.2 PERENCANAAN DAERAH
N Kawasan Transportasi Perkotaan dan Tata Tertib Lalu Lintas masuk ke dalam
1
RPJMD/Renstra/RKPD
A a. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra, RKPD, RKA 100
b. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra 50
N c. Ya, masuk dalam RPJMD 25
d. Tidak masuk satu pun 0
1.3 RENCANA AKSI KESELAMATAN LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN
KABUPATEN/KOTA
1 Adanya Forum LLAJ
a. Ada Forum LLAJ dan semua stakeholder terlibat aktif 100
b. Ada Forum LLAJ, namun hanya sebagian stakeholder terlibat aktif 50
b. Ada Forum LLAJ, namun tidak aktif 25
d. Tidak Ada Forum LLAJ 0
2 PELAYANAN ANGKUTAN UMUM
TERPENUHINYA PERSYARATAN KENDARAAN UMUM YANG BERSIH DAN HYGIENIS,
2.1
SERTA BEBAS ROKOK
1 Persentase kendaraan angkutan umum yang menerapkan K3 dan kesehatan lingkungan
a. >80% menerapkan K3 dan kesehatan lingkungan 100
b. 50-80% menerapkan K3 dan kesehatan lingkungan 50
c. < 50% menerapkan K3 dan kesehatan lingkungan 25
d. Tidak menerapkan K3 dan kesehatan lingkungan 0
2.2 TERPENUHINYA PERSYARATAN KENDARAAN LAIK JALAN
1 Persentase kendaraan umum yang laik jalan dan memiliki BLUe
a. >80% dari jumlah kendaraan 100
b. 50-80% dari jumlah kendaraan 50
c. < 50% dari jumlah kendaraan 25
2 Adanya bengkel pemantau emisi gas buang
a. Ada dari pemerintah, swasta dan terakreditasi 100
b. Ada dari pemerintah/swasta dan terakreditasi 50
c. Ada dari pemerintah/swasta namun tidak terakreditasi 25
d. Tidak ada 0
2.3 JAMINAN KESELAMATAN ANGKUTAN BARANG DAN ORANG
1 Pencapaian tingkat fatalitas akibat kecelakaan dan biaya sosial sebagai dampak kecelakaan
lalu lintas setahun terakhir
a. Pencapaian tingkat fatalitas menurun dibandingkan tahun lalu 100
b. Pencapaian tingkat fatalitas sama dengan tahun lalu 50
c. Pencapaian tingkat fatalitas meningkat dibandingkan tahun lalu 0
6
T 2 Jumlah kejadian kecelakaaan lalu lintas
a. Menurun 100
A b. Meningkat 0
3 Kecepatan pembayaran Jasa Raharja
T a. 24 jam 100
b. 2 hari 50
A c. > 2 hari 0
2.5 PENGEMBANGAN ANGKUTAN UMUM
N 1 Adanya trayek perintis di kabupaten/kota dalam setahun terakhir ini
a. Ada, sudah berjalan 100
A b. Ada, masih dalam perencanaan 50
c. Tidak ada 0
N 2 Adanya subsidi/implementasi angkutan umum
a. Ada, sudah berjalan 100
b. Ada, masih dalam perencanaan 50
c. Tidak ada 0
3 PELAYANAN TERMINAL DAN FASILITAS PENDUKUNG
3.1 PELAYANAN TERMINAL
1 Keberadaan petugas terminal (dishub, kesehatan, kepolisian)
a. Ada, dan bertugas 16 - 24 jam. 100
b. Ada, dan bertugas antara 11 - 15 jam 75
c. Ada, dan bertugas antara 5 - 10 jam 50
d.. Ada, dan bertugas kurang dari 5 jam 25
2 Keberadaan fasilitas istirahat awak kendaraan
a. Ada, Berfungsi dan Bersih 100
b. Ada, Berfungsi tapi tidak bersih 75
c. Ada, Tidak Berfungsih tapi Bersih 50
d. Ada, Tidak Berfungsi dan Tidak Bersih 25
e. Tidak ada 0
3 Melakukan pemantauan kualitas udara ambien
a. Minimal 6 bulan sekali 100
b. 1 tahun sekali 50
c. Lebih jarang atau tidak tentu waktunya 25
d. Tidak melakukan 0
3.2 KELAIKAN TERMINAL
1 Jumlah terminal yang memenuhi laik sehat
a. Seluruh terminal memenuhi laik sehat 100
b. Sebagian terminal memenuhi laik sehat 50
c. Terminal tidak memenuhi laik sehat 0
2 Adanya larangan merokok di area terminal
a. Ada, dan sudah tidak ada yg merokok 100
b. Ada, tetapi masih ada yang merokok 50
c. Tidak ada 0
3.3 KEAMANAN DARI TINDAK KRIMINAL
T 1 Kasus kriminalitas di teminal
a. Berkurang 100
A b. Sama dengan tahun sebelumnya 50
T c. Meningkat dibanding tahun sebelumnya 0
3.4 HALTE
A 1 Persentase halte yang memenuhi syarat
a. 80-100% 100
N b. 60-79% 75
c. 40-59% 50
A d. <40% 25
2 Persentase halte yang berfungsi
N a. 80-100% 100
b. 60-79% 75
c. 40-59% 50
d. <40% 25
4 TINGKAT RAWAN KECELAKAAN
4.1 PERTOLONGAN YANG CEPAT DARI KECELAKAAN
1 Kepemilikan sistem layanan pertolongan kecelakaan yang cepat
a. Memiliki dan mudah dihubungi 100
b. Memiliki tapi tidak mudah dihubungi 50
c. Tidak memiliki 0
2 Pemetaan dan penanganan daerah rawan kecelakan
a. Didata dan Ditangani dengan baik 100
b. Didata namun belum ditangani dengan baik 50
c. Tidak didata dan tidak Ditangani dengan baik 0
4.5 KEAMANAN DALAM PELINTASAN SEBIDANG
1 Adanya pengamanan perlintasan sebidang
a. Ya dan berfungsi 100
b. Ya namun tidak berfungsi 50
b. Tidak ada 0
5 PENATAAN
5.1 TINGKAT KEPADATAN KENDARAAN/KEMACETAN
1 Jumlah titik kemacetan
a. Berkurang 100
b. Sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Meningkat 0
