PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

( INSPEKSI SANITASI ) SALON/ PANGKAS RAMBUT

1. Nama Salon/ Pangkas Rambut : ……………………………………………………..

2. Alamat : ……………………………………………………..
3. Nama Pengelola : ……………………………………………………..
4. Jumlah Karyawan : ……………………………………………………...
5. Izin Usaha Nomor : ……………………………………………………...
6. Hari/Tanggal Pemeriksaan : ……………………………………………………..

NO VARIABEL UPAYA KOMPONEN

BOBOT NILAI SCORE
YANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5
I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN &
BANGUNAN
UMUM
1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran 5
lingkungan
[ ] Tidak Terletak Didaerah 5
Banjir
2. Lingkungan/Halaman 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
[ ] Air limbah mengalir dengan 3
lancar
BAGIAN DALAM
1. Lantai 3 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat,kedap air 3
permukaan rata
[ ] Tidak licin 3
2. Dinding 2 [ ] Bersih 5
[ ] Permukaan yang selalu 3
kontak dengan air kedap air
[ ] Berwarna terang 2
3. Atap 2 [ ] Tidak bocor/kuat 6
[ ] Tidak memungkinkan terjadi 4
genangan air
4. Langit-Langit 3 [ ] Tinggi dari lantai min. 2,5 m 5

[ ]
Kuat 3
[ ]
Berwarna terang 2
5. Pagar 2 [ ]
Kuat 5
[ ]
Terpelihara 5
6. Pencahayaan 5 [ ]
Cukup terang 10
7. Ventilasi 5 [ ]
Terdapat perlengkapan untuk 5
mengatur sirkulasi udara
[ ] Kondisi udara ruang terasa 5
nyaman
8. Pintu 3 [ ] Kuat 5
[ ] Dapat mencegah masuknya 5
serangga dan tikus

II FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan Air 8 [ ] Tersedia dalam jumlah yang 6
cukup
[ ] Memenuhi syarat fisik 4
2. Pembuangan Air 6 [ ] Air limbah mengalir dengan 6
Limbah lancar
[ ] Saluran air limbah kedap iar 4
dan sistem tertutup, kedap air
3. Pembuangan Sampah 6 [ ] Tersedia dalam jumlah yang 4
cukup
 [ ] Tempat sampah terbuat dari 6
bahan yang kuat,tahan
karat,kedap air dan tertutup
4. Toilet 6 [ ] Bersih dan tidak berbau 5
[ ] Lantai kedap air,miring ke 3
arah saluran pembuangan
[ ] Toilet pria dan Toilet wanita 2
terpisah
III ALAT KERJA DAN
BAHAN
A. ALAT KERJA
1. Alat yang 10 [ ] Sisir selalu dalam keadaan 4
berhubungan dengan bersih dan baik
kulit [ ] Gunting selalu dalam 2
keadaan bersih dan baik

[ ] Mesin cukur selalu dalam 2

keadaan bersih

[ ] Tempat bedak dan sabun 2

dalam keadaan bersih dan
baik

B BAHAN-BAHAN 7 [ ] Pisau, gunting, dll di 6

desinfeksi dengan larutan
kimia atau air panas
[ ] Kosmetik/ wangi-wangian 4
diperoleh dari sumber yang
dipercaya
IV KARYAWAN 6 [ ] Pemangkas rambut/ juru rias 6
dalam keadaan sehat
[ ] Dilengkapi pakain kerja 4
V LAIN-LAIN
1. Kotak P3K 4 [ ] Tersedia min. 1 kotak P3K 10
yang berisi obat-obatan
sederhana
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

…………… , ………………
Mengetahui,
Penanggung Jawab Salon/ Pemangkas Rambut Petugas/ Pemeriksa

(………………..……) ( ……………………..)