A.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM

1. Nama Kolam Renang/ : Waterpark Salonro

Pemandian Umum
2. Alamat/No telp : Salonro
3. Nama pengelola : Budiman
4. Jumlah karyawan : 10
5. Ijin Usaha No :
6. Puskesmas Pemeriksa/NIP
7. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen
penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikaitkan dengan jumlah nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

No Variabel Bobot Komponen Yang Diperiksa Nilai Skor

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGA DAN
N
BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 3 [ ] Terhindar dari pencemaran 4 12
kimia
[ ] Terhindar dari pencemaran 3 9
fisika
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1 3
2 Lingkungan 2 [ ] Bersih 4 8
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 3 6
tempat bersarang/berkembang
biak serangga dan tikus
[ ] Dapat mencegah masuk dan 2 4
berkembang biak binatang
pengganggu lain
[ ] Berpagar kuat 1 2
3 Bangunan 1 [ ] Kokoh/kuat 5 5
[ ] Tidak memungkinkan sebagi 05 05
tempat berkembang biaknya
serangga dan tikus
B PENGGUNAAN
RUANG
1 Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai 10 10
fungsinya
C KONSTRUKSI
1 Lantai 2 [ ] Bersih 4 8
1 2 3 4 5 6
[ ] Bahan kuat, kedap air, 3 6
permukaan rata
[ ] Tidak licin 02 04

[ ] Yang selalu kontak dengan air 2

tidak memungkinkan 1
terjadinya genangan air (miring
ke arah saluran pembuangan)

2 Dinding 1 [ ] Bersih 4 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak 3 3
dengan air, kedap air
[ ] Berwarna terang 3 3
3 Atap 1 [ ] Tidak bocor/kuat 5 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadi 5 5
genangan air
4 Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 6 6
[ ] Bersih 4 4
5 Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup/dikunci 5 5
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya 2 2
binatang pengganggu
6 Pencahyaan 1 [ ] Cukup terang pada setiap 5 5
ruangan
[ ] Tidak menimbulkan silau 05 05
TOTAL BOBOT 14 TOTAL SCORE 117
II PERSYARATAN
KESEHATAN
KAMAR/RUANG
A UMUM
1 Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengab 2 2
[ ] Bebas kuman 2 02
Alpha
streptococus haemoliticus dan
kuman patogen
[ ] Tidak berbau (H2S dan 2 02
amonia)
[ ] Kadar gas beracun tidak 2 02
melebihi nilai ambang batas
B KHUSUS
1 Ruang istirahat 1 [ ] Bersih 4 4
karyawan [ ] Tersedia jamban, peturasan 3 3
yang terpisah untuk karyawan
pria dan karyawan wanita
[ ] Ruang istirahat karyawan pria 2 2
terpisah dengan karyawan wanita

[ ] Tersedia lemari/loker 1 1
2 Kamar mandi, jamban 4 [ ] Bersih 4 16
dan peturasan [ ] Aliran air limbah lancar 3 12
[ ] Sarana pembuangan air 2 8
limbah kedap air dan tertutup
1 2 3 4 5 6
[ ] Perbandingan jumlah 1 4
karyawan dengan minimal kamar
madi, jamban dan peturasan
Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia
2 kamar mandi 1 jamban, 1
peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia
3 kamar mandi 2 jamban,31
peturasan
- 51 s/d 100 karyawan
tersedia 5 kamar mandi, 3
jamban, 5 peturasan
Untuk karyawan wanita
- 1 s/d 20 karyawan tersedia
1 kamar mandi 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia
2 kamar mandi 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia
3 kamar mandi, 3 jamban

3 Gudang 1 [ ] Bersih 3 3
[ ] Gudang bahan makanan, bahan 3 3
berbahaya, alat kantor, alat
rumah tangga dll terpisah
satu sama lain
[ ] Barang yang disimpan ditata rapi 2 02

[ ] Dilengkapi dengan rak 1 1

[ ] Jarak lantai dengan rak 1 1
minimal 20 cm
TOTAL BOBOT 7 TOTAL SCORE 60 68

III PERSYARATAN
KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
1 Penyediaan air 5 [ ] Memenuhi syarat kualitas air 4 20
bersih
[ ] Tersedia dengan jumlah cukup 3 15
[ ] Air tersedia pada setiap tempat 1 5
kegiatan secara
berkesinambungan
[ ] Distribusi air menggunakan 1 5
sistem perpipaan
[ ] Terhindar dari pencemaran 1 5
silang
2 Pengelolaan air 2 [ ] Memiliki sarana pengolahan 3 06
limbah air limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan 3 06
lancar
 3 Pancuran bilas 2 [ ] Bersih dan tidak bau 4 08
1 2 3 4 5 6
[ ] Air mengalir dengan lancar dan 2 4
kontinue
[ ] Lantai kedap air dan tidak licin 2 4

