Lampiran 5

FORMAT PENILAIAN PELAKSANA TERBAIK PHBS DI RUMAH

TANGGA

Desa, Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian

: Tanda tangan penilai

Nilai Nilai Nilai

No Indikator Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
A Indikator Masukan
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan Bukti SK, Surat
PHBS Edaran, dll
a. Desa, kecamatan, kab/kota 100 3
dan provinsi
b. Desa, kecamatan dan kab/kota 75 3
c. Desa dan kecamatan 50 3
d. Tidak ada 25 3
2 Adanya forum desa/kelurahan. Catatan
kegiatan Forum
a. berjalan rutin setiap bulan 100 3 desa/kelurahan
b. berjalan rutin setiap triwulan 75 3
c. berjalan tetapi belum rutin 50 3
setiap triwulan
d. ada tetapi belum berjalan 25 3

3 Pembiayaan kegiatan PHBS 1. Catatan TP-

PKK Desa
a. Desa dan kecamatan, kab/kota 100 3
2. Catatan
dan provinsi
kader
b. Desa, kecamatan dan kab/kota 75 3
c. Desa, kecamatan 50 3
e. Tidak ada 25 3
4 Sumber pembiayaan kegiatan PHBS 1. Catatan TP-
PKK Desa
a. Swadaya masyarakat, Anggaran 100 3 2. Catatan
Desa/APBD, swasta/dunia usaha kader
dan APBN

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

b. Swadaya masyarakat, Anggaran 75 3
Desa/APBD dan swasta/dunia
usaha

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 c. Swadaya masyarakat dan 50 3
swasta/dunia usaha
d. Swadaya masyarakat 25 3
5 Kader aktif membina PHBS Di
Rumah Tangga 1. Catatan TP-
a. Lebih dari 15 kader 100 3 PKK Desa
2. Catatan
b. 11– 15 kader 75 3
kader
c. 6 – 10 kader 50 3
d. 1-5 kader 25 3
6 Kader terlatih PHBS
1. Catatan TP-
a. 5 kader atau lebih terlatih 100 3
PKK Desa
b. 3-4 kader terlatih 75 3 2. Catatan
kader
c. 1-2 kader terlatih 50 3
d. Tidak terlatih 25 3

7 Media Penyuluhan PHBS Melihat langsung

media di desa
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 3
(posyandu, balai
b. Ada, untuk 4- 6 indikator PHBS 75 3 desa , di jalan
dll)
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 3
d. Tidak ada 25 3

B Indikator Proses
1 Pelatihan PHBS untuk kader 100 4 Catatan TP PKK
Desa
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 75 4
b. Ada, untuk 3-4 kader 50 4
c. Ada ,untuk 1-2 kader 25 4
d. Tidak ada pelatihan

2 Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS di 1. Catatan

Rumah Tangga TP PKK
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 4 Desa
2. Catatan
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 4 kader
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 4
d. Tidak ada 25 4

3 Materi Penyuluhan PHBS 1. Catatan

TP PKK
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 4
Desa
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 4 2. Catatan
kader

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 4
d. Tidak ada 25 4
4 Metode Penyuluhan PHBS 1. Catatan
TP PKK
a. Kunjungan rumah, penyuluhan 100 4 Desa
kelompok, dan penyuluhan massa 2. Catatan
b. Kunjungan rumah dan penyuluhan 75 4 kader
kelompok
c. Kunjungan rumah 50 4
d. Penyuluhan kelompok 25 4
5 Pencatatan PHBS Di Rumah Tangga 1. Catatan TP-
PKK Desa
a. Ada, untuk seluruh rumah tangga 100 4
2. Catatan
b. Ada, untuk 70 % rumah tangga 75 4 kader
c. Ada, untuk 69% rumah tangga 50 4
d. Tidak ada pencatatan 25 4
6 Persentase rumah yang 1. Catatan
dikunjungi oleh kader TP PKK
a. 90-100% rumah tangga 100 4 Desa/
Kelurahan
b. 70-89% rumah tangga 75 4
2. Catatan
c. 51-69 % rumah tangga 50 4 kader

d. < 50% rumah tangga 25 4

7 Frekuensi Pembinaan PHBS Di Rumah 1. Catatan TP-

Tangga dalam 3 bulan – 1 PKK Desa
tahun terakhir 2. Catatan
a. 8 atau lebih 100 4 kader
b. 4-7 kali 75 4
c. 1-3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
8 Keterampilan kader untuk menghitung 1. Sampel
rumah tangga ber PHBS kader
a. Terampil 100 4 menghitung
rumah
b. Cukup terampil 75 4
tangga ber
c. Kurang terampil 50 4 PHBS.
2. Catatan TP-
d. Tidak terampil 25 4
PKK Desa
3. Catatan
kader

9 Keterampilan kader melakukan 1. Sampel

kunjungan rumah penyuluhan kader
PHBS praktek
a. Terampil 100 4

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 b. Cukup terampil 75 4 kunjungan
rumah
c. Kurang terampil 50 4
tangga ber
d. Tidak terampil 25 4 PHBS.
2. Catatan
TP PKK
Desa
3. Catatan
kader
10 Forum Musyawarah Desa/kelurahan 1. Catatan
membahas upaya pemecahan TP PKK
masalah PHBS Desa
a. 9 – 10 masalah 100 4 2. Catatan
kader
b. 7 – 8 masalah 75 4

c. 4 – 6 masalah 50 4

d. 1 – 3 masalah 25 4

C Indikator Luaran
Indikator Tunggal
1 % Persalinan yang ditolong di 1. Catatan TP-
fasilitas kesehatan PKK Desa
a. 100 % 100 3 2. Catatan
kader
b. 81-99 % 75 3
c. 71-80 % 50 3
d. 70 % 25 3
2 % Bayi diberi ASI Eksklusif 1. Catatan TP-
PKK Desa
a. 100% 100 3
2. Catatan
b. 81-99 % 75 3 kader
c. 71-80 % 50 3
d. 70% 25 3
3 % Rumah Tangga yang 1. Catatan TP-
menimbang balita PKK Desa
a. 100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 81-99 % 75 3
c. 71-80 % 50 3
d. 70% 25 3
4 % Rumah Tangga yang 1. Catatan TP-
menggunakan air bersih PKK Desa
a. 90-100% 100 3
2. Catatan
b. 61-89 % 75 3
kader
b. 51-60 % 75 3

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 c. <50% 50 3
5 % Rumah Tangga yang cuci 1. Catatan TP-
tangan dengan air bersih dan PKK Desa
sabun 2. Catatan
a. 90-100% 100 3 kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
6 % Rumah yang menggunakan
jamban sehat 1. Catatan TP-
a. 90-100% 100 3 PKK Desa
2. Catatan
b. 61-89 % 75 3
kader
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
7 % Rumah yang memberantas jentik 1. Catatan TP-
di rumah PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
8 % Rumah tangga yang makan 1. Catatan TP-
sayur dan buah setiap hari PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3

9 % Rumah tangga yang 1. Catatan TP-

melakukan aktivitas fisik setiap PKK Desa
hari 2. Catatan
a. 90-100% 100 3 kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
10 % seluruh anggota rumah tangga 1. Catatan TP-
tidak merokok PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
kader
b. 61-89 % 75 3
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
Indikator Gabungan (Komposit)

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 % RUMAH TANGGA Ber-PHBS 1. Catatan TP-
PKK Desa
a. >80 % 100 3
2. Catatan
b. 50-80 % 75 3 kader
c. < 50 % 50 3
Indikator pemberdayaan
masyarakat
Adanya UKBM/Kegiatan terkait PHBS 1. Catatan TP-
secara rutin dilaksanakan dalam PKK Desa
jangka waktu satu tahun 2. Catatan
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 3 kader
3. Observasi di
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 3
lapangan
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 3
d. Tidak ada 25 3

SUB TOTAL

Nilai Tambah
a. Kegiatan Inovasi
(kegiatan pembaharuan atau
pengembangan yang belum
pernah ada)

a. Situasi dan kondisi wilayah (daerah

sulit/terpencil/wilayah pemekaran
atau daerah yang mudah
dijangkau)
TOTAL

Catatan :
1. Urutan nilai dimulai dari nilai terendah yaitu : 25, 50, 75 dan 100 (sesuai kondisi di
lapangan) selanjutnya dikalikan dengan nilai bobot = nilai tertimbang
2. Petugas penilai sudah mengisi nilai tertimbang pasca verikasi di lapangan
3. Untuk Desa/kelurahan yang memiliki kegaiatan inovasi diberikan penambahan nilai 500

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran