INDIKATOR PENILAIAN

PELAKSANA TERBAIK KELUARGA TANGGAP TANGGUH BENCANA

DALAM RANGKA HKG PKK

DESA/KELURAHAN : ................................................... KAB/KOTA : ....................................................

KECAMATAN : ................................................... PROVINSI : ....................................................

NILAI
NO SUMBER CATATAN
INDIKATOR PENILAIAN TERTIM-
RILL BOBOT DATA PENILAI
BANG
1 2 3 4 5 6 7

A. INPUT 3

1. Dukungan kebijakan Pemerintah Daerah dalam

Pelaksanaan Keluarga Tanggap Tangguh Bencana
a. Kabupaten/Kota, Kecamatan, Desa / Kel 100
b. Kecamatan, Desa / Kel 75
c. Desa / Kelurahan 50
d. Salah satu poin a (Selain poin c) 25

2. Perencanaan program dan anggaran OPD

terkait/Pemerintah Daerah.
a. APBD /APBDes 2022, 2023, 2024 100
b. APBD /APBDes 2023, 2024 75
c. APBD /APBDes 2022 50
d. Salah satu poin a (Selain poin c) 25
 NILAI
NO SUMBER CATATAN
INDIKATOR PENILAIAN TERTIM-
RILL BOBOT DATA PENILAI
BANG
1 2 3 4 5 6 7
3. Sumber dana kegiatan
a. APBD Kab/Kota, Kec, APBDes, Swadaya Masyarakat 100
b. APBD Kec, APBDes, Swadaya Masyarakat 75
c. APBD Kec, APBDes 50
d. Swadaya Masyarakat 25
4. Adanya dukungan kegiatan 9 Indikator Pilot Project
Keluarga Sehat Tanggap Tangguh Bencana
(Stunting,PBHS,KIA,Siaga Kebakaran, Bencana Alam, Peduli
Lingkungan, Menuju Keluarga Sehat, berkualitas menuju
keuangan sehat, menuju keluarga sehat)
a. Pemerintah Daerah, Kepala Desa/Lurah, TP PKK
100
Desa/Kelurahan, TOGA dan TOMA
b. Pemerintah Daerah, Kepala Desa/Lurah, TP PKK
75
Desa/Kelurahan
c. TP PKK Desa/Kelurahan 50
d. Salah satu poin a (Selain poin c) 25
5. Adanya Pokjanal/Pokja Posyandu
a. Pokjanal Posyandu Kab/Kota,Kec Pokja Posyandu
100
Desa/Kel
b. Pokjanal Posyandu,Kec Pokja Posyandu Desa/Kel 75
c. Pokja Posyandu desa 50
d. Salah satu poin a (Selain poin c) 25
6. Sumber pembiayaan kegiatan Posyandu
a. Bantuan Pemerintah, Hasil Usaha, Pihak Swasta/Dunia
100
Usaha, Swadaya Masyarakat.
b. Bantuan Pemerintah, Swadaya Masyarakat Pihak
75
Swasta/Dunia Usaha
c. Bantuan Pemerintah, Swadaya Masyarakat 50
 NILAI
NO SUMBER CATATAN
INDIKATOR PENILAIAN TERTIM-
RILL BOBOT DATA PENILAI
BANG
1 2 3 4 5 6 7
d. Swadaya Masyarakat 25
7. Sarana Posyandu
a. Dacin, Buku KIA, Media Penyuluhan, Form 100
b. 4 Macam 75
c. 3 Macam 50
d. 2 Macam 25
8. Tempat kegiatan Posyandu milik
a. Swadaya Masyarakat 100
b. Desa/Kel 75
c. Pribadi Warga 50
d. Hibah 25
9. Adanya Tim pendamping Stunting
a. Ada aktif semua 100
b. Ada sebagian Aktif 75
c. Ada tidak aktif 50
d. Tidak ada 25

B. PROSES 4
1. Sosialisasi dan Penyuluhan 9 Indikator Keluarga Sehat
Tanggap Tangguh Bencana (Stunting,PBHS,KIA,Siaga
Kebakaran, Bencana Alam, Peduli Lingkungan, Menuju
Keluarga Sehat, berkualitas menuju keuangan sehat,
mewujudkan keluarga sehat)
a. 9 Indikator 100
b. 6-8 Indikator 75
c. 3-5 Indikator 50
d. 2 Indikator 25
 NILAI
NO SUMBER CATATAN
INDIKATOR PENILAIAN TERTIM-
RILL BOBOT DATA PENILAI
BANG
1 2 3 4 5 6 7

2. Adanya kegiatan percepatan penanggulangan masalah

kesehatan (Stunting, HIV, AIDs, Narkoba, TB)
a. Ada semua aktif 100
b. Aktif sebagian 75
c. Ada tidak aktif 50
d. Tidak ada 25
3. Pembinaan Posyandu Tk Desa dalam 1 Tahun
a. 10 kali atau lebih pertahun 100
b. 6-9 kali pertahun 75
c. 3-5 kali pertahun 50
d. 1-2 kali pertahun 25
4. Kegiatan Posyandu terIntegrasi yang sudah dilaksanakan
a. 4 Kegiatan atau lebih 100
b. 3 kegiatan 75
c. 2 kegiatan 50
d. 1 kegiatan 25
5. Adanya Kader yang sudah dilatih PHBS, LBS
a. Lebih dari 10 Kader 100
b. 7-10 Kader 75
c. 4-6 Kader 50
d. 1-3 Kader 25

6. Adanya Kader PPKBD dan Sub PPKBD yang sudah terlatih

a. 5 Kader 100
b. 4 Kader 75
c. 3 Kader 50
d. 2 Kader 25
 NILAI
NO SUMBER CATATAN
INDIKATOR PENILAIAN TERTIM-
RILL BOBOT DATA PENILAI
BANG
1 2 3 4 5 6 7

7. Adanya Kader Siaga Kebakaran dan Bencana Alam

a. Ada semua aktif 100
b. Aktif sebagian 75
c. Ada tidak aktif 50
d. Tidak ada 25

8. Frekwensi hari buka Posyandu

a. >12 kali setahun 100
b. 9-11 kali setahun 75
c. 6-8 kali atau lebih dalam setahun 50
d. <5 Kali/tahun 25
9. Kegiatan Penimbangan
a. Tiap bulan (12 kali/tahun) 100
b. 8 kali/tahun atau lebih 75
c. 6 kali/tahun atau lebih 50
d. < 6 kali/tahun 25

10. Kegiatan Imunisasi

a. Tiap bulan (12 kali/tahun) 100
b. 8 kali/tahun atau lebih 75
c. 6 kali/tahun atau lebih 50
d. < 6 kali tahun 25
11. Kegiatan kader mengisi dan membaca KMS
a. > 80 % 100
b. 60-79 % 75
c. 40 %-59 % 50
d. <40 % 25
 NILAI
NO SUMBER CATATAN
INDIKATOR PENILAIAN TERTIM-
RILL BOBOT DATA PENILAI
BANG
1 2 3 4 5 6 7

