FORMAT PENILAIAN MONEV TERPADU

POSYANDU-BANGGA KENCANA DALAM ADAPTASI KEBIASAAN BARU

TAHUN …………
NAMA POSYANDU : ………………………………. /STRATA : ………………..
DESA/KELURAHAN : ………………………………. /JUMLAH POSYANDU: …….
KECAMATAN : ………………………………. /JUMLAH POSYANDU: …….
KABUPATEN/KOTA : ………………………………. /JUMLAH POSYANDU: …….
PROVINSI : ………………………………. /JUMLAH POSYANDU: …….

Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :
Total nilai :

NO. INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER DATA

RIIL BOBOT TERTIMBAN
G
1. Kebijakan tentang pelaksanaan 1
Kegiatan Pembinaan Terpadu
PKK Sehat Lestari Berencana
a. Desa/Kelurahan, kecamatan, 100
Kabupaten/Kota
b. Desa/kelurahan, Kecamatan 75
c. Desa/kelurahan 50
d. Tidak ada 25
Catatan :

2. Surat Keputusan/Edaran
tentang pembentukan Tim
Pelaksana Kegiatan Pembinaan
Terbadu PKK Sehat Lestari
Berencana
a. Desa/Kelurahan, kecamatan, 100
Kabupaten/Kota
b. Desa/kelurahan, Kecamatan 75
c. Desa/kelurahan 50
d. Tidak ada 25
 Catatan :
3. Surat Keputusan/Edaran
tentang pembentukan Tim
penilai Kegiatan Pembinaan
Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana
a. Kecamatan, Kabupaten/Kota 100
b. Kecamatan 75
c. Tidak ada 25
Catatan :

4. Surat Keputusan/Edaran
tentang Pemenang Kegiatan
Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana
a. Kecamatan, 100
Kabupaten/Kota
b. Kecamatan 75
c. Tidak ada 25
Catatan :

5. Apakah ada dukungan anggaran

pelaksanaan kegiatan
Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana (dapat
dijawab lebih dari 1 dan setiap
jawaban mendapatkan nilai)
a. Kabupaten/Kota 25
b. Kecamatan 25
c. Desa/Kelurahan 25
d. Swasta/Dunia Usaha 25
e. Swadaya masyarakat 25
f. Tidak ada 0
Catatan :

6. Apakah ada jadwal/rencana

kegiatan Pembinaan Terpadu
PKK Sehat Lestari Berencana
 yang disusun secara rinci?
a. Ada (jelaskan) 100
b. Tidak ada 0
Catatan :

7. Apkah ada momentum

pencanangan/sosialisasi
kegiatan Pembinaan Terpadu
PKK Sehat Lestari Berencana?
a. Ada (jelaskan) 100
b. Tidak ada 0
Catatan :
8. Apakah ada pembinaan
/monitoring /evaluasi kegiatan
Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana?
a. Kabupaten/Kota 25
b. Kecamatan 25
c. Tidak ada 0
Catatan :

9. Apakah ada data/laporan hasil

kegiatan Pembinaan Terpadu
PKK Sehat Lestari Berencana
dalam minimal 6 bulan terakhir?
a. Ada (jelaskan) 100
b. Tidak ada 0
Catatan :

10. Apakah ada rapat koordinasi

Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana di masing –
masing tingkatan wilayah?
a. Ada (jelaskan) 100
b. Tidak ada 0
Catatan :

B INDIKATOR MASUKAN 2
1. Dukungan kebijakan Bukti SK, Surat Edaran.
penyelenggaraan posyandu Dll
a. Desa/Kelurahan, 100
Kecamatan,
Kabupaten/Kota
b. Desa/Kelurahan, Kecamatan 75
c. Desa/Kelurahan 50
d. Tidak ada 25
Catatan :

2. Adanya pokjanal, Pokja Bukti SK, Surat Edaran,

Posyandu di tingkat dll
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/ Kota, 75
Kecamatan, Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/ 50
Kelurahan
d. Desa/Kelurahan 25
Catatan :

3. Anggota TP PKK Provinsi, Bukti SK, Surat Edaran,

Kabupaten/ Kota, Kecamatan dll
yang ada dalam kepengurusan
Pokjanal
a. Provinsi, kabupaten/Kota, 100
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, 75
Kecamatan, Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50
d. Desa/Kelurahan 25
Catatan :

