FORMULIR

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit :

2. ID/Kode Rumah Sakit :
3. Alamat Rumah Sakit :
4. Kelas Rumah Sakit : - A/B/C/D (RS Pemerintah Pusat/Daerah, BUMN/BUMD) *)
- Swasta/TNI/POLRI *)
5. Jumlah Tempat Tidur : Tempat Tidur
6. Tanggal Pengisian :
7. Petugas Self Assesment :

Variabel Standar dan

No Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor Data Dukung
Persyaratan Kesling
1 2 3 4 5 6 7
KESEHATAN AIR RUMAH SAKIT 14
1. Kuantitas air minum a. Memenuhi 5 Liter/TT/Hari 100
BOR dan data pemakaian air
4 b. Kurang dari 5 Liter/TT/Hari 50
minum
c. Tidak memenuhi persyaratan kuantitas air minum 0
2. Kuantitas air keperluan higiene dan a. Memenuhi
sanitasi - RS kelas A dan B di ruang rawat inap minimal 400
liter/TT/hari 100 BOR dan jumlah pemakaian air
4 - RS kelas C dan D di ruang rawat inap minimal 200 bersih (keperluan higiene dan
liter/TT/hari sanitasi)
b. Tidak memenuhi persyaratan kuantitas air keperluan higiene
I 25
dan sanitasi
3. Kualitas air minum (minimal di a. Memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi, kimia dari satu titik 100
pengolahan mandiri, dapur, air 3 sumber air minum yang digunakan Hasil laboratorium
b. Tidak memenuhi persyaratan kualitas 0
kemasan, dan isi ulang)
4. Kualitas air untuk keperluan a. 100 % sampel hasil uji kualitas air memenuhi persyaratan 100 Hasil laboratorium
higiene dan sanitasi (di lokasi yang fisik, mikrobiologi, kimia
memiliki risiko tinggi terjadinya b. Lebih dari atau sama dengan 50 % sampel hasil uji kualitas
50
pencemaran/kontaminasi, minimal: air memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi, kimia
3
tangki utama, kamar operasi, UGD, c. Kurang dari 50 % sampel hasil uji kualitas air memenuhi Hasil laboratorium
dan dapur gizi) persyaratan fisik, mikrobiologi, kimia atau tidak melakukan uji 0
kualitas air
KESEHATAN UDARA RUMAH SAKIT 10
1. Memenuhi Standar Baku Mutu a. Ruang operasi kosong, konsentrasi maksimum 35 CFU/m3 50
Mikrobiologi Udara, angka 2 b. Ruang operasi ada aktifitas, konsentrasi maksimum 180 Hasil laboratorium
disesuaikan dengan jenis ruangan CFU/m3 50
2. Memenuhi standar baku mutu fisik a. Semua ruangan memenuhi kelembaban (40-60 %) 100
untuk kelembaban udara (75% dari 2 Hasil laboratorium
b. Sebagian ruangan memenuhi kelembaban (40-60%) 50
jumlah masing-masing
3. Memenuhi standar bakuruangan)
mutu a. Ruang pasien
untuk pencahayaan (75% dari Saat tidak tidur, minimal 100 lux 10
jumlah masing-masing ruangan) Saat tidur, maksimal 50 lux
b. Rawat Jalan, minimal 100 lux 10
c. Unit Gawat Darurat, minimal 100 lux 10
d. Operasi Umum (300-500 lux) 10
2 e. Meja Operasi (10.000-20.000 lux) 10 Hasil pengukuran
f. Anastesi pemulihan (300-500 lux) 10
g. Endoscopy, lab (75-100 lux) 10
h. Sinar X (minimal 60 lux) 10
i. Koridor (minimal 100 lux) 5
j. Tangga (minimal 100 lux) 5
k. Administrasi/Kantor (minimal 100 lux) 10
4. Memenuhi standar baku mutu a. Ruang pasien
untuk kebisingan (75% dari jumlah Saat tidak tidur (maksimum 65 dBA) 15
masing-masing ruangan) Saat tidur (maksimum 55 dBA)
b. Operasi Umum (maksimum 65 dBA) 10
c. Ruang Umum (maksimum 65 dBA) 5
d. Anastesi pemulihan(maksimum 65 dBA) 5
II
e. Endoscopy, lab (maksimum 65 dBA) 5
f. Sinar X (maksimum 65 dBA) 5
2 g. Koridor (maksimum 65 dBA) 5 Hasil pengukuran
h. Tangga (maksimum 65 dBA) 5
i. Kantor/lobby (maksimum 65 dBA) 5
j. Ruang alat /gudang (65 dBA) 5
k. Farmasi (maksimum 65 dBA) 5
l. Ruang cuci (maksimum 80 dBA) 5