2 Pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi (contoh : CCTV yang terintegrasi)
a. Ada dan berfungsi maksimal 100
b. Ada namun tidak berfungsi maksimal 50
c. Tidak ada 0
3 Memiliki Manajemen Rekayasa Lalu Lintas (MRLL) di lokasi yang padat lalu lintas
a. Ya dan berjalan 100
b. Ya namun tidak berjalan 50
c. Tidak ada 0
6
T 6 TERTIB LALU LINTAS DAN KESELAMATAN
6.1 GERAKAN DISIPLIN BERLALU LINTAS
A 1 Adanya pelaksanaan program gerakan disiplin berlalu lintas yang rutin dalam setahun terakhir
a. Ada dan melibatkan sektor terkait serta masyarakat 100
T b. Ada namun tidak melibatkan sektor terkait serta masyarakat 50
c. Tidak ada 0
A 2 Adanya Kegiatan Sosialisasi Keselamatan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
a. Ada dan rutin 100
N b. Ada namun tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
A 6.2 PENGATURAN FASILITAS PENDUKUNG JALAN
1 KeberadaanTrotoar termasuk bagi penyandang disabilitas
N a. Ada dan berfungsi 100
b. Ada namun tidak berfungsi 50
c. Tidak ada 0
2 Jumlah titik fasilitas jalur sepeda
a. Meningkat 100
c. Menurun 0
3 Persentase pemanfaatan fasilitas penyeberangan orang
a. ≥ 80% 100
b. 50% - 79% 50
c. ≤ 25% 25
6.3 PELANGGARAN LALU LINTAS
1 Jumlah pelanggaran lalu lintas dalam 1 tahun
a. Menurun 100
b. Meningkat 0
6.4 UPAYA PENURUNAN KECELAKAN
1 Sosialisasi etika berlalu lintas yang melibatkan pihak sekolah dalam setahun terakhir
a. Rutin dan terdokumentasi dengan baik 100
b. Rutin namun tidak terdokumentasi dengan baik 75
c. Tidak rutin tapi terdokumentasi 50
d. Tidak rutin dan tidak terdokumentasi 25
c. Tidak ada 0
2 Sosialisasi aspek hukum berlalu lintas
a. Rutin dan terdokumentasi dengan baik 100
b. Rutin namun tidak terdokumentasi dengan baik 75
c. Tidak rutin tapi terdokumentasi 50
d. Tidak rutin dan tidak terdokumentasi 25
c. Tidak ada 0
3 Penggunaan sepeda sebagai moda transportasi
a. Meningkat 100
c. Menurun 0
6
T 7 KEMASYARAKATAN
7.1 EDUKASI
A 1 Adanya kegiatan Polisi Cilik
a. Ada, rutin dilaksankan 100
T b. Ada namun tidak rutin 50
c. tidak ada 0
A 2 Edukasi tanggap tertib lalu lintas di desa, kampung, sekolah dan pontren, panti asuhan dll.
a. Ada dan meningkat jumlah lokus yang diedukasi 100
N b. Ada namun tetap jumlah lokus yang diedukasi 50
c. Tidak ada 0
A 8 PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN COVID-19 DAN PANDEMIK LAINNYA
8.1 PROTOKOL KESEHATAN COVID-19
N Terminal memiliki Rencana Aksi dan menerapkan Protokol kesehatan COVID-19 dan pandemik
1
lainnya
a. Seluruh terminal menerapkan protokol kesehatan 100
b. Hanya sebagian terminal menerapkan protokol kesehatan 50
c. Terminal tidak menerapkan protokol kesehatan 0
Persentase angkutan umum yang menerapkan Protokol kesehatan COVID-19 dan pandemik
2
lainnya
a. >80% dari jumlah kendaraan 100
b. 50-80% dari jumlah kendaraan 50
c. < 50% dari jumlah kendaraan 25
3 Pembinaan dan pendampingan penerapan Rencana Aksi dan Protokol COVID-19 dan
pandemik lainnya oleh Pemerintah Daerah
a Ya, sudah aktif dan berjalan 100
b. Ya, masih dalam pembahasan 50
c. Tidak ada 0
7
1KOMITMEN DAERAH
T 1.1REGULASI DAERAH
1 Adanya peraturan daerah tentang Kawasan Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM
A a. Peraturan Daerah 100
b. Peraturan Kepala Daerah 50
T c. Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 25
A d. Tidak ada peraturan 0
1.2 PERENCANAAN DALAM RPJMD
N 1 Kegiatan penyelenggaraan Kawasan Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam
A a. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra, RKPD, RKA 100
b. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra 50
N c. Ya, masuk dalam RPJMD 25
d. Tidak memiliki dokumen 0
2 PERKANTORAN
2.1 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
1 Persentase kantor yang telah menerapkan K3
a. >80% Kantor telah menerapkan K3 100
b. 50-80% Kantor telah menerapkan K3 50
c. < 50% Kantor telah menerapkan K3 25
d. Tidak ada 0
2 Angka kecelakaan kerja di perkantoran setahun terakhir
a. Menurun dibandingkan tahun lalu disertai bukti dokumen 100
b. Menurun dibandingkan tahun lalu tanpa bukti dokumen 75
c. Sama dengan tahun lalu disertai bukti dokumen 50
d. Sama dengan tahun lalu tanpa bukti dokumen 25
c. Meningkat dibandingkan tahun lalu 0
3 Kantor yang memfasilitasi kegiatan aktivitas fisik/olahraga
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak 0