4. Dalam satu tahun yang lalu Buku Bantu Catatan di

(saat pandemi), beberapa kali Posyandu dan foto
pokjanal/pokja posyandu
melakukan koordinasi (cara
sesuai protokol)
 a. 3 kali atau lebih 100
b. 2 kali 75
c. 1 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan :

5. Pembinaan unsur Pokja Buku Bantu Catatan di

Posyandu (saat pandemi), pada Posyandu dan foto
kegiatan posyandu
a. 8 kali atau lebih 100
b. 6-7 kali 75
c. 4-5 kali 50
d. 1-3 kali 25
Catatan :

6. Pembiayaan kegiatan posyandu Catatan di posyandu

a. 5 sumber atau lebih 100 sumber dana :
b. 4 sumber 75 1. Swadaya masyarakat
c. 3 sumber 50 2. Desa/Kelurahan
d. 1-2 sumber 25 3. Kecamatan
4. Kabupaten/ Kota
5. Swasta/ dunia usaha
6. Lain-lain
Catatan :

7. Jumlah dukungan Dana Desa/Kelurahan untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat di

Posyandu dan UKBM lainnya (Pos Kesehatan Desa/Kelurahan, Pos Kesehatan Pesantren,
Polindes, dll)
a. Lebih dari 10% 100 Catatan di TP PKK
(Rp…………..) Desa/Kelurahan :
b. 5-10% (Rp………….) 75 dukungan anggran
c. 1-4% (Rp…………...) 50 untuk kegiatan
d. Tidak ada 25 pemberdayaan
masyarakat melalui
Posyandu dan UKBM
lain yang ada di
desa/kelurahan yang
 bersumber dari :
1. Dana Desa (APBN)
2. ADD (APBN)
3. Kelurahan
Catatan :

8. Sarana posyandu saat buka Catatn di posyandu jenis

maupun pelayanan saat tidak sarana
buka 1. Timbangan dacin dan
a. 6 sarana atau lebih 100 kain
b. 5 sarana 75 2. Timbangan injak
c. 4 sarana 50 3. SIP
d. 3 sarana 25 4. Alat ukur tinggi
badan dan lingkar
kepala/LILA
5. Buku KIA/KMS
6. Media KIE
7. Balok SKSD
Catatan :

9. Data awal sasaran didapat dari : - Catatan

a. Upaya kader sendiri saat 100 kelompok
kunjungan rumah, hasil dasawisma
rekapitulasi kelompok - SIP
Dasawisma, dari Puskesmas
b. Hasil rekapitulasi kelompok 75
dasawisma, dari Puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat 50
kunjungan rumah, dari
Puskesmas
d. Dari puskesmas 25
Catatan :

C INDIKATOR PROSES 4
1. Adanya pelatihan Kader Catatan TP PKK
Posyandu dalam satu tahun Desa/Kelurahan
 (saat pandemi) : (cara
sesuai protokol)
a. 4 kali atau lebih 100
b. 3 kali 75
c. 2 kali 50
d. 1 kali 25
Catatan :

2. Jumlah kader yang terlatih Catatan TP PKK

(saat pandemi) Desa/Kelurahan
a. 5 orang atau lebih 100
b. 4 orang 75
c. 3 orang 50
d. 1-2 orang 25
Catatan :

3. Pelatihan ( saat pandemi)

oleh :
a. 5 penyelenggara atau lebih 100 Catatan TP PKK
b. 4 penyelenggara 75 Desa/Kelurahan Pihak
c. 3 penyelenggara 50 penyelenggaraan
d. 1-2 penyelenggara 25 pelatihan :
1. Dinkes Kab/Kota
2. TP PKK
Desa/Kelurahan
3. TP PKK Kecamatan
dan Puskesmas
4. TP PKK
Kabupaten/Kota
5. Swasta/dunia usaha
6. Lain-lain (LSM, NGO,
dll)
Catatan :

