PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG

DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1. Nama Kolam Renang/* :

Pemandian umum
2. Alamat/ no. telp :
3. Nama pengelola kolam :
Rengang/pemandian umum
4. Jumlah karyawan :
5. Izin usaha no :
6. Puskesmas pemeriksa/NIP :
7. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkaran nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variable memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minuman 0
KOMPONEN YANG
No VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI SKORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN &
BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 3 [ ] terhindar dari 4
pencemaran kimia
[ ] terhidar dari 3
pencemaran fisika
[ ] tidak terletak 1
didaerah banjir
2 Lingkungan 2 [ ] bersih 4
[ ] tidak memungkinkan 3
sebagai tempat
bersarang /
berkembang biak
serangga dan tikus
[ ] dapat mencegah 2
masuk dan
berkembang biak
binatang penggangu
lain
[ ] berpagar kuat 1
3 Bangunan 1 [ ] kokoh / kuat 5
 KOMPONEN YANG
No VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI SKORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
[ ] tidak memungkinkan 5
sebagai tempat
berkmbang biaknya
serangga dan tikus
B PENGGUNAAN
RUANG
4. Pembagian ruang 1 [ ] dipergunakan sesuai 10
fungsinya
C. KONSTRUKSI
5. Lantai 2 [ ] bersih 4
[ ] bahan kuat, kedap air, 3
permukaan rata
[ ] tidak licin 2
[ ] yang selalu kontak 1
dengan air tidak
memungkinkan
terjadinya geair
(miring ke arah
saluran pembuangan
6. Dinding 1 [ ] bersih 4
[ ] permukaan yang 3
selalu kontak dengan
air kedap air
[ ] berwarna terang 3
7. Atap 1 [ ] tidak bocor/kuat 5
[ ] tidak memungkinkan 5
terjadi genangan air
8. Langit-langit 1 [ ] tinggi dari lantai 6
minimal 2,5 m
[ ] bersih 4
9. Pintu 1 [ ] dapat dibuka, 5
ditutup / dikunci
dengan baik
[ ] dapat mencegah
masuknya binatang
pengganggu
10. Pencahayaan 1 [ ] cukup terang pada 5
setiap ruang
[ ] tidak menimbulkan 5
silau
II Persyaratan Kesehatan
Kamar Dan Ruang
A UMUM
11. Kondisi ruang 1 [ ] tidak pengab 2
[ ] bebas kuman alpha 2
streptococus haemo
liticus dan kuman
pathogen
[ ] tidak berbau (H2S 2
 dan amoniak)
1 2 3 4 5 6
[ ] kadar gas beracun 2
tidak melebihi nilai
ambang batas
[ ] tingkat kebisingan 2
tidak melebihi
persyaratan (kamar
tidur < 40 dBA,
kantor <75 dBA,
dapur <80 dBA,
ruang pertunjukan
B KHUSUS
12 Ruang istirahat 1 [ ] bersih 4
karyawan [ ] tersedia jamban, 3
peturasan yang
terpisah untuk
karyawan pria dan
karyawan wanita
[ ] ruang istirahat 2
karyawan pria
terpisah dengan ruang
karyawan wanita
[ ] tersedia lemari / 1
locker
13. Kamar mandi, jamban 4 [ ] bersih 4
dan peturasan [ ] aliran air limbah 3
lancar
[ ] sarana pembuangan
air limbah kedap air
dan tertutup
[ ] perbandingan juml.
Kary. Dengan min.
kamar mandi, jamban
dan perturasan.

Untuk karyawan pria.