[ ] Untuk tiap 40 orang minimal 2 4

tersedia 1 pancuran bilas
4 Toilet untuk umum 3 [ ] Bersih dan tidak bau 4 0 12
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, 2 6
lantai miring ke arah saluran
pembuangan
[ ] Toilet untuk pria terpisah 1 3
dengan toilet untk wanita
5 Pengelolaan Sampah
- Tempat sampah 2 [ ] Terbuat dari bahan kuat, 2 4
ringan, tahan karat, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam 2 4
halus dan rata
[ ] Mempunyai tutup yang mudah 1 4
dibuka/ditutup tanpa mengotori
tangan
[ ] Jumlah dan volume tempat 1 4
sampah sesuai dengan
produksi sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 2 4
[ ] Sampah dari tiap ruang 2 4
diangkut/dikosongkan tiap hari
- Tempat 2 [ ] Tidak permanen 3 6
penampungan [ ] Tidak menjadi tempat perindukan 2 4
sampah sementara serangga dan binatang
pengganggu
[ ] Mudah dijangkau oleh 2 4
kendaraan pengangkut
sampah
[ ] Frekuensi 3 6
pengosongan/pengangkutan
sampah minimal 3x24 jam
6 Peralatan pencegah 3 [ ] Dilengkapi dengan alat yang 5 15
masuknya serangga dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
[ ] Sarana penyimpanan air harus 5 15
tertutup dan bebas jentik nyamuk

7 Area kolam renang 3 [ ] Ada pemisah yang jelas antara 7 21

area kolam renang dengan area
lain sehingga orang yang
tidak berkepentingan tidak boleh
masuk
[ ] Ada pemisah yang jelas antara 3 9
area kolam renang dengan area
lain sehingga orang yang tidak
berkepentingan masih
1 2 3 4 5 6
dapat masuk
[ ] Tidak ada pemisah yang jelas 0 0
antara area kolam renang
dengan area lain
8 Volume air kolam 3 [ ] Kolam renang selalu terisi 5 15
penuh dengan air
[ ] Jumlah perenang maksimum 5 15
sebanding dengan luas
permukaan air kolam renang
dibagi 3
9 Konstruksi kolam 3 [ ] Lantai dan dinding kolam kuat, 1 3
kedap, air permukaan rat
[ ] Lantai berwarna putih dan 1 3
terang
[ ] Sudut-sudut dinding dan dasar 1 3
kolam melengkung (konus)
[ ] Tidak terjadi hubungan 1 3
langsung antara air bersih dan air
kotor
[ ] Lubang pengurasan dilengkapi 1 3
dengan jeruji besi
[ ] Pada kedalaman kolam 1 3
kurang dari 1,5 m kemiringan
tidak lebih dari 30 %
[ ] Tanagga dan pegangan kolam 1 3
berbentuk bulat, tahan karat dan
tidak menonjol
[ ] Lantai ditepi kolam renang 1 3
kedap air, lebar minimal 1 m
dan tidak licin
[ ] Ada tanda-tanda yang jelas 1 3
tentang keadaan kolam
[ ] Papan loncat/luncur sesuai 1 3
persyaratan teknis yang
berlaku dan tidak
membahayakan perenang
10 Bak cuci kaki 2 [ ] Tersedia bak cuci kaki dengan 4 8
ukuran 1,5 m x 20 cm
[ ] Bak terisi penuh dengan air 3 6
[ ] Kadar sisi chlor 2 ppm 3 6
TOTAL BOBOT 30 TOTAL SCORE 263
IV KARYAWAN
1 Surat keterangan sehat 2 [ ] 80 – 100 % jumlah karyawan 10 20
dari dokter yang masih memiliki
berlaku [ ] 60 – 70 % jumlah karyawan 8 16
memiliki
[ ] 40 – 59 % jumlah karyawan 6 12
memiliki
[ ] 20 – 39 % jumlah karyawan 4 8
memiliki
[ ] 1 – 19 % jumlah karyawan 2 4
memiliki
[ ] 0 % jumlah karyawan memiliki 0 0
 TOTAL BOBOT 2 TOTAL SCORE 60
1 2 3 4 5 6
V KUALITAS AIR
KOLAM RENANG
DAN AIR
PEMANDIAN
UMUM
A AIR KOLAM
RENANG
1 FISIKA
a. Bau 4 [ ] Tidak berbau 10 40
[ ] Berbau 0 0
b. Benda terapung 2 [ ] Bebas dari benda terapung 10 20
[ ] Tidak bebas dari benda 0 0
terapung
c. Kejernihan 4 [ ] Jernih (diukur dengan piringan 10 40
seci)
[ ] Tidak jernih 0 0
2 KIMIAWI
a. Aluminium 1 [ ] Lebih kecil/sama dengan 0,2 mg/l 10 10