4. Pembinaan Posyandu (saat Catatan TP PKK

pandemi) oleh : Desa/Kelurahan
a. 4 pembina atau lebih 100 Pembina :
b. 3 pembina 75 1. Pokja Posyandu
 c. 2 pembina 50 2. TP PKK
d. 1 pembina 25 Desa/Kelurahan
3. Puskesmas
4. Swasta/dunia
usaha
5. Lain-lain (LSM,
NGO, dll)
Catatan :

5. Frekuensi pembinaan posyandu Bukti observasi dan

(saat pandemi) dalam satu wawancara
tahun :
a. 8 kali atau lebih 100
b. 6-7 kali 75
c. 4-5 kali 50
d. 1-3 kali 25
Catatan :

6. Evaluasi setelah penimbangan Catatan kader

oleh kader dan petugas dalam
satu tahun
a. Ada, 8 kali atau lebih 100
b. Ada, 4-7 kali 75
c. Ada, 1-3 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan :

7. Tindak lanjut penimbangan ada Catatan Kader

dalam satu bulan
a. Ada, 4 kali atau lebih 100
b. Ada, 3 kali 75
c. Ada 1-2 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan :

8. Upaya yang dilakukan untuk Catatan kader

melaksanakan layanan
posyandu adalah :
 a. 4 upaya atau lebih 100 Catatan Buku Kegiatan
b. 3 upaya 75 TP PKK Desa/Kelurahan
c. 2 upaya 50 Upaya
d. 1 upaya 25 1. Kunjungan rumah
oleh kader
2. Penyuluhan dengan
TOGA dan TOMA
3. Penyuluhan di
Kelompok
Dasawisma
4. Penyuluhan oleh
Tenaga Kesehatan
5. Lain-lain
Catatan :

9. Jenis penghargaan nagi kader Catatan TP PKK

berupa : Desa/Kelurahan
a. 6 jenis atau lebih 100 1. Piagam penghargaan
b. 4-5 jenis 75 2. Pin
c. 1-3 jenis 50 3. Uang transport
d. Tidak ada 25 4. Modal usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain
Catatan :

10. Rencana kerja Pokjanal/Pokja Info dan catatan

Posyandu Tingkat (lingkari nomor
a. 4 tingkat 100 1. Provinsi
b. 3 tingkat 75 2. Kab/Kota
c. 2 tingkat 50 3. Kecamatan
d. 1 tingkat 25 4. Desa/Kelurahan
Catatan :
11. Berapa kali ada kegiatan Data Desa/Kelurahan
penyuluhan Program Bangga
Kencana dalam Minimal 6 bulan
terakhir? (dapat dijawab lebih
dari 1 dan setiap jawaban
 mendapatkan nilai)
a. Bina Keluarga Balita (BKB) 25
6x atau 1 kali/bulan
b. Bina Keluarga Remaja (BKR) 25
6 x atau 1 kali/bulan
c. Bina Keluarga Lansia (BKL) 25
6x atau 1 kali/bulan
d. Usaha Peningkatan 25
Pendapatan Keluarga
Akseptor (UPPKA) 3 x atau 1
kali/bulan
Catatan :

12. Berapa frekuensi pembinaan Data Desa/Kelurahan

kepada kelompok BKB?
a. Setiap bulan 100
b. Tiga bulan sekali 75
c. Enam bulan sekali 50
d. Setahun sekali 25
Catatan :

13. Berapa frekuensi pembinaan Data Desa/Kelurahan

kepada kelompok BKR?
a. Setiap bulan 100
b. Tiga bulan sekali 75
c. Enam bulan sekali 50
d. Setahun sekali 25
Catatan :

14. Berapa frekuensi pembinaan Data Desa/Kelurahan

kepada kelompok BKL?
a. Setiap bulan 100
b. Tiga bulan sekali 75
c. Enam bulan sekali 50
d. Setahun sekali 25
Catatan :

15. Berapa kali pertemuan Data Desa/Kelurahan

 kelompok UPPKA selama,
minimal 6 bulan terakhir?
a. >5 kali 100
b. 3-4 kali 75
c. 1-2 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan :

16. Berapa kali pertemuan Data Desa/Kelurahan

kelompok PIK-R selama minimal
6 bulan terakhir?
a. > 5 kali 100
b. 3-4 kali 75
c. 1-2 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan :

17. Berapa kali ada kegiatan Data Desa/Kelurahan

pelayanan bagi keluarga dalam
bidang KB/KR (selama minimal 6
bulan Pembinaan Terpadu PKK
Sehat Lestari Berencana)?
a. 4 kali lebih 100
b. 3 kali lebih 75
c. 2 kali lebih 50
d. 1 kali lebih 25
Catatan :

18. Siapa saja yang hadir dan Data Desa/Kelurahan

memberikan pelayanan? (dapat
dijawab lebih dari 1 dan setiap
jawaban mendapatkan nilai)
a. Dokter
b. Bidan
c. PLKB
d. PPKBD/Kader
No. INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
D. INDIKATOR OUPUT 3
1. Persentase bayi diberi ASI - Catatan kegiatan
Eksklusif selama satu tahun TP PKK
Desa/Kelurahan
- Catatan kader
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :

2. Persentase Cakupan imunisasi SIP

bayi (saat pandemi) selama
satu tahun (di posyandu,
puskesmas, atau faskes
lainnya
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :

3. Persentase ibu hamil yang

menggunakan Buku KIA
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :

4. Persentase ibu balita yang Register SIP lihat

menggunakan Buku KIA jumlah ibu hamil
selama satu tahun
 a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :

5. Persentase ibu hamil yang Catatan kelompok

memiliki dana sehat selama Dasawisma/Kader
satu tahun bentuk dana sehat
a. 90 – 100 % 100 antara lain :
b. 70 – 89 % 75 1. Tabulin
c. 51 – 69 % 50 2. Dasolin
d. < 50 % 25 3. Dll
Catatan :

6. Rata – rata berapa banyak SIP

yang hadir saat posyandu
buka, bila tidak buka berapa
lama sasaran yang diberi
layanan :
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :

7. Berapa jumlah balita yang SIP

hasil penimbangannya
meningkat
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :

8. Persentase akseptor (saat SIP

pandemi ) yang mendapatkan
pelayannan Keluarga
 Berencana selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :

9. Persentase akseptor baru SIP

(saat pandemi ) yang
pertama kali mendapatkan
pelayanan Keluarga
Berencana selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :

10. Keterampilan kader dalam Sampel Kader

menyuluh agar sasaran mau Bermain Peran
datang ke Posyandu
a. Terampil (Pengetahuan, 100
Teknik Penyampaian
Materi, Penggunaan
Media)
b. Cukup (Pengetahuan, 75
Teknik Penyampaian
Materi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50
d. Tidak ada 25
Catatan :

11. Apakah ada peserta KB baru Ditulis dan

Metode Kontrasepsi Jangka disebutkan jumlah
Panjang (MKJP) pada minimal capaian
6 bulan pelaksanaan kegiatan
PKK Sehat Lestari Berencana
(tulis jumlahnya)
 a. MOP
b. MOW
c. IUD
d. Implant
Catatan :

12. Apakah ada pengembangan / Data Desa/Kelurahan

inovasi di bidang pelayanan
KB
a. Ada (KIE dan Konseling KB 100
secara daring/
menggunakan Gadget
dalam masa pandemi)
b. Tidak ada 0
Catatan :

13. Apakah sudah ada BKB Kit Data Desa/Kelurahan

untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan di
kelompok BKB?
a. Ya, sebutkan 100
b. Tidak ada 0
Catatan :

14. Bandingkan jumlah kelompok Data Desa/Kelurahan

KB pria sebelum dan sesudah
pelaksanaan kegiatan PKK
Sehat Lestari Berencana
a. Ada dan bertambah, 100
sebutkan
b. Tidak ada menjadi ada, 75
sebutkan
c. Ada tidak bertambah 50
d. Tidak ada 25
Catatan :

15. Partisipasi kelompok UPPKA Data Desa/Kelurahan

dalam setiap momentum
 yang diselenggarakan PKK
(Pameran, Gelanggang,
Dagang, dll)
a. Pernah 100
b. Tidak pernah 0
Catatan :

16. PA (kesertaan KB Aktif) Data Desa/Kelurahan

a. >75% 100
b. 50 – 75 % 75
c. 25 – 50 % 50
d. < 25 % 25
Catatan :