- 1 s/d kary. Tersedia 2
kamar mandi 1 jamban,
1 peturasan
- 26 s/d 50 kary. Tersedia
2 kamar mandi 1
jamban 3 peturasan
- 51 s/d 100 karyawan
tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban dan 5
peturasan.
Untuk karyawan wanita.
- 1 s/d 20 karyawan
tersedia 1 kamar mandi
dan 1 jamban.
- 21 s/d 40 karyawan
 tersedia 2 kamar
1 2 3 4 5 6
- 41 s/d 70 karyawan
tersedia 3 kamar mandi
dan 3 jamban
14. Gudang 1 [ ] bersih 3
[ ] gudang bahan 3
makanan, bahan
berbahaya, alat
kantor, alat rumah
tangga, dll. Trpisah
satu sama lain.
[ ] barang yang disimpan 2
ditata rapi
[ ] dilengkapi dengan rak 1
[ ] dilengkapi rak dan 1
lantai minimal 20 cm
III Persyaratan Kesehatan
Fasilitas Sanitasi
15. Penyediaan air 5 [ ] pemenuhan syarat 4
kualitas air bersih
[ ] tersedia dengan 3
jumlah yang cukup
[ ] air tersedia pada 1
setiap tempat kegiatan
secara
berkesinambungan
[ ] distribusi air 1
menggunakan sistem
perpipaan
[ ] terhindar dari 1
cemaran silang
16. Pembanguan air limbah 2 [ ] memiliki sarana 1
pengolahan air limbah
[ ] air limbah mengalir 1
dengan lancar
17. Pancuran bilas 2 [ ] bersih & tida bau 4
[ ] air mengalir dengan 2
lancar & kontinyu
[ ] lantai kedap air dan 2
tidak licin
[ ] untuk setiap 40 orang 2
minimal tersedia 1
pancuran bilas
18. Toilet untuk umum 3 [ ] bersih dan tidak bau 4
[ ] letaknya tidak
berhubungan
langsung dengan
dapur, kamar tidur,
ruang tamu.
[ ] lantai kedap air, tidak 2
licin, lantai miring
 kearah sal. Pembuang
1 2 3 4 5 6
[ ] toilet untuk pria 1
terpisah dengan toilet
untuk wanita
III PENGELOLAAN
SAMPAH
19. Tempat sampah 2 [ ] terbuat dari bahan 2
yang kuat, ringan,
tahan karat, kedap air
[ ] permukaan bagian 2
dalam halus dan rata
[ ] mempunyai tutup 1
yang mudah dibuka/
di tutup tanpa
mengetori tangan
[ ] jumlah dan volume 1
tempat sampah sesuai
dengan produksi
sampah perhari
[ ] mudah diisi dan 2
dikosongkan
[ ] sampah dari tiap 2
ruang diangkut /
dikosongkan tiap hari
20. Tempat penampungan 2 [ ] tidak permanen 3
sampah sementara [ ]tidak menjadi tempat 2
perindukan serangga
dan binatang
[ ] mudah dijangkau oleh 2
kendaraan
pengangkut sampah
[ ] frekuensi 3
pengosongan /
pengangkutan sampah
minimal 3 x 24 jam
21 Peralatan pencegahan 1 [ ] dilengkapi dengan 5
masuknya serangga alat yang dapat
mencegah masuknya
serangga dan tikus
[ ] sarana penyimpanan 5
air harus tertutup dan
terbebas jentik
nyamuk
22 Area kolam renang 3 [ ] ada pemisah yang 7
jelas antara area
kolam renang dengan
area lain sehingga
orang yang tidak
berkepentingan tidak
boleh masuk
1 2 3 4 5 6
[ ] ada pemisah yang 3
jelas antara area
kolam renang dengan
area lain sehingga
orang yang tidak
berkepentingan masih
dapat masuk
[ ] tidak ada pemisah 0
yang jelas antara area
kolam renang dengan
area lainnya
23 Volume air kolam 3 [ ] kolam renang selalu 5
terisi penuh dengan
air
[ ] jumlah perenang 5
maksimum sebanding
dengan luas
prmukaan air kolam
renang dibagi 3
24 Konstrusi kolam 3 [ ] lantai dan dinding 1
kolam kuat, kedap air
permukaan rata
[ ] lantai berwarna putih 1
atau terang
[ ] sudut-sudut dinding 1
& dasar kolam
melengkung (conus)
[ ] tidak terjadi 1
hubungan langsung
antara air bersih dan
air kotor.
[ ] lubang pengurasan 1
dilengkap dengan
jeruji besi
[ ] pada kedalaman 1
kolam kurang
berbntuk bulat. Tahan
karat dan tidak
menonjol.
[ ] tangga 7 pegangan 1
kolam berbentuk
bulat, than karat dan
tidak menonjol
[ ] lantai ditepi kolam 1
renang kedap air,
minimal 1 m dan
tidak licin
 [ ] ada tanda-tanda yang 1
jelas tentang
kedalaman kolam

1 2 3 4 5 6
[ ] papan loncat/luncur 1
sesuai dengan
persyaratan teknis
yang berlaku dan
tidak membahayakan
perenang
25 Bak cuci kaki 2 [ ] tersedia bak cuci kaki 4
dengan ukuran : 1,5
m x 20 cm
[ ] bak terisi penuh 3
dengan air
[ ] kadar sisa chlor 2 3
ppm
IV Karyawan
26 Surat keterangan sehat 1 [ ] 80-100% jumlah 10
dari dokter yang masih karyawan memiliki
berlaku [ ] 60-79% jumlah 8
karyawan memliki
[ ] 40-59% jumlah 6
karyawan memliki
[ ] 20-39% jumlah 4
karyawan memliki
[ ] 1-19 % karyawan 2
memliki
[ ] 0% jumlah karyawan 0
memiliki
V Kualitas Air Kolam
Renang Dan Air
Pemandian Umum
A AIR KOLAM RENANG
1. Fisika
27 Bau 4 [ ] tidak berbau 10
[ ] berbau 0
28 Benda terapung 2 [ ] bebas dari benda 10
terapung
[ ] tidak bebas dari 0
29 Kejernihan 4 [ ] jernih (diukur dengan 10
piringan seci)
[ ] tidak jernih 0
2. Kimiawi
30 Aluminium 1 [ ] lebih kecil/sama 10
dengan 0,2 mg/I
[ ] lebih besar dari 0
31 Kebebasan (CaC03) 1 [ ] 50-500 mg/l 10
[ ] lebih kecil atau sama 0
dengan 1,0 mg/l
32 Oksigen terabsorsi 1 [ ] lebih kecil atau sama 10
 dengan 1,0 mg/l
[ ] lebih besar, 1,0 mg/l 0
33 pH (derajad keasaman) 1 [ ] 6,8 – 8,5 10
[ ] lebih kecil 6,8 / < 8,5 0
1 2 3 4 5 6
34 Sisa chloor 10 [ ] 0,2 – 0,5 mg/l 10
[ ] lebih kecil 0,2 0
35 Tembaga sebagai Cu 1 [ ] lebih kecil atau sama 10
dengan 1,5 mg/l
[ ] lebih besar dari 1,5 0
mg/l
3. MIKROBIOLOGI
36 Coliform total 15 [ ] nol dalam 100 ml air 10
[ ] lebih dari nol dalam 0
100 ml air
37 Jumlah kuman 10 [ ] lebih kecil atau sama 10
dengan 200 kaloni/ml
air
[ ]lebih besar dari 200 0
koloni/ml air
B AIR PEMANDIAN
1. Fisika
38 Bau 5 [ ] tidak berbau 10
[ ] berbau 0
39 Kejernihan 2 [ ] jernih (diukur dengan 10
piringan seci)
[ ] tidak jernih 0
40 Minyak 5 [ ] tidak berbau 10
minyak/tidak nampak
lapisan minyak/film
[ ] berbau minyak / 0
tampak lapisan
minyak/film
41 Warna 2 [ ] lebih kecil sama 100 10
skala TCU
[ ] lebih besar dari
[ ] 100 skala TCU
2. KIMIA
42 Detekgen 2 [ ] lebih kecil atau sama 10
1,0 mg/l
[ ] lebih besar dari 1,0 0
mg/l
43 BOD 5 [ ] lebih kecil atau sama 10
dengan 5,0 mg/l
[ ] lebih besar dari 5,0 0
mg/l
44 Oksigen terlarut 5 [ ] lebih besar atau sama 10
40,0 mg/l
[ ] lebih kecil 4,0 mg/l 0
45 pH (derajad keasaman) 3 [ ] 6,5 – 8,5 10
[ ] lebih kecil 6,5 / lebih 0
besar dari 8,5
 3. MIKROBIOLOGI
46 Total caliform 15 [ ] lebih kecil atau sama 10
dengan 0,1 mg/l

1 2 3 4 5 6
[ ] lebih besar 200 per 0
100 ml air
4. RADIO AKTIVITAS
47 Aktifitas alpha (gross 3 [ ] lebih kecil atau sama 10
apha activity) dengan 0,1 mg/l
[ ] lebih besar dari 0,1 0
mg/l
48 Aktivitas beta 3 [ ] 10
JUMLAH 100 1000

Mengetahui, ......,…………., 20…..

PENGELOLA KOLAM RENANG/ Kepala Dinas Kesehatan
PEMANDIAN UMUM Kabupaten/Kota,

(………………………..) (………………………..)
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIRJEN PPM 7 PLP
NOMOR : 47 – i/lp.02.01
TANGGAL : 4 MARET 1992

FROM. KP.3

BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM *)

Pada hari ini…………….. tgl…………… bulan…………. Tahun………….. telah

dilakukan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang/pemandian umum *)
Dilakukan formulir H.2. terhadap :
a. Nama perusahaan / badan :
Hukum pemilik kolam renang/
Pemandian umum *)
Alamat / no. telp. :
b. Nama kolam renang/ :
Pemandian umum *)
Alamat/ No. Telp. :

Yang dilakukan oleh pejabat pemeriksaan dari ……………………………………

penilaian hasil pemeriksaan kesehatan kolam renang/pemandian umum *)
Mendapat total score ………………………………..

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : ………………………………
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Petugas Pemeriksaan,
1. (……………………………)
Nip.
1. ( ……………………………)
Nip.
(…………………………….) 3. (…………………………….)
NIP. Nip.
*) Coret yang tidak perlu