INSPEKSI SANITASI HOTEL MELATI

1. Nama Hotel : ............................................................................

2. Alamat Hotel/No.Telp. : ............................................................................
Nama Pimpinan / Penanggung
3. : ............................................................................
jawab
4. Jumlah karyawan : ............................................................................
5. Izin Usaha nomor : ............................................................................
6. Puskesmas / Kecamatan : ............................................................................
7 Kabupaten/Kota
8 Provinsi
9 Nama pemeriksaan/NIP : ............................................................................
10 Tanggal Pemeriksaan :……………………………………
11 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang
sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

TOTA
SKOR
No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI L
E
SCOR

1 2 3 4 5 6 7
1. PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN  
BANGUNAN
A. UMUM        
1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4
8
 
[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3
6
 
[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 2
4
 
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1
2
 
2. Lingkungan 2 [ ] Bersih 4   8
[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
bersarang/berkembang biak serangga dan 6
tikus  
[ ] Dapat mencegah masuknya & 2
berkembang biak binatang penggangu lain 4
 
[ ] Berpagar kuat 1   2
3. Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5   5
[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat
bersarang/berkembang biak serangga dan
tikus 5 5

 
   
B PENGGUNAAN
RUANG    
4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya
10 10

C KONSTRUKSI          
5. Lantai 1 [ ] Bersih 3   3
 [ ] Bahan kuat, kedap air permukaan rata 3
3
 
[ ] Tidak licin 2   2
[ ] Yang selalu kontak dengan air tidak 2
memungkinkan terjadinya genangan air
(miring kearah saluran pembuangan) 2

 
6. Dinding 1 [ ] Bersih 4   4
[ ] Permukaan yang selalu kontak dengan 3
3
air, kedap air  
[ ] Permukaan bagian dalam mudah 2
2
dibersihkan  
[ ] Berwarna terang 1   1
7. Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5   5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya 5
5
genangan air  
8. Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai min 2.5m 6   6
[ ] Bersih 4   4
9. Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan 5
5
baik  
[ ] Dapat mencegah masuknya binatang 5
5
penggangu  
10. Pencahayaan 5 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan resiko 2
kecelakaan tinggi > 300 lux 10
 
[ ] Ruang tamu > 60 lux 2   10
[ ] Ruang tidur > 5 lux 2   10
[ ] Lampu baca > 100 lux 2   10
[ ] Ruang relax > 30 lux 2   10
ll. PERSYARATAN    
KESEHATAN KAMAR  
RUANG    
A. UMUM          
11. Kondisi ruang 10 [ ] Tidak pengap (Laju ventilasi udara
0,15-0,25 m/detik) 3 30

[ ] Bebas kuman alpha sterptococus

haemoliticus dan kuman phatogen (Kuman 2 20
di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3)
[ ] Tidak bebau ( H2S dan amoniak)
1 10

[ ] Kamar gas beracun tidak melampaui

ambang batas 1 10

[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi

persyaratan :
Kamar tidur < 40 dBA
Kantor < 75 dBA 3 30
Dapur < 80 dBA
Ruang pertunjukan < 90 dBA

B. KHUSUS          
12. Kamar tidur 4 [ ] Bersih 4   16
[ ] Luas minimal :
- Single bed 4,5 m2 3 12
- Twin bed = 8 m2  
[ ] Dinding, pintu, jendela yang tembus
pandangan / cahaya di lengkapi tirai 3 12
 
13. Ruang istirahat 4 [ ] Bersih 3   12
 karyawan [ ] Tersedia jamban, kamar mandi dan
peturasan yang terpisah untuk karyawan
pria dan wanita 4 16

 
[ ] Ruang istirahat karyawan pria terpisah
dan ruang karyawan wanita 3 12

[ ] Tersedia lemari/locker 1 4

14. Kamar 6 [ ] Jamban Bersih, tidak bau dan

4 24
mandi,jamban & tergenang
peterusan [ ] Aliran air limbah lancar 3   18
[ ] Sarana pembuangan air limbah kedap 2
12
air dan tertutup  
1
[ ] Perbandingan jumlah karyawan dengan
min.kamar mandi,jamban dan peturasan :
untuk karyawan Pria :
1 s/d 25 karyawan :
tersedia 2 kamar mandi,1 jamban, 1
peturasan.
26 s/d 50 karyawan:
tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 6
peturasan.
51 s/d 100 karyawan
tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban,
dan 5 peturasan.

