1

KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

OBYEK WISATA (PENINGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL)

1 Nama Obyek wisata :

2 Alamat :
3 Nama Pengelola :
4 Provinsi :
5 Kabupaten :
6 Puskesmas :

7 a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian
yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6 7 8
……………. ……………..
I UMUM

1 Lingkungan 8 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3

Kualitas Udara
2
Dalam Ruang

16 [ ]   Pencahayaan: 2
Di Ruang kantor : minimal 200 Lux
[ ]   Kelembaban: 40-60% Rh 2
[ ]   Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik 2
[ ]   Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A) 2
[ ] Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU 2
II FASILITAS SANITASI

Memenuhi persyaratan fisik (bau, warna,

1 Air Bersih 16 [ ] 4
kekeruhan, rasa )

[ ] Memenuhi pesyaratan biologi : e-coliform=0 3

Tersedia kran umum dalam jumlah yang

[ ] cukup (minimal 1 buah kran untuk tiap 3
radius 20 m)
Bersih dan terpelihara, tidak ada genangan
2 Toilet Umum 16 [ ] 3
dan tidak bau
Toilet dihubungkan dengan saluran air kotor
[ ] 3
kota atau septic tank
[ ] Jumlah toilet sebagai berikut : 2
a. Untuk setiap 80 pengunjung wanita
jumlah jamban sebanyak 1 buah
b. Untuk setiap 100 pengunjung pria jumlah
jamban sebanyak 1 buah
[ ] Toilet pria terpisah dengan toilet wanita 2
Pembuangan Dilakukan pengolahan sendiri atau
3 10 [ ] 5
air limbah pengolahan perkotaan
Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap
5
air dan lancar
 2

1 2 3 4 5 6 7 8
Pembuangan Tersedia tempat sampah dengan jumlah
4 10 [ ]
sampah yang cukup (minimal 1 buah untuk tiap 3
radius 20 m)
Kuat, tahan karat, kedap air, permukaan
[ ] 3
halus dan rata, berpenutup
[ ] Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2
Pengangkutan sampah dari TPA minimal 3
[ ] 2
hari sekali
Vektor dan binatang
III
pengganngu
6 [ ] tidak ada jentik nyamuk 10

III LAIN-LAIN

1 Sarana penyuluhan 6 [ ] Tersedia tanda-tanda sanitasi (slogan, poster, 6

Tersedia alat pengeras suara untuk
4
memberikan penerangan/penyuluhan
Sarana/
2 fasilitas 6 [ ] Tersedia poliklinik/balai pengobatan 6
kesehatan
Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi
4
obat-obatan sederhana

Alat pemadam Tersedia alat pemadam kebakaran yang

3 6 [ ] 6
kebakaran berfungsi baik dan mudah dijangkau
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Mengetahui, .............................................
Penanggung jawab Tempat Wisata
Petugas/ pemeriksa,

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Di Ruang kantor : minimal 200 Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL