FORMULIR INSPEKSI SANITASI SALON/PANGKAS RAMBUT

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN ( INSPEKSI SANITASI)

SALON/PANGKAS RAMBUT

1. Nama salon/pangkas rambut : Salon Hengky

2. Alamat : Jl. Waringin Kurung, Kramatwatu, Kec.Kramatwatu, Kab

Serang, Banten.

3. Nama pengelola : Pak Hendra

4. Jumlah karyawan :-

5. Izin usaha no. :-

6. Tanggal pemeriksaan : 11 Oktober 2022

7. a. Beri tanda () pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian
yang sesuai.

b. Skor (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikaitkan dengan jumlah nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai (kolom 4).

c. Setiap variable memiliki nilai maksimum 10 (sepuluh) dan nilai minimum 0 (nol).

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor

1 2 3 4 5 6

I. PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN

DAN BANGUNAN

A. UMUM

1. Lokasi [] Terhindar dari pencemaran

5 10
lingkungan
2
[] Tidak terletak di daerah banjir 5 10

2. Lingkungan/halaman [] Bersih 4 8

2 [] Tidak terdapat genangan air 3 6

[] Air limbah mengalir lancar 3 6

B. BAGIAN DALAM

1. Lantai [] Bersih 4 12

[] Bahan kuat, kedap air, permukaan

3 3 9
Rata

[] Tidak licin 2 6

2. Dinding [] Bersih 5 10

[] Permukaan yang selalu kontak

2 3 6
dengan air, kedap air

[] Berwarna terang 3 6

3. Atap [] Tidak bocor/kuat 6 12

2
[] Tidak memungkinkan terjadinya
4 8
genangan air

4. Langit-langit 3 [] Tinggi dari lantai minimal 2,5m 5 15

[] Kuat 3 9

[] Berwarna terang 2 6

5. Pintu [] Kuat 5 15

3 [] Dapat mencegah masuknya
5 15
serangga dan tikus

6. Pagar [ ] Terpelihara 5
2
[ ] Kuat 5

7. Pencahayaan 5 [] Cukup terang (minimal 100 luks) 10 50

8. Ventilasi [] Terdapat perlengkapan untuk

5
mengatur sirkulasi udara
5
[] Kondisi udara ruang terasa nyaman 5 25

II. FASILITAS
SANITASI

1. Penyediaan air [] Tersedia dalam jumlah cukup 6 48

8
[] Memenuhi persyaratan fisik 4 32

2. Pembuangan air [] Air limbah mengalir dengan lancar 6 36

limbah 6
[] Saluran air limbah sistem tertutup,
4
kedap air

3. Toilet [] Bersih dan tidak berbau 5 30

[] Lantai kedap air tidak licin, lantai

3 18
6 miring kearah saluran pembuangan

[ ] Toilet untuk pria terpisah dengan

2
toilet untuk wanita

4. Pembuangan sampah [] Tersedia dengan jumlah yang cukup 4 24

6 [] Tempat sampah terbuat dari bahan

yang kuat, kedap air dan dengan 6 36
penutup

III. ALAT KERJA DAN

BAHAN
 A. ALAT KERJA

1. Alat yang [] Sisir selalu dalam keadaan bersih

4 40
dan baik
berhubungan dengan
kulit [] Gunting selalu dalam keadaan bersih 2 20
10
[] Mesin cukur selalu dalam keadaaan
2 20
bersih

[] Tempat bedak dan sabun dalam

2 20
keadaan bersih dan baik

2. Handuk [] Bersih 6 60

[] Tersedia dalam jumlah yang cukup

10 4 40
(1 orang : 1 handuk)

[ ] 20-39% jumlah karyawan memiliki

3. Kain penutup 8 [] Bersih 4 32

[] Berwarna putih/terang 3 24

[] Tersedia dengan jumlah cukup

(berjumlah rata-rata 3 24
tamu/pengunjung)

B. BAHAN-BAHAN [] Pisau, gunting di desinfeksi dengan

6
larutan kimia atau air panas
7
[] Kosmetik/wangi-wangian diperoleh
4 28
dari sumber yang dipercaya

IV KARYAWAN [] Pemangkas rambut/juru tata rias

6 36
dalam keadaan sehat
6
[] Dilengkapi dengan pakaian kerja
4

V LAIN-LAIN

1. Kotak P3K [] Tersedia min 1 kotak P3K yang

4 10
berisi obat-obatan sederhana

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE 812

Serang, 11 Oktober 2022

Mengetahui,

Penanggung jawab pangkas rambut Petugas Pemeriksa

( Pak Hendra ) (Tasya&Azril)

1. Cara pengisian formulir penentuan baik sehat pangkas rambut
Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi syarat sebagaimana tercantum pada komponen
yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), Sebaliknya apabila memenuhi syarat maka nilanya
adalah sebesar nilai yang ada tercantum pada kolom 5.
2. Variabel Upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100
3. Skor (kolom 6)
Skor adalah perkalian antara bobot dengan nilai

KESIMPULAN HASIL PENILAIAN KESEHATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PANGKAS

RAMBUT
Dinyatakan layak sehat apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skor
minimal untuk masing-masing variabel sebagai berikut,

VARIABEL UPAYA
I II III IV
60% 70% 80% 85%