4 Persentase perkantoran yang telah memfasilitas pemeriksaan kesehatan pada pegawainya
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
5 Persentase kantor yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
6 Persentase kantor yang memiliki ruang laktasi
T a. >80% 100
b. 50-80% 50
A c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
T 2.2 DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
A 1 Persentase kantor yang memiliki Dokumen UKL,UPL
a. >80% 100
N b. 50-80% 50
c. < 50% 25
A d. Tidak ada 0
2 Persentase kantor yang menerapkan eco office
N a. >80% menerapkan eco office 100
b. 50-80% menerapkan eco office 50
c. < 50% menerapkan eco office 25
d. Tidak ada 0
3 PERINDUSTRIAN IKM (INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH):
1 Memiliki produk unggulan daerah sesuai dengan klasifikasi baku lapangan usaha dalam bentuk
Sentra Industri Kecil dan Industri Menengah (SIKIM)
a. Memiliki > 3 produk unggulan 100
b. Memiliki 2-3 produk unggulan 50
c. Hanya memilki 1 produk unggulan 25
d. Tidak memiliki produk unggulan 0
2 Jumlah unit usaha industri kecil dan menengah kabupaten kota setahun terakhir
a. Meningkat dibandingkan tahun lalu 100
b. Sama dengan tahun lalu 50
c. Menurun dibandingkan tahun lalu 0
KOORDINASI DENGAN PROVINSI TERKAIT PENGAWASAN KEGIATAN INDUSTRI BESAR
3.2
YANG ADA DI WILAYAH KAB KOTA
1 Adanya kegiatan koordinasi dengan Provinsi terkait pengawasan kegiatan industri besar yang
ada diwilayah kab/kota (Melampirkan bukti dokumen)
a. Ya dan terdokumentasi dengan baik 100
b. Ya namun tidak terdokumentasi dengan baik 50
c. Ya namun tidak terdokumentasi 25
d. Tidak ada 0
3.3 INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH SEHAT
1 Jumlah Industri kecil dan menengah sehat (Menyelenggarakan program Kesehatan Keselamatan
Kerja/K3)
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
3.4 KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN INDUSTRI
T 1 Kualitas media lingkungan di lokasi industri yang memenuhi syarat
A b. Sama dengan tahun lalu 50
T 2 Pembinaan dan pengawasan dilokasi Industri
A a. Ada dilakukan secara rutin 100
b. Ada, tapi tidak dilakukan secara rutin 50
N c. Tidak Ada 0
3.5 INDUSTRI HIJAU
A 1 Pemanfaatan kembali material dan sumber daya yang digunakan melalui konsep 4R oleh Industri
kecil dan menengah
N a. Ada dilakukan secara rutin 100
b. Ada, tapi tidak dilakukan secara rutin 50
c. Tidak Ada 0
2 Menerapkan strategi penanganan limbah
a. Ya 100
b. Tidak 0
3.6 DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
1 PersentaseKawasan industri kecil menengah kabupaten kota yang sudah memiliki dokumen
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL)
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
2 Kasus UKL/UPL setahun terakhir
a. Menurun dibandingkan tahun lalu 100
c. Meningkat dibandingkan tahun lalu 0
3.7 PELAYANAN KESEHATAN DAN POS USAHA KESEHATAN KERJA (UKK)
1 Persentase IKM yang memiliki pelayanan kesehatan/ pos UKK
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
2 Jumlah pos UKK setahun terakhir
3.8 CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITIES (CSR)
1 Jumlah program pemberdayaan masyarakat melalui Corporate Social Responsibilities /CSR
untuk industri kecil menengah setahun terakhir
4 USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH (UMKM)
T 4.1 IZIN DAN PENGEMBANGAN USAHA
1 Persentase UMKM yang telah memiliki ijin UMKM setahun terakhir
A a. >80% 100
b. 50-80% 50
T c. < 50% 25
A d. Tidak ada 0
2 Persentase jumlah usaha yang berhasil melakukan pengembangan usaha
N a. >80% 100
b. 50-80% 50
A c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
N 3 Adanya kegiatan pemberdayaan masyarakat di bidang sosial dan lingkungan yang dilakukan
secara rutin
b. Ya namun tidak terdokumentasi dengan baik 50
c. Ya namun tidak terdokumentasi 25
d. Tidak ada 0
4.2 UMKM SEHAT
1 Jumlah UMKM yang menerapkan standar K3
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
2 Jumlah kecamatan yang melakukan penataan sentra makanan jajanan
a. lebih dari 75% total kecamatan 100
b. 50-75% total kecamatan 50
c. kurang dari 50% total kecamatan 25
3 Jumlah UMKM Sentra Makanan Jajanan dan Kantin yang terstikerisasi higiene sanitasi pangan
a. lebih dari 75% 100
b. 50-75 % 50
c. kurang dari 50% total kecamatan 25
4.3 SENTRALISASI UMKM
1 Upaya pemusatan UMKM berdasarkan kluster daerah dan komoditas
a. Ya, ada dokumen perencanan dan terealisasi 100
