FORMULIR PENILAIAN

MENGACU PADA PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO.70 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR
DAN PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA INDUSTRI DAN PERMENAKER NO.5 TAHUN
2018

1. Nama Industri : Pabrik Gamelan

2. Alamat Industri :
3. Nama Pimpinan :
4. Nama Pemeriksa :

A. Lingkungan Kerja

No Variabel/ Indikator Standart Baku Mutu Alat atau Hasil Keterangan

Metode
1. a. Iklim Kerja 1) 75% - 100% = 31,0o C – 28,0o C Hygrometer - Workshop Tidak memenuhi
2) 50% - 75% = 31,0oC – 29,0O C a. Suhu : 34℃ standar baku mutu
3) 25% - 50% = 32,0O C – 30,0O C b. Kelembaban : karena suhu terlalu
4) 0% - 25% = 31,5O C – 30,0O C 65% tinggi sehingga
- Penyimpanan dibutuhkan tempat
a. Suhu : 34℃ berteduh dan menanam
b. Kelembaban : pohon.
65%

b. Kebisingan 1) ≤ 85 Dba 8 jam/ hari atau 40 Sound Level - Workshop : Kebisingan melebihi
jam/ minggu Meter 91,98 dB baku mutu sehingga
- Penyimpanan : menggunakan penutup
88,5 dB telinga.

c. Intensitas Cahaya 1) Ruang aktifitas fisik 300 lux Luxmeter 325 Lux Pencahayaan
memenuhi standart
baku mutu.

B. Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan

No Variabel/ Indikator Standart Baku Mutu Alat atau Hasil Keterangan
Metode
1. Media Lingkungan Air
a. Kecukupan air a. Jumlah air minum yang di minum Observasi dan Disediakan air galon Sehingga dapat
menjamin kebutuhan
air.
 minum untuk pekerja > 5 lt/ orang per hari Wawancara
keperluan higiene b. Jumlah air minum yang di minum
sanitasi pekerja < 5 lt/ orang per hari
b. Kualitas Air a. Bau = Tidak berbau Observasi Kualitas air minum Dikarenakan air galon
Minum dan Air b. Rasa = Tidak berasa terpenuhi. yang digunakan
bermerk sehingga
untuk keperluan c. Suhu = Suhu udara ± 3°C sudah melalui uji
higiene dan sanitasi d. Warna = Tidak berwarna kualitas air minum
e. TDS = 500 mg/l yang sesuai.
f. Kekeruhan = 5 NTU
c. Higiene Sanitasi a. Jumlah air sebanyak > 20 lt orang Observasi dan Jumlah air Sumber air dari
Wawancara sebanyak > 20 lt PDAM.
per hari cukup untuk kebutuhan
higiene dan sanitasi orang per hari
b. Jumlah air sebanyak < 20 lt orang cukup untuk
per hari cukup untuk kebutuhan kebutuhan
higiene dan sanitasi higiene dan
sanitasi