1

FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SANITASI

SARANA DAN PRASARANA KOLAM RENANG

1. Nama Kolam Renang/ :

Pemandian Umum
2. Alamat/Nomor Telepon : ………………………………..
3. Alamat Pengelola Kolam :
Renang/Pemandian Umum
4. Jumlah karyawan :
5. Petugas Pemeriksa :
a. Beri tanda  pada kotak [ ] (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skor (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom
5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.
d. Kolam renang dinyatakan laik sehat jika skor mencapai 75%-100%.

No. Variabel Bobot Komponen Dinilai Nilai Skor

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 3 [ ] Terhindar dari pence- 4
maran kimia
[ ] Terhindar dari pence- 3
maran fisika
[ ] Tidak terletak di daerah 3
rawan banjir
2. Lingkungan 2 [ ] Bersih 3
[ ] Tidak memungkinkan 3
sebagai tempat bersarang
atau berkembangbiak sera-
ngga dan tikus
[ ] Dapat mencegah masuk 3
dan berkembangbiak bina-
tang penganggu lain
[ ] Berpagar kuat 1
3. Bangunan 4 [ ] Kokoh kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan 5
sebagai tempat bersarang
atau berkembangbiak sera-
ngga dan tikus
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
B. KONSTRUKSI
4. Lantai 2[ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air, 3
permukaan rata
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak 1
dengan air tidak memung-
kinkan terjadinya genangan
(miring ke arah saluran
pembuangan)
5. Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu 3
kontak dengan air kedap air
[ ] Berwarna terang 3
6. Atap 1 [ ] Tidak bocor/kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan 5
terjadinya genangan air
7. Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai mi- 6
nimal 2,5 m
[ ] Bersih 4
8. Pintu 1 [ ] Dapat dibuka ditutup 5
atau dikunci dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuk- 5
nya binatang pengganggu
9. Pencahayaan 1 [ ] Cukup terang pada 5
setiap ruangan
[ ] Tidak menimbulkan 5
silau
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG
10. Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengap 5
[ ] Tidak berbau (H2S dan 5
Amoniak)
11. Gudang 1 [ ] Bersih 3
[ ] Gudang bahan makanan, 3
bahan berbahaya, alat
kantor, alat rumah tangga
dll terpisah satu sama lain
[ ] Barang yang disimpan 2
ditata rapi
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
[ ] Tinggi rak terbawah dari 1
lantai minimal 20 cm
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
12. Penyediaan air 5 [ ] memenuhi syarat kuali- 4
bersih tas air bersih
[ ] tersedia dengan jumlah 3
yang cukup
[ ] air tersedia pada setiap 1
tempat kegiatan secara
berkesinambungan
[ ] distribusi air mengguna- 1
kan sistim perpipaan
[ ] terhindar dari cemaran 1
silang
13. Pembuangan 2 [ ] memiliki sarana pengo- 3
air limbah lahan air limbah
[ ] air limbah mengalir den- 3
gan lancar
[ ] Saluran air limbah ter- 2
tutup
[ ] saluran limbah kedap air 2
14. Pancuran bilas 2 [ ] bersih dan tidak bau 4
[ ] air mengalir dengan lan- 2
car dan kontinyu