b. Ya, ada dokumen perencaan namun terealisasi hanya sebagian 50
c. Ya, ada dokumen perencanan namun tidak terealisasi 25
d. Tidak Ada 0
4.4 KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN UMKM
Persentase UMKM yang sudah menerapkan standar kesehatan lingkungan kerja yang memenuhi
1
syarat
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
2 Jumlah pembinaan dan pengawasan di lokasi UMKM
T a. >80% UMKM dilakukan pembinaan dan pengawasan 100
b. 50-80% UMKM dilakukan pembinaan dan pengawasan 50
A c. < 50% UMKM dilakukan pembinaan dan pengawasan 25
d. Tidak dilakukan pembinaan dan pengawasan 0
T 4.5 PELAYANAN KESEHATAN DAN POS USAHA KESEHATAN KERJA (UKK)
A 1 Persentase UMKM yang memiliki pelayanan kesehatan/ pos UKK
a. >80% yang memiliki pelayanan kesehatan/ pos UKK 100
N b. 50-80% yang memiliki pelayanan kesehatan/ pos UKK 75
c. < 50% yang memiliki pelayanan kesehatan/ pos UKK 50
A d. Tidak ada 0
2 Jumlah pos UKK setahun terakhir
N a. Meningkat dibandingkan tahun lalu 100
5 PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN COVID-19 DAN PANDEMIK LAINNYA
5.1 PROTOKOL KESEHATAN COVID-19
1 Persentase Perkantoran, Perindustrian dan UMKM yang memiliki Rencana Aksi dan menerapkan
Protokol COVID-19 dan pandemik lainnya
a. 100% 100
b. 75 - 99% 75
c. 50 - 74% 50
d. < 50% 25
2 Pembinaan dan pendampingan penerapan Rencana Aksi dan Protokol COVID-19 dan pandemik
lainnya oleh Pemerintah Daerah
c. Tidak ada 0
1 KOMITMEN PEMERINTAH TERKAIT PARIWISATA
1.1 REGULASI TERKAIT PARIWISATA
T 1 Adanya regulasi Rencana Induk Pengembangan Pariwisata Daerah Kabupaten Kota
A (RIPPARDA)
a. Peraturan Daerah 100
T b. Peraturan Kepala Daerah 50
c. Instruksi/Keputusan Kepala Daerah/Surat Edaran 25
A d. Tidak ada regulasi 0
2 RIPPARDA masuk dalam RPJMD/Renstra/RKPD
N a. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra, RKPD, RKA 100
b. Ya, masuk dalam RPJMD dan Renstra 50
A c. Ya, masuk dalam RPJMD 25
d. Tidak masuk dalam RPJMD/Renstra/RKPD 0
N 1.2 DESA WISATA
1 Adanya desa wisata yang dikelola oleh Lembaga Pemasyarakatan Masyarakat Desa (LPMD)
a. Ada, jumlah meningkat dari tahun sebelumnya dan disertai bukti dokumen 100
b. Ada, jumlah meningkat dari tahun sebelumnya tapi tidak disertai bukti dokumen 75
b. Ya dan jumlah tetap 50
c. Ya, namun menurun dari tahun sebelumnya 25
c. Tidak ada 0
2 INFORMASI PARIWISATA & KESEHATAN
2.1 ADANYA INFORMASI PARIWISATA
1 Tersedianya informasi pariwisata di tempat umum (hotel, bandara/pelabuhan, dll)
a. Ada, informasi tersedia di seluruh tempat umum 100
b. Ada, tapi informasi hanya ada di sebagian tempat umum 50
c. Tidak ada informasi 0
2.2 KALENDER EVENT KEGIATAN PARIWISATA
1 Adanya kalender kegiatan pariwisata selama setahun terakhir
a. Ada, dan semua kalender kegiatan pariwisata berjalan secara aktif 100
b. Ada, tapi tidak semua kalender kegiatan pariwisata berjalan secara aktif 50
c. Tidak ada kalender kegiatan pariwisata 0
3 SARANA PARIWISATA
3.1 SERTIFIKAT LAIK SEHAT SARANA AKOMODASI PARIWISATA
1 Persentase sarana akomodasi pariwisata yang laik sehat
a. Seluruh sarana akomodasi laik sehat 100
b. 71-99% sarana akomodasi laik sehat 75
c. 51-70% sarana akomodasi laik sehat 50
d. 25-50% sarana akomodasi laik sehat 25
e. kurang dari 25% sarana akomodasi laik sehat 0
3.2 SERTIFIKAT LAIK HYGIENE RESTORAN
1 Persentase restoran yang laik hygiene
a. Seluruh restoran laik hygiene 100
b. 71-99% restoran laik hygiene 75
c. 51-70% restoran laik hygiene 50
d. 25-50% restoran laik hygiene 25
e. kurang dari 25% restoran laik hygiene 0
8
T 3.2 SERTIFIKAT LAIK HYGIENE RESTORAN
1 Persentase restoran yang laik hygiene
A a. Seluruh restoran laik hygiene 100
T b. 71-99% restoran laik hygiene 75
c. 51-70% restoran laik hygiene 50
A d. 25-50% restoran laik hygiene 25
e. kurang dari 25% restoran laik hygiene 0
N 3.3 DAYA TARIK WISATA (DTW) YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
1 Persentase DTW yang memenuhi syarat kesehatan
A a. Seluruh DTW memenuhi syarat kesehatan 100
b. 71-99% DTW memenuhi syarat kesehatan 75
N c. 51-70% DTW memenuhi syarat kesehatan 50
d. 25-50% DTW memenuhi syarat kesehatan 25
e. kurang dari 25% DTW memenuhi syarat kesehatan 0
3.4 IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI DAYA TARIK WISATA
1 Jumlah DTW yang mengimplementasi kawasan tanpa rokok (KTR)
a. Semua DTW mengimplementasikan KTR 100
b. Sebagian DTW mengimplementasikan KTR 50