m. Ruang isolasi (maksimum 55 dBA) 10
n. Ruang poligigi (maksimum 65 dBA) 5
o Ruang ICU (maksimum 65 dBA) 10
5. Memenuhi persyaratan kualitas a. Karbon monoksida maks. 10.000µg/m3, (genset, boiler,
10
kimia udara ruang insinerator)
b. Karbodioksida maksimum 1 ppm (Insinerator) 10
c. Timbal maksimum 0,5 µg/m3 10
d. Nitrogen dioksida maksimum 200 µg/m3 10
e. Sulfur dioksida maks. 125 µg/m3 10
2 f. Formaldehida maksimum 100 µg/m3 (ruang forensik, ruang Hasil laboratorium
jenazah, ruang laboratorium) 10
g. Total senyawa organik yang mudah menguap (T.VOC)
maksimum 3 ppm 10
h. Tidak berbau (bebas H2S dan amoniak), (ruang rawat inap,
ruang rawat jalan) 15
i. Kadar debu (diameter <10 mikron atau tidak melebihi 150
µg/m3 dan tidak mengandung debu asbes), ruangan isolasi 15
KESEHATAN PANGAN SIAP
10
SAJI RUMAH SAKIT
1. Sertifikat jasa boga a. Rumah sakit memiliki sertifikat jasa boga golongan B 100
4 Sertifikat jasa boga golongan B
b. Rumah sakit tidak memiliki sertifikat. 0
2. Inspeksi Kesehatan Lingkungan a. Hasil IKL memenuhi syarat jasaboga golongan B 100 Hasil IKL (sesuai dengan
III. 3 Permenkes Nomor 14 Tahun
Jasa Boga b. Tidak memenuhi syarat 0
3. Penjamah pangan a. Minimal 50% penjamah pangan dilatih HSP dibuktikan 2021 tentang Standar Kegiatan
dengan sertifikat 100
3 Sertifikat penjamah
b. Kurang dari 50% penjamah pangan dilatih HSP dan
0
bersertifikat
 KESEHATAN SARANA DAN
10
BANGUNAN Cara hitung rata-rata
1. Toilet pengunjung a. Perbandingan 1 toilet untuk pengunjung wanita 1:20 dan 1:30 pengunjung = (1 pasien x 2) per
untuk pengunjung pria di rawat jalan 100
hari dan jumlah toilet. Data
2
b. Perbandingan toilet pengunjung pria dan wanita tidak sesuai kunjungan pasien. Tidak ada
dengan jumlahnya di rawat jalan 50 antrian lebih dari 15 menit per
2. Sarana CTPS di toilet a. Tersedia sarana CTPS dan berfungsi dengan baik, air orang
mengalir dan sabun 100
1 Foto/video
b. Tersedia sarana CTPS namun tidak berfungsi dengan baik 0
3. Toilet disabilitas Tersedia toilet untuk orang yang keterbatasan fisik (disabilitas) di
ruang rawat jalan,
a. Tersedia semuapenunjang medik dan IGD 100
2 Foto/video
b. Sebagian tersedia 50
c. Tidak ada sama sekali 0
4. Lantai dan dinding rumah sakit a. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan
rata, tidak licin, warna terang, dan mudah dibersihkan (di
ruang pelayanan, seperti ugd, rawat jalan, rawat inap)
1) > 75% lantai 25
2) 50%- 75% lantai 15
3) kurang dari 50% 0
b. lantai yang selalu kontak dengan air harus mempunyai
kemiringan yang cukup ke arah saluran pembuangan air
limbah.
1) > 75% lantai 25
2) 50%- 75% lantai 15
1 3) kurang dari 50% 0 Foto/video
c. Pertemuan lantai dengan dinding harus berbentuk Konus
atau lengkung agar mudah dibersihkan.
1) > 75% lantai 25
2) 50%- 75% lantai 15
3) kurang dari 50% 0
d. Permukaan dinding harus kuat rata, berwarna terang dan
menggunakan cat yang tidak luntur serta tidak menggunakan
cat yang mengandung logam berat.
1) > 75% dinding 25
2) 50%- 75% dinding 15
3) kurang dari 50% 0
5. Pintu dan jendela rumah sakit a. Pintu utama dan pintu-pintu yang dilalui brankar/tempat tidur
pasien memiliki lebar bukaan minimal 120 cm, dan pintupintu
yang tidak menjadi akses tempat tidur pasien memiliki lebar
bukaan minimal 90 cm.
1) > 75% pintu 25
2) 50%- 75% pintu 15
3) kurang dari 50% 0
b. Pintu untuk kamar mandi di ruangan perawatan pasien dan
pintu toilet untuk aksesibel, harus terbuka ke luar, dan lebar