Untuk karyawan wanita :

1 s/d 20 karyawan :
tersedia 2 kamar mandi dan 1
jamban
21 s/d 40 karyawan :
tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban
41 s/d 70 karyawan
tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban
 
15. Kamar lena 3 [ ] Bersih 4   12
[ ] Udara ruang segar 3   9
[ ] Tersedia lemari tertutup 3   9
16. Ruang cuci 3 [ ] Bersih 3    
[ ] Tidak memungkinkan tercampurnya 4
lena bersih dan lena kotor  
 
[ ] Lantai tidak kotor 3   9
17. Gudang 3 [ ] Bersih 2   5
[ ] Gudang bahan makanan bahan 3
berbahaya,alat kantor,alat rumah
tangga,dll. Terpisah satu sama lain. 9

 
[ ] Barang yang disimpan tertata rapih. 2
6
 
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm. 2
6
 
[ ] Dilengkapi dengan rak 1   3
lll. PERSYARATAN
KESEHATAN  
FASILITAS SANITASI        
18. Kualitas air 12 [ ] memenuhi syarat fisik (tidak :
berwarna, berasa, berbau, keruh) 4 48
 [ ] Memenuhi syarat kimia 2 24
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis E.coli
3 36
(coliform)
[ ] Memenuhi syarat radio aktivitas
1 12

19. kuantitas air 8 [ ] Tersedia air min 120 1/hari/lt/tempat

4 32
tidur
[ ] Air tersedia pada setiap tempat
kegiatan secara berkesinambungan 6 48

20. Pembuangan air 5 [ ] Memiliki sarana pengolahan air limbah

3 15
limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar
3 15

[ ] Saluran air limbah dengan sistem

2 10
tertutup
[ ] Saluran air limbah kedap air 2 10
21. Toilet untuk 5 [ ] Bersih dan tidak berbau, tidak
4 20
umum tergenang
[ ] Letaknya tidak berhubungan langsung
dengan dapur, kamar tidur, ruang 3 15
tamu
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai
miring kearah saluran pembuangan 2 10

[ ] Toilet untuk pria tersedia dalam toilet

1 5
wanita
22. Kamar mandi dan 4
[ ] Bersih dan tidak berbau 4 16
jamban untuk
penghuni/ tamu yang [ ] Letak tidak berhubungan langsung
menginap dengan dapur, kamar tidur, ruang 3 12
tamu
[ ]- Perbandingan jumlah kamar mandi
dengan tempat tidur min 1 kamar
untuk setiap 1 s/d 3 kamar tidur :
- Perbandingan jamban dengan tempat
tidur min :
1 s/d 6 TT = 1 jamban
7 s/d 14 TT = 2 jamban
15 s/d 24 TT = 3 jamban
25 s/d 36 TT = 4 jamban 2 8
37 s/d 48 TT = 5 jamban
49 s/d 60 TT = 6 jamban
- Lantai kedap air, mudah di bersihkan.
kemiringan 2-3% kearah saluran
pembuangan

  23. pengolahan 3 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, ringan,

sampah - tempat tahan karat dan kedap air 1 3
sampah [ ] Permukaan bagian dalam halus dan
rata 1 3

[ ] Mempunyai tutup yang mudah

dibuka/di tutup tanpa mengotori 1 3
tangan.
[ ] Jumlah dan volume tempat sampah
sesuai dengan produksi sampah perhari 1 3
 [ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1   3
[ ] Sampah dari tiap ruangan
1 3
diangkut/dikosongkan tiap hari
Tempat 4 [ ] Tidak permanen 1 4
pengumpulan
sampah sementara [ ] Tidak menjadi tempat perindukan
1 4
serangga dan binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan
1 4
pengangkut sampah
[ ] Frekwensi pengosongan/pengangkutan
sampah min 3x24 jam 1 4

24. Peralatan 5 [ ] Dilengkapi dengan alat yang dapat

pencegahan mencegah masuknya serangga dan 5 25
masuknya serangga tikus
& tikus [ ] Sarana penyimpanan air harus
5 25
tertutup dan bebas jentik nyamuk
lV. KARYAWAN    
25. Pakaian kerja 3 [ ] Karyawan dilengkapi dengan pakaian
4 12
kerja
[ ] Dipakai pada saat kerja 3   9
[ ] Bersih 2   6
[ ] Utuh/tidak sobek 1   3
26. Surat keterangan 2 [ ] 80 - 100% jumlah karyawan memiliki 10
20
sehat dari dokter  
yang masih berlaku [ ] 60 - 79% jumlah karyawan memiliki 8
16
 
[ ] 40 - 59% jumlah karyawan memiliki 6
12
 
[ ] 20 - 39% jumlah karyawan memliki 4
8
 
[ ] 1 -19% jumlah karyawan memiliki 2
4
 
       
TOTAL BOBOT   TOTAL NILAI / SKORE     982

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

         
(1)    Media air yaitu Parameter Biologi: e-coliform Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa  
(2)    Media udara yaitu: Pencahayaan: Sesuai peruntunkan diatas 
 Kelembaban: 40-70% Rh      
 Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik      
     Kebisingan: sesuai peruntukan diatas      
 Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3 
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu: Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk 
 
 
         
 JUMLAH SCOR / JUMLH TOTAL SCOR x 100% = …………...
 
HASILPENILAIAN :  
JUMLAH SCOR / 982 x 100% = …………...
 
       
KRITERIA :
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

MENGETAHUI : PEMERIKSA

(…………………………………………..) (………………………………………….)