c. Tidak ada DTW yang mengimplementasikan KTR 0
3.5 AKSES TELEKOMUNIKASI
1 Memiliki akses telekomunikasi di lokasi pariwisata
a. Ada, berfungsi aktif dan dapat diakses 100
b. Ada namun sulit diakses 50
c. Tidak ada 0
3.6 FASILITAS ALAT PEMBAYARAN/TRANSAKSI
1 Keberadaan Fasilitas Alat Pembayaran
a. Ada, berfungsi aktif dan mudah diakses 100
b. Ada namun sulit diakses 50
c. Tidak ada 0
3.7 SARANA AKSES TRANSPORTASI YANG LAYAK
1 Keberadaan sarana akses transportasi yang layak
a. Ya, sarana akses transportasi ke DTW dinilai layak 100
b. Ya, sarana akses transportasi ke DTW dinilai belum layak 50
c. Tidak ada sarana akses transportasi 0
3.8 RAMAH DIFABEL
1 Persentase DTW yang ramah difabel
b. 50-74% 50
d. Tidak ada 0
8
T 4 KUNJUNGAN WISATAWAN
4.1 JUMLAH WISATAWAN (Wisman dan Winus)
A 1 Jumlah wisatawan yang berkunjung dalam setahun terakhir
T a. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya disertai bukti dokumen 100
b. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya tanpa disertai bukti dokumen 75
A b. Sama dengan tahun sebelumnya, disertai bukti dokumen 50
b. Sama dengan tahun sebelumnya tanpadisertai bukti dokumen 25
N c. Menurun dibandingkan tahun sebelumnya 0
4.2 LAMA TINGGAL WISATAWAN
A 1 Lama tinggal wisatawan yang berkunjung dalam setahun terakhir
a. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya disertai bukti dokumen 100
N b. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya tanpa disertai bukti dokumen 75
c. Sama dengan tahun sebelumnya, disertai bukti dokumen 50
d. Sama dengan tahun sebelumnya tanpadisertai bukti dokumen 25
e. Menurun dibandingkan tahun sebelumnya 0
4.3 ASURANSI KESELAMATAN
1 DTW menyediakan asuransi keselamatan bagi wisatawan
a. Seluruh DTW menyediakan asuransi bagi wisatawan 100
b. Tidak semua DTW menyediakan asuransi 50
c. Tidak ada DTW yang menyediakan asuransi 0
4.3 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1 Persentase DTW yang menerapkan K3
a. > 80% DTW menerapkan K3 100
b. 51% - 80% DTW menerapkan K3 75
c. 25% - 50% DTW menerapkan K3 50
d. < 25% DTW menerapkan K3 0
4.4 KOMPETENSI TIM PENYELAMAT
1 Jumlah tim penyelamat yang memiliki sertifikat pelatihan P3K atau basic life support
1. Seluruh tim penyelamat memiliki sertifikat 100
2. Tidak semua tim penyelamat memiliki sertifikat 50
3. Tidak ada tim penyelamat yang memiliki sertifikat 0
4.5 PENURUNAN KASUS KECELAKAAN DI DAYA TARIK WISATA
1 Jumlah kasus kecelakaan di daya tarik wisata dalam setahun terakhir
a. Tidak ada kasus kecelakaan 100
b. Menurun dibandingkan tahun sebelumnya 50
c. Sama dengan tahun sebelumnya 25
d. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya 0
8
5 KEAMANAN DI DAYA TARIK WISATA
T 5.1 KEBERADAAN PETUGAS KEAMANAN/POLISI PARIWISATA/SATPAM DI DAYA TARIK
A WISATA
1 Adanya kerjasama dengan Petugas Keamanan (Polisi Pariwisata, Satpam/Masyarakat yang
T ditunjuk)
a. Ya, pada semua daya tarik wisata disertai bukti dokumen 100
A b. Ya, pada semua daya tarik wisata tanpa disertai bukti dokumen 75
c. Ya, namun belum di semua daya tarik wisata disertai bukti dokumen 50
N d. Ya, namun belum di semua daya tarik wisata tanpa disertai bukti dokumen 25
e. Tidak ada 0
A 5.2 KASUS GANGGUAN KEAMANAN DI DAYA TARIK WISATA
1 Jumlah gangguan keamanan di daya tarik wisata dalam setahun terakhir
N a. Menurun dibandingkan tahun sebelumnya disertai bukti dokumen 100
b. Menurun dibandingkan tahun sebelumnya tanpa disertai bukti dokumen 75
c. Sama dengan tahun sebelumnya disertai bukti dokumen 50
d. Sama dengan tahun sebelumnya tanpa disertai bukti dokumen 25
e. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya 0
2 Adanya CCTV di DTW
a. Seluruh DTW memasang CCTV, disertai bukti dokumen 100
b. Seluruh DTW memasang CCTV, tanpa disertai bukti dokumen 75
c. Tidak semua DTW memasang CCTV, diserta bukti dokumen 50
b. Tidak semua DTW memasang CCTV , tanpa disertai bukti dokumen 25
c. Tidak ada DTW memasang CCTV 0
6 PELAYANAN KESEHATAN
6.1 INFORMASI TENTANG FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT
1 Jumah DTW yang menyediakan informasi fasilitas kesehatan untuk wisatawan di daya tarik
wisata
a. Seluruh DTW menyediakan informasi fasilitas kesehatan 100
b. Tidak semua DTW menyediakan informasi fasilitas kesehatan 50
c. Tidak ada DTW yang menyediakan informasi fasilitas kesehatan 0
6.2 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
1 Jumlah DTW yang menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan
a. Seluruh DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan 100
b. Tidak semua DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan 50
c. Tidak ada DTW yang menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan 0
6.3 PARIWISATA HIJAU - RAMAH LINGKUNGAN :
1 Jumlah DTW yang melaksanakan program ramah lingkungan
a. Seluruh DTW melaksanakan program ramah lingkungan 100
b. Tidak semua DTW melaksanakan program ramah lingkungan 50
c. Tidak ada DTW yang melaksanakan program ramah lingkungan 0
7 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
T 7.1 KEBERADAAN POKDARWIS, BUMDES
1 Keberadaan rencana kerja dan implementasi program pengembangan Kelompok Sadar Wisata
A (Pokdarwis, Bumdes)
T a. Ada dan terealisasi seluruh kegiatan 100
b. Ada tapi terealisasi hanya sebagian kegiatan 50
A c. Tidak ada rencana kerja 0
2 Jumlah Pokdarwis
N a. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya disertai bukti dokumen 100
b. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya tanpa disertai bukti dokumen 75
A c. Sama dengan tahun sebelumnya, disertai bukti dokumen 50
d. Sama dengan tahun sebelumnya tanpadisertai bukti dokumen 25
N e. Tidak ada Pokdarwis 0
7.2 PENGGIAT PARIWISATA
1 Keberadaan penggiat pariwisata yang aktif setahun terakhir
b. Ya namun belum terdokumentasi dengan baik 50
c. Tidak ada 0
7.3 PEMBINAAN TERHADAP KELOMPOK MASYARAKAT SEKITAR DAYA TARIK WISATA
(KELOMPOK TARI, KELOMPOK SENI, PEDAGANG AKSESORIS, KULINER DLL)
1 Pembinaan kesehatan terhadap kelompok masyarakat sekitar daya tarik wisata (kelompok tari,
kelompok seni, pedagang aksesoris, kuliner dll) setahun terakhir
b. Ya namun belum terdokumentasi dengan baik 50
c. Tidak ada 0
2 Dilakukan Stikerisasi pada Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat
a. Semua TPP yang memenuhi syarat sudah dilakukan stikerisasi 100
b. Sebagian TPP sudah dilakukan stikerisasi 50
c. Belum dilakukan 0
7.4 ASOSIASI PARIWISATA
1 Keberadaan asosiasi pariwisata
a. Ya 100
b. Tidak 0
8 PENCEGAHAN & PENGENDALIAN COVID-19 & PENYAKIT POTENSI PANDEMIK LAINNYA
8.1 PENERAPAN PROTOKOL COVID-19
1 Destinasi pariwisata memiliki Rencana Aksi dan menerapkan Protokol COVID-19 untuk
kepariwisataan
a Ya, dan sudah diterapkan 100
b. Ya, tapi belum diterapkan 50
c. Tidak ada rencana aksi 0
2 Pembinaan dan pendampingan penerapan Rencana Aksi dan Protokol COVID-19 oleh
Pemerintah Daerah/pengelola destinasi pariwisata
c. Tidak ada 0
9
T 1 KOMITMEN DAERAH
1.1 RUMAH IBADAH TERDAFTAR
A 1 Persentase rumah ibadah yang terdaftar
a. > 75% rumah ibadah terdaftar 100
T b. 50 - 75% rumah ibadah terdaftar 75
c. 25 - 49% rumah ibadah terdaftar 50
A d. < 25% rumah ibadah terdaftar 25
1.2 PEMBINAAN PEMERINTAH DAERAH BAGI RUMAH IBADAH
N 1 Frekuensi pembinaan pemerintah daerah bagi rumah ibadah
a. Tiga bulan sekali 100
A b. Enam bulan sekali 50
c. Setahun sekali 25
N d. Tidak pernah dilakukan 0
Adanya bantuan pemerintah daerah dalam bentuk pendanaan bagi rumah ibadah dari
2
pemerintah daerah
a. Ya 100
b. Tidak ada 0
2 KONDISI RUMAH IBADAH
2.1 SYARAT KESEHATAN UNTUK RUMAH IBADAH
1 Persentase rumah ibadah yang memenuhi syarat kesehatan
a. > 80% rumah ibadah yang memenuhi syarat kesehatan 100
b. 60 - 80% rumah ibadah yang memenuhi syarat kesehatan 75
c. 25 - 59% rumah ibadah yang memenuhi syarat kesehatan 50
d. < 25% rumah ibadah yang memenuhi syarat kesehatan 25
2.2 RUMAH IBADAH RAMAH LINGKUNGAN
1 Pesentase rumah ibadah yang ramah lingkungan
a. > 75% ramah lingkungan 100
b. 50 - 75% ramah lingkungan 75
c. 25 - 49% ramah lingkungan 50
d. < 25% ramah lingkungan 25
2.3 LARANGAN MEROKOK
1 Persentase rumah ibadah yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
a. > 75% menerapkan KTR 100
b. 50 - 75% menerapkan KTR 75
c. 25 - 49% menerapkan KTR 50
d. < 25% menerapkan KTR 25
2.4 AKTIVASI RUMAH IBADAH
1 Rumah ibadah yang menyediakan ruang konsultasi bagi jamaahnya
a. > 75% menyediakan ruang konsultasi 100
b. 50 - 75% menyediakan ruang konsultasi 75
c. 25 - 49% menyediakan ruang konsultasi 50
d. < 25% menyediakan ruang konsultasi 25
9
T 2 Rumah ibadah yang memiliki pengembangan ekonomi (Menunjukkan bukti dokumentasi)
a. > 75% memiliki area pengembangan ekonomi 100
A b. 50 - 75% memiliki area pengembangan ekonomi 75
c. 25 - 49% memiliki area pengembangan ekonomi 50
T d. < 25% memiliki area pengembangan ekonomi 25
3 Rumah ibadah yang memiliki penanganan sosial (Menunjukkan bukti dokumentasi)
A a. > 75% memiliki penanganan sosial 100
b. 50 - 75% memiliki penanganan sosial 75
N c. 25 - 49% memiliki penanganan sosial 50
d. < 25% memiliki penanganan sosial 25
A 3 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN COVID-19
3.1 PENERAPAN PROTOKOL COVID 19
N 1 Persentase rumah ibadah yang menerapkan Protokol COVID-19 untuk jamaahnya
a. > 75% rumah ibadah menerapkan protokol COVID-19 100
b. 50 - 75% rumah ibadah menerapkan protokol COVID-19 75
c. 25 - 49% rumah ibadah menerapkan protokol COVID-19 50
d. < 25% rumah ibadah menerapkan protokol COVID-19 25
2 Pembinaan dan pendampingan penerapan Protokol COVID-19 oleh Pemerintah Daerah/
pengelola rumah ibadah
a. Tiga bulan sekali 100
b. Enam bulan sekali 50
c. Setahun sekali 25
d. Tidak pernah dilakukan 0
3 Persentase rumah ibadah yang memiliki Satuan Tugas COVID-19 dalam pelaksanaan
Protokol COVID-19
a. > 75% memiliki Satuan Tugas COVID-19 100
b. 50 - 75% memiliki Satuan Tugas COVID-19 75
c. 25 - 49% memiliki Satuan Tugas COVID-19 50
d. < 25% memiliki Satuan Tugas COVID-19 25
10
T 1 PENYELENGGARAAN SMART CITY
A 1.1 KEBIJAKAN SMART CITY
1 Keberadaan regulasi yang mendorong penerapan sistem informasi dalam penyelengaraan
T daerah untuk mewujudkan kota pintar (Melampirkan dokumen Perda, Perbup/Perwali)
a. Peraturan Daerah 100
A b. Peraturan Kepala Daerah 75
c. Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 50
2 Tata Kelola Sistem Pemerintahan Berbasis Elektronik (Kelembagaan SPBE, Strategi dan
A Perencanaan SPBE,Teknologi Informasi dan Komunikasi SPBE ) masuk ke dalam
RPJMD/Renstra/RKPD (Menunjukan bukti dokumen)
N a. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra, RKPD, RKA 100
b. Ya, masuk dalam RPJMD dan Renstra 50
c. Ya, hanya masuk dalam RPJMD 25
d. Tidak memiliki dokumen Tata Kelola SPBE 0
3 Memiliki dewan smart city (Melampirkan dokumen SK, Rencana Kerja, Hasil Kegiatan Dewan
Smart City)
a. Ya, memiliki dewan smart city yang sudah aktif 100
b. Ya, memiliki dewan smart city tapi belum aktif 50
c. Tidak memiliki dewan smart city 0
4 Kegiatan/Program Smart City masuk dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah/RPJMD
a. Ya dan terealisasi 100
b. Ya namun tidak terealisasi 50
c. Tidak ada 0
5 Kolaborasi Pemerintah daerah dengan banyak pihak untuk mewujudkan program kota
pintar/smart city (Komunitas TIK, komunitas masyarakat lain, akademisi, swasta, negara-negara
asing misal program sister city) (Menunjukan bukti dokumen)
a. Ya, telah melibatkan sebagian besar pihak 100
b. Ya, baru melibatkan sebagian kecil pihak 50
c. Tidak ada kolaborasi melibatkan pihak lain 0
1.2 SMART GOVERNMENT: FUNGSI FUNGSI PELAYANAN PEMERINTAH
1 Pemerintah daerah melakukan pemetaan, pengumpulan, pengisian, validasi, serta evaluasi data
pembangunan daerah dengan menggunakan aplikasi Data Berbasis Elektronik/e-Database
(Menunjukkan bukti dokumen)
a. Ya, semua kegiatan sudah dilakukan disertai bukti dokumen 100
b. Ya, semua kegiatan sudah dilakukan tanpa disertai bukti dokumen 75
c. Ya, belum semua kegiatan dilakukan, disertai bukti dokumen 50
d. Ya, belum semua kegiatan dilakukan, tanpa disertai bukti dokumen 25
e. Tidak dilakukan 0
2 Menyusun dokumen rencana pembangunan daerah menggunakan Perencanaan Berbasis
T Elektronik/e-Planning yang terintegrasi dengan perencanaan pembangunan nasional
(Penyusunan dokumen RPJPD; RPJMD dan Renstra Perangkat Daerah; dan RKPD dan
A Renja Perangkat Daerah) (Menunjukkan bukti dokumen)
T a. Ya, semua kegiatan sudah dilakukan disertai bukti dokumen 100
A c. Ya, belum semua kegiatan dilakukan, disertai bukti dokumen 50
N e. Tidak dilakukan 0
3 Penggunaan monitoring dan evaluasi berbasis elektronik/e-Monev terhadap pelaksanaan
A RPJPD; RPJMD dan Renstra Perangkat Daerah; dan RKPD dan Renja Perangkat Daerah
N a. Ya, semua kegiatan sudah dilakukan disertai bukti dokumen 100
4 Pelaporan penyelenggaraan pembangunan daerah di kabupaten/kota kepada Gubernur
melalui Pelaporan Berbasis Elektronik/e-Reporting (Menunjukkan bukti dokumen)
5 Penerapan pelayanan administrasi pemerintahan dengan Sistem Pemerintah Berbasis
Elektronik/SPBE (Seperti Layanan Naskah Dinas, Layanan Manajemen Kepegawaian,
Layanan Manajemen Perencanaan, Layanan Manajemen Penganggaran, Layanan
Manajemen Keuangan, Layanan Manajemen Kinerja, dan Layanan Pengadaan)
6 Penerapan pelayanan publik yang mudah, murah, cepat, dan tuntas dengan Sistem
Pemerintah Berbasis Elektronik/SPBE (Layanan Pengaduan Publik, Layanan Dokumentasi
dan Informasi Hukum, Layanan Whistle Blowing System, dan Layanan Publik Instansi
Pemerintah seperti Layanan perizinan dan non-perizinan melalui Pelayanan Terpadu Satu
Pintu (PTSP)) (Menunjukkan bukti dokumen)
1.3 SMART LIVING: E HEALTH (HEALTH SERVICE)
T 1 Pemanfaatan inovasi teknologi dalam pelayanan kesehatan daerah (SIKDA, SIRS)
A a. Ya, sudah menerapkan dan aktif, disertai bukti dokumen 100
T b. Ya, sudah menerapkan dan aktif, tanpa disertai bukti dokumen 75
c. Ya, masih dalam tahap persiapan penerapan dan belum aktif, disertai bukti
50
A dokumen
d. Ya, masih dalam tahap persiapan penerapan dan belum aktif, tanpa disertai
25
N bukti dokumen
e. Tidak ada pemanfaatan 0
A 2 Pemanfaatan inovasi teknologi berupa sistem rujukan online (integrasi fasilitas kesehatan
swasta dalam sistem rujukan), sistem rujukan khusus untuk daerah dengan karakteristik
N geografis tertentu (kepulauan dan pegunungan), (Menunjukkan bukti dokumen)
a. Ya, sudah menerapkan dan aktif, disertai bukti dokumen 100
b. Ya, sudah menerapkan dan aktif, tanpa disertai bukti dokumen 75
50
dokumen
25
bukti dokumen
3 Pemanfaatan teknologi untuk jenis layanan telemedicine, digitalisasi rekam medis dan rekam
medis online (Menunjukkan bukti dokumen)
50
dokumen
25
bukti dokumen
4 Pemanfaatan teknologi informasi dalam pengawasan obat dan makanan (Menunjukkan bukti
dokumen)
50
dokumen
25
bukti dokumen
50
dokumen
25
bukti dokumen
10
T 5 Pemanfaatan teknologi digital untuk pengumpulan data, media promosi, komunikasi, dan
edukasi kesehatan (Menunjukkan bukti dokumen)
A a. Ya, sudah menerapkan dan aktif, disertai bukti dokumen 100
T c. Ya, masih dalam tahap persiapan penerapan dan belum aktif, disertai bukti
50
dokumen
A d. Ya, masih dalam tahap persiapan penerapan dan belum aktif, tanpa disertai bukti
25
dokumen
N e. Tidak ada pemanfaatan 0
1.4 SMART ENVIRONMENT: PEMANTAUAN ISPU
A 1 Pemanfaatan teknologi untuk mengatasi masalah menahun seperti banjir, pemukiman kumuh,
N masalah sampah dan pencemaran udara (Menunjukkan bukti dokumen)
50
dokumen
d. Ya, masih dalam tahap persiapan penerapan dan belum aktif, tanpa disertai bukti
25
dokumen
1.5 SMART PEOPLE: JUMLAH ADUAN DARI MASYARAKAT DAN RESPON PEMERINTAH
1 Pemanfaatan teknologi untuk membangun budaya masyarakat kabupaten kota yang toleran,
sekaligus memiliki kesadaran dalam memelihara wilayahnya (Menunjukkan bukti dokumen)
50
dokumen
25
dokumen
2 Pemanfaatan teknologi untuk membangun komunikasi pemerintah daerah dengan masyarakat
(Program/aplikasi/channel digital/sosial media untuk Diseminasi informasi, Pengaduan,
Keterbukaan informasi publik) (Menunjukkan bukti dokumen)
50
dokumen
25
dokumen
10
T 1.6 SMART MOBILITY: TRANSPORTASI PUBLIK (PETUNJUK2, ZEBRA CROSS, JADWAL

KERETA, TRANS JKT, MRT, LRT)
A 1 Pemanfaatan teknologi untuk mendukung pengembangan sarana dan prasarana sistem
transportasi (Menunjukkan bukti dokumen)
T a. Ya, sudah menerapkan dan aktif, disertai bukti dokumen 100
A c. Ya, masih dalam tahap persiapan penerapan dan belum aktif, disertai bukti
50
dokumen
N d. Ya, masih dalam tahap persiapan penerapan dan belum aktif, tanpa disertai bukti
25
dokumen
A e. Tidak ada pemanfaatan 0
N 1.7 EVALUASI IMPLEMENTASI PROGRAM SMART CITY
Perbaikan dalam Proses Pembangunan Mencakup Layanan Publik, Transparansi Pembangunan
1
dan Infrastruktur fisik dan digital
a. Dalam 1 tahun terakhir, terjadi peningkatan 100
b. Dalam 1 tahun terakhir, sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Dalam 1 tahun terakhir, terjadi penurunan 0
2 Perbaikan dalam Masyarakat mencakup ekonomi, sosial dan kemanfaatan
3 Keterlibatan Masyarakat (mencakup peran serta, motivasi dalam partisispasi dan keterlibatan
masyarakat) dibuktikan dalam bentuk dokumentasi
T
A
T
A
N
A
N
Ada saran dan masukan?

Mari Kita Diskusikan!
T
A
T
A
N
A
N
TERIMA KASIH
Penyusunan Juklak Penilaian KKS 2021
Beerka Research

4 Draft Instrumen KKS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

4 Draft Instrumen KKS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

T

Disiapkan untuk : Kementerian Kesehatan RI

T 1.6 SMART MOBILITY: TRANSPORTASI PUBLIK (PETUNJUK2, ZEBRA CROSS, JADWAL

Ada saran dan masukan?

Anda mungkin juga menyukai