IV. 1) > 75% pintu 25 50

2) 50%- 75% pintu 15
2 Foto/video
3) kurang dari 50% 0
c. Pintu-pintu yang menjadi akses tempat tidur pasien harus
dilapisi bahan anti benturan.
1) > 75% pintu 25
2) 50%- 75% pintu 15
3) kurang dari 50% 0
d. Ruang perawatan pasien harus memiliki bukaan jendela yang
dapat terbuka secara maksimal untuk kepentingan pertukaran
udara.
1) > 75% jendela 25
2) 50%- 75% jendela 15
3) kurang dari 50% 0
6. Atap rumah sakit a. Kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat
perindukan serangga, tikus, dan binatang pengganggu 100
1 lainnya. Foto/video
b. Memenuhi sebagian persyaratan di atas 50
c. Tidak memenuhi 0
7. Langit-langit rumah sakit a. Langit-langit kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan,
tidak mengandung unsur yang dapat membahayakan pasien,
tidak berjamur
1) > 75% langit-langit 20
2) 50%- 75% langit-langit 10
3) kurang dari 50% 0
b. Tinggi langit-langit di ruangan minimal 2,80 m, dan tinggi di
selasar (koridor) minimal 2,40 m.
1) > 75% langit-langit 20
2) 50%- 75% langit-langit 10
3) kurang dari 50% 0
c. Tinggi langit-langit di ruangan operasi minimal 3,00 m.
1) > 75% langit-langit 20
2) 50%- 75% langit-langit 10
1 Foto/video
3) kurang dari 50% 0
d. Pada ruang operasi dan ruang perawatan intensif, bahan
langitlangit harus memiliki tingkat ketahanan api (TKA)
minimal 2 jam.
1) > 75% langit-langit 20
2) 50%- 75% langit-langit 10
3) kurang dari 50% 0
e. Pada tempat-tempat yang membutuhkan tingkat kebersihan
ruangan tertentu, maka lampu-lampu penerangan ruangan
dipasang dibenamkan pada plafon (recessed).