12. Pelayanan Bumil, BuNifas, Buteki

a. > 80 % 100
b. 69-79 % 75
c. 40-59 % 50
d. <40 % 25
13. Pelayanan KB
a. > 80 % 100
b. 69-79 % 75
c. 40-59 % 50
d. <40 % 25
14. Penyuluhan di Posyandu
a. 5 Program atau lebih 100
b. 4 Program 75
c. 3 Program 50
d. 1-2 Program 25
15. Rujukan balita ke Puskesmas
a. Tercatat ada surat rujukan 100
b. Tercatat tidak ada surat rujukan 75
c. Ada surat rujukan tidak tercatat 50
d. Tidak dirujuk 25
16. Kegiatan penyuluhan oleh kader
a. 5 program atau lebih 100
b. 4 program 75
c. 3 program 50
d. 1-2 program
25
 NILAI
NO SUMBER CATATAN
INDIKATOR PENILAIAN TERTIM-
RILL BOBOT DATA PENILAI
BANG
1 2 3 4 5 6 7
17. Pelacakan kasus stunting dengan pendataan kasus stunting
a. 1 bulan sekali 100
b. 3 bulan sekali 75
c. 6 bulan sekali 50
d. 9 bulan sekali 25
C. OUTPUT 3
1. Cakupan imunisasi antigen kontak I (HB O (0-7 Hr) (BCG,
DPT/HB1,POLIO 1)
a. > 90 % 100
b. 80 %- 75 % 75
c. 70 % -55 % 50
d. <50 % 25
2. Cakupan imunisasi antigen kontak II (DPT/HB2,
DPT/HB3,POLIO2,3,4, CAMPAK)
b. > 90 % 100
b. 80 %- 75 % 75
c. 70 % -55 % 50
d. <50 % 25
3. Persentase KK yang menjadi peserta BPJS
a. 75 % atau lebih 100
b. 60 %-74 % 75
c. 40 %-59 % 50
d. < 40 % 25
4. Persentase kasus gizi buruk dan stunting yang dipantau
a. >80 % 100
b. 60 %-79 % 75
c. 40 % - 59 % 50
d. < 40 % 25
 NILAI
NO SUMBER CATATAN
INDIKATOR PENILAIAN TERTIM-
RILL BOBOT DATA PENILAI
BANG
1 2 3 4 5 6 7

5. Persentase rumah ibu hamil yang memakai stiker P4K

a. >75 % 100
b. 60 %-74 % 75
c. 40 %-59 % 50
d. <40 % 25
6. Persentase ASI ekslusif
a. >75 % 100
b. 60 %-74 % 75
c. 40 %-59 % 50
d. <40 % 25
7. Persentase Peserta KB
a. >75 % 100
b. 60 %-74 % 75
c. 40 %-59 % 50
d. <40 % 25
8. Persentase Pengunaan Air Bersih
a. > 80 % 100
b. 60-79 % 75
c. 40-59 % 50
d. < 40% 25
9. D/S
a. 75-100 % 100
b. 60- 74 % 75
c. 40-59 % 50
d. <40 %
25
 NILAI
NO SUMBER CATATAN
INDIKATOR PENILAIAN TERTIM-
RILL BOBOT DATA PENILAI
BANG
1 2 3 4 5 6 7
10. N/S
a. 75-100 % 100
b. 60- 74 % 75
c. 40-59 % 50
d. <40 % 25
11. Persentase kehadiran kader
a. > 85 % 100
b. 70-84 % 75
c. 50-69 % 50
d. <50 % 25
12. Persentase anak yang diimunisasi
a. >80 % 100
b. 60-79 % 75
c. 40-59 % 50
d. <40 % 25
13. Presentase KK yang menjadi peserta dana sehat
a. >75 % 100
b. 60-74 % 75
c. 40-59 % 50
d. <40 % 25
14. Persentase balita yang dirujuk
a. 70 % atau lebih 100
b. 50-69 % 75
c. 30-49 % 50
d. < 30% 25
 NILAI
NO SUMBER CATATAN
INDIKATOR PENILAIAN TERTIM-
RILL BOBOT DATA PENILAI
BANG
1 2 3 4 5 6 7
15. Persentase kasus gizi buruk
a. <50 % 100
b. 51 -60 % 75
c. 61-70 % 50
d. >70 % 25
16. Persentase Warga yang memiliki Tabungan
a. >80 % 100
b. 65 -79 % 75
c. 50 – 64 % 50
d. <50 % 25

17. Persentase warga yang berperan aktif dalam kegiatan

kelestarian Lingkungan.
a. >80 % 100
b. 65 -79 % 75
c. 50 – 64 % 50
d. <50 % 25
18 Persentase warga yang berPHBS
a. >80 % 100
b. 65 -79 % 75
c. 50 – 64 % 50
d. <50 % 25
19. Persentase Remaja putri yang mendapat Tablet Tambah
Darah
a. >80 % 100
b. 65 -79 % 75
c. 50 – 64 % 50
d. <50 % 25