[ ] lantai kedap air dan ti- 2
dak licin
[ ] untuk setiap 40 orang, 2
minimal tersedia 1
pancuran bilas
15. Toilet untuk 3 [ ] bersih dan tidak bau 4
umum
[ ] aliran limbah cair lancar 3
[ ] lantai kedap air, tidak 2
licin lantai miring kearah
saluran pembuangan
[ ] jumlah toilet harus 1
tersedia dengan minimal 1
buah jamban untuk tiap 40
orang wanita dan 1 buah
jamban untuk tiap 60 orang
pria. Dengan 1 buah petu-
rasan untuk setiap 60 orang
pria dan kapasitas kolam
renang kurang dari jumlah
pengunjung diatas maka
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
harus disediakan minimal 2
buah jamban dan 2 buah
peturasan untuk pria dan 3
buah jamban untuk wanita
dalam keaadaan toilet pria
dan wanita terpisah.
16. Tempat sampah 2 [ ] terbuat dari bahan yang 2
kuat, ringan, tahan karat,
kedap air
[ ] permukaan bagian dal- 2
am halus dan rata
[ ] mempunyai tutup yang 1
mudah dibuka atau ditutup
tanpa mengotori tangan
[ ] jumlah dan volume tem- 1
pat sampah sesuai dengan
produksi sampah perhari
[ ] mudah diisi dan diko- 2
songkan
[ ] sampah dari tiap ruang 2
diangkut atau dikosongkan
tiap hari
17. Tempat 2 [ ] tidak permanen 3
penampungan
[ ] tidak menjadi tempat 2
sampah
perindukan serangga dan
sementara
binatang
[ ] mudah dijangkau oleh 2
kendaraan pengangkut sa-
mpah
[ ] frekuensi pengosongan 3
atau pengangkutan sampah
minimal 3x24 jam
18. Volume air 3 [ ] kolam selalu terisi air 5
kolam dengan penuh
[ ] jumlah perenang mak- 5
simum sebanding dengan
luas permukaan air kolam
dibagi 3
19. Konstruksi 3 [ ] lantai dan dinding ko- 1
kolam lam kuat, kedap air, permu-
kaan rata
[ ] lantai berwarna putih 1
atau terang
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
[ ] sudut-sudut dinding dan 1
dasar kolam melengkung
(cronus)
[ ] tidak terjadi hubungan 1
langsung antara air bersih
dan air kotor
[ ] lubang pengurasan 1
dilengkapi dengan jeruji
besi
[ ] pada kedalaman kolam 1
renang yang kurang dari
1,5 m, kemiringan tidak
boleh lebih dari 30 %
[ ] tangga dan pegangan 1
kolam berbentuk bulat, tah-
an karat dan tidak menonjol
[ ] lantai tepi kolam renang 1
kedap air, lebar minimal 1
m dan tidak licin
[ ] ada tanda-tanda yang 1
jelas tentang kedalaman ko-
lam
[ ] papan loncat atau luncur 1
tidak membahayakan pere-
nang
20. Bak cuci kaki 2 [ ] tersedia bak cuci kaki 4
dengan ukuran 1,5 m & 20
cm
[ ] bak terisi penuh dengan 3
air
[ ] kadar sisa klor 2 ppm 3
IV KUALITAS AIR KOLAM RENANG
1. FISIKA :
21. Bau 4 [ ] Tidak berbau 10
[ ] Bau 0
22. Benda terapung 2 [ ] Bebas dari benda terap- 10
ung
[ ] Tidak bebas dari benda 0
terapung
23. Kejernihan 4 [ ] Jernih 10
[ ] Tidak jernih 0
2. KIMIAWI :
24. Aluminium 1 [ ] Lebih kecil/sama denga- 10
n 0,2 mg/l
 (1) (2) (3) (4) (5) (6)
[ ] Lebih besar 0,2 mg/l 0
25. Kesadahan 1 [ ] 50 - 500 mg/l 10
(CaCO3)
[ ] Lebih kecil 50 mg/l atau 0
lebih besar 500 mg/l
26. pH (derajat 1 [ ] 6,8 - 8,5 10
keasaman)
[ ] < 6,8 atau > 8,5 0
27. Sisa Klor 10 [ ] 0,2 - 0,5 mg/l 10
[ ] < 0,2 mg/l atau > 0,5 0
mg/l
TOTAL BOBOT 65 TOTAL SKOR 650

