FORMULIR PENILAIAN

MENGACU PADA PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO.70 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR
DAN PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA INDUSTRI DAN PERMENAKER NO.5 TAHUN
2018

1. Nama Industri : UPT

2. Alamat Industri :
3. Nama Pimpinan :
4. Nama Pemeriksa :

A. Lingkungan Kerja

No Variabel/ Indikator Standart Baku Mutu Alat atau Hasil Keterangan

Metode
1. a. Iklim Kerja 1) 75% - 100% = 31,0o C – 28,0o C Hygrometer - Suhu Untuk di workshop 1
2) 50% - 75% = 31,0oC – 29,0O C a. W.1 : 28 ℃ tidak memenuhi
3) 25% - 50% = 32,0O C – 30,0O C b.W.2 : 31 ℃ standar baku mutu
4) 0% - 25% = 31,5O C – 30,0O C c. W.3 : 30 ℃ karena suhu yang
d.W.4 : 31 ℃ sesuai yaitu 29 – 31 ℃
- Kelembaban sedangkan di workshop
a. W.1 : 70 % 1 sebesar 28 ℃.
b. W.2 : 67 % Suhu bisa dinaikkan
c. W.3 : 68 % dengan cara
d. W.4 : 66 % mengurangi
kelembaban dari
ruangan kerja yaitu
menghilangkan
genangan air.
b. Kebisingan 1) ≤ 85 Dba 8 jam/ hari atau 40 Sound Level - W.1 : 87,6 dB Pada workshop 1 dan 4
jam/ minggu Meter - W.2 : 83 dB melebihi baku mutu
- W.3 : 84,7 dB sehingga perlu
- W.4 : 88,7 dB diberikan APD berupa
earplug pada pekerja.
 c. Intensitas Cahaya 1) Ruang aktifitas fisik 300 lux Luxmeter - W.1 : 60 lux Pada semua workshop
- W.2 : 61 lux tidak memenuhi karena
- W.3 : 143 lux intensitas cahaya yang
- W.4 : 77 lux sangat kurang sehingga
dibutuhkan tambahan
pencahayaan buatan
berupa lampu ataupun
penggunaan asbes plastik
yang dapat menambah
pencahayaan.

B. Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan

No Variabel/ Indikator Standart Baku Mutu Alat atau Hasil Keterangan

Metode
1. Media Lingkungan Air
a. Kecukupan air a. Jumlah air minum yang di minum Observasi dan Tidak disediakan air Pekerja membeli
minum minum sendiri
sehingga jumlahnya
tidak dapat dipantau.
 minum untuk pekerja > 5 lt/ orang per hari Wawancara
keperluan higiene b. Jumlah air minum yang di minum
sanitasi pekerja < 5 lt/ orang per hari
b. Kualitas Air a. Bau = Tidak berbau Observasi Pekerja membeli air Pekerja membeli
Minum dan Air b. Rasa = Tidak berasa minum sendiri minum sendiri
sehingga kualitas air
untuk keperluan c. Suhu = Suhu udara ± 3°C yang dikonsumsi tidak
higiene dan sanitasi d. Warna = Tidak berwarna dapat dipantau
e. TDS = 500 mg/l
f. Kekeruhan = 5 NTU
c. Higiene Sanitasi a. Jumlah air sebanyak > 20 lt orang Observasi dan Jumlah air Sumber air dari
Wawancara sebanyak > 20 lt Nitikan dan Sumur
per hari cukup untuk kebutuhan Ringinagung yang
higiene dan sanitasi orang per hari digunakan dalam
keadaan darurat dan air
b. Jumlah air sebanyak < 20 lt orang cukup untuk selalu tersedia.
per hari cukup untuk kebutuhan kebutuhan
higiene dan sanitasi higiene dan
sanitasi
C. Persyaratan Air Limbah Industri

No. Variabel/ Indikator Standar Baku Alat atau Hasil Keterangan

Mutu Metode
1. BOD 150 Mg/ l APHA.5210 B-2017 20,46 Mg/l Memenuhi

2. COD 300 Mg/ l Spektrofotometri 127,6 Mg/l Memenuhi

3. TSS 150 Mg/ l 58 Mg/l Memenuhi

4. Ph 6,0 – 9,0 7,89 Memenuhi

5. Krom 2, 0 Mg/ l 0,0270 Mg/l Memenuhi