PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Ciputat No. Register 013796

Nama Perawat yang mengkaji Zr.Adelia Tanggal Pengkajian 18/05/2020
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Siti Rahma Penanggung jawab biaya
Alamat Rumah & Telp Ciputat Diagnosa Medik Cough
Agama & Suku Islam Dokter Penanggung jawab Dr. Tuti A

Keluhan utama : Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

pasien mengatakan nyeri ulu hati,  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
mual tapi tidka muntah  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
 Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
Hasil Pemeriksaan fisik purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
GCS : petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
TD : 120/80 mm/Hg melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
P : 20 x/ menit  Tanda Anemia : Pucat/  Alat bantu: Tidak  Alat bantu nafas ....................
S : 360C Konjungtiva pucat/ Lidah Gunakan Obat :  Dispnea
N : 84 x/ menit pucat/ Bibir pucat/  Kemampuan BAB :Mandiri  Sesak
 Takikardia Akral pucat*  Alat bantu: Tidak  Stridor
 Bradikardia  Tanda Dehidrasi:  Krepirasi
 Tubuh teraba hangat mata cekung/ turgor kulit
TB : cm berkurang/ bibir kering *
BB : Kg  Pusing  Kesemutan
Penampilan Umum :  Berkeringat  Rasa Haus
BAIK  Pengisian kapiler  3 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: NORMAL  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr  RPS Bawah :beba  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade .....................  Berdiri : Mandir  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  Berjalan : Mandiri
 Stomatitis  Warna ...................  Alat Bantu : Tidak Kulit
 Riwayat obat pencahar .........  Nyeri : Tidak  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi ..........  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum :
Mandiri Tidur dan Istirahat
 Alergi makanan/minuman :  Susah tidur
Tidak  Waktu tidur 6-7JAM
 Alat bantu : Tidak  Bantuan obat, …………………………………………..………………

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri
 Takut  Putus asa Depresi Baik  Mata kotor  Kulit kotor  Berpakaian : Mandiri
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Menyisir Rambut : Mandiri
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar  Hidung kotor  Kuku kotor
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor
 Tidak mau melihat bagian Ibu rumah tangga  Rambut-Kepala kotor
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan lain :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN
BERSIHAN JALAN NAFAS KURANG EFEKTIF
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Ciputat No. Register 013796

Nama Perawat yang mengkaji ZR. Adelia Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Siti Rahma Alamat Ciputat
Penyakit/ Masalah Kesehatan Cough

Tgl/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan
No. Keperawatan
Bersihan jalan Tujuan Umum :
nafas dalam  Observasi TTV
1. Pasien tampak rilex
 Posisikan pasien untuk
2. TTV normal
memaksimalkan ventilasi
3. Pasien mampu
melakukan batuk  Ajarkan pasien untuk melakukan batuk

efektif efektif
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Ciputat No. Register 013796

Nama Perawat yang mengkaji Zr. Adelia Nama Penanggungjawab/ KK M Yadi
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Siti Rahma Alamat Ciputat
Penyakit/ Masalah Kesehatan Cough

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

S : pasien mengatakan
 Observasi TTV battuk sudah hamper 1
minggu
 Posisikan pasien
untuk O : TTV 120/80 , Pernafasan
: 20x/menit
memaksimalkan
ventilasi A : Batuk
 Ajarkan pasien P : Intervensi dilanjutkan
untuk melakukan
batuk efektif
 Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian obat.