Sumber : Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 61 Tahun 1991 tentang

Persyaratan Kolam Renang.

Keterangan :

Total skor hasil pengamatan =

Jumlah Total Skor_______ x 100 %

Jumlah Skor Variabel Keseluruhan

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 32

TAHUN 2017 TENTANG

STANDAR BAKU MUTU KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERSYARATAN

KESEHATAN AIR UNTUK KEPERLUAN HIGIENE SANITASI, KOLAM
RENANG, SOLUS PER AQUA, DAN PEMANDIAN UMUM

Air untuk Kolam Renang

Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan untuk media air Kolam

Renang meliputi parameter fisik, biologi, dan kimia. Parameter fisik
dalam Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan untuk media air
Kolam Renang meliputi bau, kekeruhan, suhu, kejernihan dan
kepadatan. Untuk kepadatan, semakin dalam Kolam Renang maka
semakin luas ruang yang diperlukan untuk setiap perenang.

Tabel 4. Paramater Fisik Dalam Standar Baku Mutu

Kesehatan
 Lingkungan untuk Media Air Kolam
Renang
No. Parameter Unit Standar Baku Keterangan
Mutu (kadar
maksimum)
1. Bau Tidak berbau
2. Kekeruhan NTU 0,5
3. Suhu oC 16-40
4. Kejernihan piringan piringan merah
terlihat hitam (Secchi)
jelas berdiameter 20
cm terlihat jelas
dari kedalaman
4,572 m
5. Kepadatan m2/ 2,2 kedalaman <1
perenang perenang meter
2,7 kedalaman 1-1,5
meter
4 kedalaman > 1,5
meter

Parameter biologi dalam Standar Baku Mutu Kesehatan

Lingkungan untuk media air Kolam Renang terdiri dari 5 (lima)
parameter. Empat parameter tersebut terdiri dari indikator pencemaran
oleh tinja (E. coli), bakteri yang tidak berasal dari tinja
(Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus aureus dan Legionella spp).
Sedangkan parameter Heterotrophic Plate Count (HPC) bukan merupakan
indikator keberadaan jenis bakteri tertentu tetapi hanya
mengindikasikan perubahan kualitas air baku atau terjadinya
pertumbuhan kembali koloni bakteri heterotrophic.

Tabel 5. Parameter Biologi dalam Standar Baku Mutu

Kesehatan
Lingkungan untuk Media Air Kolam
Renang
 No. Parameter Unit Standar Baku Keterangan
Mutu (kadar
maksimum)
1. E. coli CFU/100ml <1 diperiksa
setiap bulan
2. Heterotrophic CFU/100ml 100 diperiksa
Plate Count setiap bulan
(HPC)
3. Pseudomonas CFU/100ml <1 diperiksa bila
aeruginosa diperlukan
4. Staphylococcus CFU/100ml <100 diperiksa
aureus sewaktu-
waktu
5 Legionella spp CFU/100ml <1 diperiksa
setiap 3 bulan
untuk air yang
diolah dan
setiap bulan
untuk SPA
alami dan
panas

Parameter kimia dalam Standar Baku Mutu Kesehatan

Lingkungan untuk media air Kolam Renang meliputi 6 parameter yaitu
pH, alkalinitas, sisa khlor bebas, sisa khlor terikat, total bromine/sisa
bromine, dan potensial reduksi oksidasi (oxidation reduction potential).
Konsentrasi minimum untuk setiap parameter bergantung pada jenis
Kolam Renang. Jika Kolam Renang menggunakan disinfektan bromide,
maka konsentrasi minimum juga berbeda dibandingkan dengan
konsentrasi khlorin. Masing-masing konsentrasi minimum terdapat
pada Tabel 6.

Tabel 6. Parameter Kimia dalam Standar Baku Mutu

Kesehatan
Lingkungan untuk media Air Kolam
Renang
No. Parameter Unit Standar Keterangan
Baku Mutu
(kadar
minimum/
kisaran)
1. pH 7 – 7,8 apabila menggunakan
khlorin dan diperiksa
minimum 3 kali sehari
7-8 apabila menggunakan
bromine dan diperiksa
minimum 3 kali sehari
2. Alkalinitas mg/l 80-200 semua jenis Kolam
Renang
3. Sisa Khlor mg/l 1-1,5 Kolam beratap/ tidak
bebas beratap
mg/l 2-3 Kolam panas dalam
ruangan
4. Sisa khlor mg/l 3 semua jenis Kolam
terikat Renang
5. Total mg/l 2-2,5 kolam biasa
bromine mg/l 4-5 heated pool
Sisa mg/l 3-4 Kolam beratap/tidak
bromine beratap/kolam panas
dalam ruangan

6. Oxidation- mV 720 semua jenis Kolam

Reduction Renang
Potential
(ORP)