1) > 75% langit-langit 20

2) 50%- 75% langit-langit 10
3) kurang dari 50% 0
 PENGENDALIAN VEKTOR
DAN BINATANG PEMBAWA
PENYAKIT
V.
Angka kepadatan vektor dan binatang
pembawa penyakit
PENGAMANAN LIMBAH
1. Limbah padat domestik
2. Limbah padat B3
VI. 3. Limbah cair
4. Limbah Gas
VII PENGAMANAN RADIASI
PENYELENGGARAAN LINEN
1. Penyelenggaraan linen internal
(dalam rumah sakit), memenuhi
penyelenggaraan linen
VIII
2. Penyelenggaraan linen eksternal
(di luar rumah sakit)
MANAJEMEN KESEHATAN
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
1. Manejemen Kesehatan lingkungan
rumah sakit
2. Peralatan kesling
IX
3. Tenaga kesehatan lingkungan
rumah sakit
10
a. Larva Aedes aegypti dan /atau ABJ
25
(Angka Bebas Jentik) ≥95
b. Lalat, Indeks Populasi
25
10 Lalat <2 Laporan
c. Kecoa, Indeks Populasi
25
Kecoa <2
d. Tikus Success trapnya <1 25
16
a. Melakukan pemilahan limbah domestik minimal organik dan
20
non organik
3 b. Melakukan penanganan limbah dengan 3R 40 SOP, foto/video
c. Memiliki TPS limbah domestik yang memenuhi syarat 20
d. Pengangkutan di TPS dilakukan tidak lebih dari 2x24 jam 20
a. Melakukan pemilahan limbah medis dan non medis 20 SOP, foto/video
b. Memenuhi ketentuan lamanya penyimpanan limbah medis B3
20 Logbook, SOP
c. Memiliki TPS Limbah B3 yang berizin/persetujuan teknis 20 Perizinan, log book
d. Melakukan pengolahan limbah B3 mandiri (incenerator atau Perizinan/persetujuan
6 autoclaf dll) yang berizin/Persetujuan Lingkungan dan atau Lingkungan atau PKS dg pihak
bekerja sama dengan pihak ketiga yang berizin 20 ke-3 berizin, manifest /festronik
dan sertifikat pengolahan
limbah B3
e. Melaporkan log book dan neraca limbah B3 tiap 3 bulan 20 Laporan
a. Memiliki IPAL dengan izin pembuangan air limbah atau izin
sejenis/persetujuan teknis Dokumen izin pembuangan air
30
limbah/Persetujuan Lingkungan
b. Memenuhi penaatan dalam frekuensi pemantaun kualitas air Dokumen pemeriksaan air
5 limbah 30
limbah
c. Hasil pengolahan limbah cair di efluen memenuhi baku mutu
30 Hasil lab terbaru, laporan
d. Melakukan pelaporan kualitas air limbah tiap 3 bulan 10 Dokumen laporan
a. Memenuhi penaatan dalam frekuensi pengambilan contoh
pemeriksaan emisi gas buang dan/atau udara ambien luar 30 Hasil pemeriksaan lab
b. Kualitas emisi gas buang dan partikulat dari cerobong
memenuhi standar kualitas udara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangundangan tentang standar kualitas gas 40 Hasil pemeriksaan lab
2
emisi sumber tidak bergerak
c. Memenuhi penaatan pelaporan hasil uji atau pengukuran
laboratorium limbah gas kepada instansi pemerintah sesuai 30 Bukti laporan
ketentuan
a. Rumah sakit mempunyai izin penggunaan alat dari
40 Dokumen surat izin
Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN)
b. Mempunyai peralatan proteksi radiasi 20 Foto/video
c. Melakukan pemantauan paparan radiasi terhadap pekerja Hasil pengukuran pemantauan
10 20 (mengacu ke dokumen
lingkungan)
d. Melakukan pemantauan paparan radiasi di sekitar pelayanan Hasil pengukuran pemantauan
20 (mengacu ke dokumen
lingkungan)
10
a. Tersedia air panas dengan tekanan dan suhu yang memadai
(suhu 70 0C dalam waktu 20 menit, 95 0C dalam waktu 10 20 SOP, hasil laboratorium
menit
b. Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius
20 SOP, foto/video
7 c. Dilakukan pencucian secara terpisah antara linen infeksius
dan noninfeksius. 20 SOP
d. Tersedia ruang pemisah antara linen bersih dan linen kotor 20 SOP
e. Melakukan pengujian usap linen Hasil pemeriksaan dan foto
10
kegiatan
f. Hasil pengujian usap linen memenuhi standar baku mutu 10 Hasil pemeriksaan lab
a. Adanya MoU dengan Pihak Ke-tiga 50 Dokumen MoU
3 b. Dilakukan pengawasan rutin (masuk ke dalam poin2 kerja Hasil laporan pemantauan
sama sama dg linen internal) 50
pihak ke 3 dan RS
10
a. Ada unit/instalasi Sanitasi Rumah Sakit 30
b. Memiliki dokumen administrasi kesehatan lingkungan rumah
sakit yang meliputi panduan/pedoman 20 Panduan/ pedoman
c. Memiliki dokumen lingkungan hidup yang telah disahkan
4 oleh instansi Pemerintah atau sesuai dengan ketentuan 20 Dokumen Lingkungan
peraturan perundang-undangan
d. Memiliki rencana kerja bidang kesling 20 Dokumen
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan kesehatan
lingkungan rumah sakit, 6 bulan terakhir 10 Laporan
a. Memiliki semua peralatan pemantauan kualitas lingkungan
minimal(thermometer air, hygrometer,sound level meter, lux
meter, Alat ukur swapantau air bersih yakni khlor meter, pH
meter danAlat ukur swapantau air limbah, yakni pH meter, Dokumen inventaris peralatan,
100
dan khlor meter, Alat ukur kepadatan vektor pembawa foto/video alat tersedia
3
penyakit, yakni alat perangkap lalat (fly trap), alat ukur
kepadatan lalat (fly grill)
b. Memiliki sebagian peralatan pemantauan kualitas lingkungan
minimal 50
a. Penanggung jawab kesehatan lingkungan rumah sakit kelas
A dan B (rumah sakit pemerintah dan swasta) adalah
memiliki pendidikan bidang kesehatan lingkungan/sanitasi/ 100 SK penunjukan/ ijazah terakhir
teknik lingkungan/ teknik penyehatan minimal berijazah
sarjana (S1) atau Diploma IV.
b. Penanggung jawab kesehatan lingkungan rumah sakit kelas
3 C dan D (rumah sakit pemerintah dan swasta) adalah
memiliki pendidikan bidang kesehatan lingkungan/sanitasi/ 100 SK penunjukan/ ijazah terakhir
teknik lingkungan/ teknik penyehatan minimal berijazah
berijazah diploma (D3).
c. Penanggung jawab kesehatan lingkungan rumah sakit tidak
sesuai dengan kriteria di atas 25
 TOTAL SCORE

Skor Penilaian: …..............

Kesimpulan Kategori Penilaian: Kurang/Baik/Sangat Baik *)

Keterangan:
*) = Coret yang tidak perlu

Mengetahui Petugas Self Asessment,

Direktur Rumah Sakit …......................

….............................................................. …..............................................................
NIP …..................................................... NIP …......................................................