17. Persentase jumlah PUS yang Data Desa/Kelurahan

tidak terlayani
a. < 25% 100
b. 50 – 70 % 75
c. 25 – 50 % 50
d. > 75% 25
Catatan :

18. Partisipasi keluarga yang Data Desa/Kelurahan

memiliki Balita terhadap
kegiatan BKB
a. >75% 100
b. 50 – 75 % 75
c. 25 – 50 % 50
d. < 25 % 25
Catatan :

19. Partisipasi keluarga yang Data Desa/Kelurahan

memiliki Remaja terhadap
kegiatan BKR
a. >75% 100
b. 50 – 75 % 75
c. 25 – 50 % 50
d. < 25 % 25
 *Copy dari dokumen jika ada
Catatan :

20. Partisipasi keluarga yang Data Desa/Kelurahan

memiliki lansia terhadap
kegiatan BKL
a. >75% 100
b. 50 – 75 % 75
c. 25 – 50 % 50
d. < 25 % 25
*Copy dari dokumen jika ada
Catatan :

21. Partisipasi keluarga terhadap Data Desa/Kelurahan

kegiatan kelompok UPPKA
a. >75% 100
b. 50 – 75 % 75
c. 25 – 50 % 50
d. < 25 % 25
*Copy dari dokumen jika ada
Catatan :

22. Partisipasi remaja terhadap Data Desa/Kelurahan

kegiatan PIK-R
a. >75% 100
b. 50 – 75 % 75
c. 25 – 50 % 50
d. < 25 % 25
*Copy dari dokumen jika ada
Catatan :

E. INDIKATOR ADAPTASI 3
KEBIASAAN BARU (AKB)
POSYANDU YANG BUKA
1. Zona Desa Wilayah Posyandu Bukti SK, Surat
saat ini Edaran, dll
 a. Hijau 100 3 300
b. Kuning 75 3 225
c. Orange 50 3 150
d. Merah 25 3 75
Catatan :

2. Sebelum pelayanan, apakah Bukti Observasi dan

dilakukan penyemprotan wawancara
desinfektan (saat buka)
a. Ya 100 3 300
b. Tidak 0 3 0
Catatan :

3. Sebelum pelayanan, apakah Bukti Observasi dan

undangan sasaran terdapat photo undangan
jam kunjungan ( hal ini sasaran
dimaksudkan agar tidak
terjadi penumpukan sasaran
di posyandu )
a. Ya 100 3 300
b. Tidak 0 3 0
Catatan :

4. Saat pelayanan, apakah Bukti observasi dan

protocol kesehatan dilakukan photo di posyandu
dengan
a. Jaga jarak, pakai masker, 100 3 300
CTPS
b. Dua dar 3 hal diatas 75 3 225
c. Saru dari 3 hal diatas 50 3 150
d. Protocol Kes. Masih 25 3 75
rencana
Catatan :

5. Saat pelayanan, umur kader Bukti Observasi dan

Posyandu yang akan bertugas photo
a. < 50 tahun 100 3 300
b. > 50 tahun 50 3 0
 Catatan :

6. Saat pelayanan, Posyandu di Bukti observasi dan

lakukan ditempat photo
a. Tempat terbuka (Pendopo 100 3 300
Balai Desa)
b. Dalam ruangan 0 3 0
Catatan :

7. Saat Pelayanan, terjadi Bukti observasi dan

kerumunan masa lebih dari 6 photo
orang (3 balita dan
Pengantar)
a. Tidak 100 3 300
b. Ya 0 3 0
Catatan :

8. Pengantar Balita, membawa Bukti observasi dan

sarung sendiri untuk photo
penimbangan :
a. Ya 100 3 300
b. Tidak 0 3 0
Catatan :

9. PMT yang diberikan Bukti observasi dan

a. Di bawa pulang 100 3 300 photo
b. Di makan di posyandu 0 3 0
Catatan :

10. Setelah hari buka Posyandu, Bukti wawancara dan

Kader dan petugas melakukan catatan
identifikasi sasaran beresiko
covid 19
a. Ya 100 3 300
b. Tidak 0 3 0
Catatan :

Total
Catatan Tim Penilai Termasuk
Inovasi