[ ] Lebih besar dari 0,2 mg/l 0 0

b. Kesadahan 1 [ ] 50 – 500 mg/l 10 10
(CaCO3) [ ] Lebih kecil dari 50 mg/l atau 0 0
lebih besar dari 500 mg/l
c. Oksigen absorbsi 1 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10 10
1,0 mg/l
[ ] Lebih besar dari 1,0mg/l 0 0
d. pH (derajat 1 [ ] 6,8 – 8,5 10 10
keasaman) [ ] Lebih kecil 6,8 atau lebih 0 0
besar 8,5
e. Sisa chlor 1 [ ] 0,2 – 0,5 mg/l 10 10
[ ] Lebih kecil 0,2 mg/l 0 0
f. Tembaga sebagai 1 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10 10
Cu 1,5 mg/l
[ ] Lebih besar dari 1,5 mg/l 0 0
3 MIKROBIOLOGI
a. Coliform total 2 [ ] Nol dalam 100 ml air 10 10
[ ] Lebih dari nol dalam 100 ml air 0 0
b. Jumlah kuman 2 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10 20
200 koloni/ml air
[ ] Lebih besar dari 200 koloni/ml 0 0
air
A AIR PEMANDIAN
1 FISIKA
a. Bau 5 [ ] Tidak berbau 10 50
[ ] Berbau 0 0
b. Kejernihan 2 [ ] Jernih (diukur dengan piringan 10 20
seci)
[ ] Tidak jernih 0 0
c. Minyak 5 [ ] Tidak berbau minyak/tidak 10 50
nampak lapisan minyak/film
[ ] Berbau minyak/ nampak 0 5
lapisan minyak/film
 1 2 3 4 5 6
d. Warna 2 [ ] Lebih kecil atau sama 100 skala 10 20
TCU
[ ] Lebih besar dari 100 skala 0 0
TCU
2 KIMIAWI
a. Detergen 2 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10 20
1,0 mg/l
[ ] Lebih besar dari 1,0 mg/l 0 0
b. BOD 2 [ ] Lebih kecil atau sama 10 20
dengnan 5,0 mg/l
[ ] Lebih besar dari 5,0 mg/l 0 0
c. Oksigen terlarut 2 [ ] Lebih bbesar atau sama atau sama 10 20
dengnan 40,0 mg/l
[ ] Lebih kecil 40,0 mg/l 0 0
d. pH (derajat 1 [ ] 6,8 – 8,5 10 10
keasaman) [ ] Lebih kecil 6,8 atau lebih 0 0
besar 8,5
3 MIKROBIOLOGI
a. Coliform total 2 [ ] Lebih kecil/sama dengan 200 10 20
per 100 ml air
[ ] Lebih besar dari 200 per 100 0 0
ml air
4 RADIOAKTIVITAS
a. Aktivitas alpha (gross 2 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10 20
alpha 0,1 mg/ air
activity) [ ] Lebih besar dari 0,1 mg/ air 0 0
b. Aktifitas beta 2 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 10 20
(gross beta 0,1 mg/ air
activity) [ ] Lebih besar dari 0,1 mg/ air 0 0

TOTAL BOBOT 47 TOTAL SCORE 470

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE 970

HASIL PENILAIAN

1. VARIABEL I (PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN)

Jumlah skor penilaian 117

×100= ×100=89 %
Jumlah skor keseluruhan 131

89% memenuhi syarat

2. VARIABEL II (PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG)

Jumlah skor penilaian 60

×100= ×100=88 %
Jumlah skor keseluruhan 68

88% memenuhi syarat

3. VARIABEL III (PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI)

Jumlah skor penilaian 263

×100= ×100=89 %
Jumlah skor keseluruhan 295

89% memenuhi syarat

4. VARIABEL IV (KARYAWAN)

Jumlah skor penilaian 60

×100= ×100=100 %
Jumlah skor keseluruhan 60

100% memenuhi syarat

5. VARIABEL V (KUALITAS AIR KOLAM RENANG DAN AIR PEMANDIAN UMUM)

Jumlah skor penilaian 470

×100= × 100=100 %
Jumlah skor keseluruhan 470

100% memenuhi syarat