PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETUWAN
JL. Ngraho – Ketuwan No. 08 Kode Pos 58381

INSPEKSI SANITASI MASJID

1. NAMA MASJID : ..................................................................

2. NAMA TAKMIR MASJID : ..................................................................

3. ALAMAT : ..................................................................

4. TANGGAL PEMERIKSAAN : ....................... 20.....

VARIABEL KOMPONEN YANG

NO BOBOT NILAI SKORE
UPAYA DINILAI
1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN
A UMUM
1.Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah 5
banjir
[ ] Sesuai dengan perencanaan 5
tata kota
2.Lingkungan/H 4 [ ] Bersih dan tertata rapi 4
alaman
[ ] Sistem drainase berfungsi 3
baik
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
B BAGIAN DALAM
1.Lantai 6 [ ] Bersih 4
[ ] Kuat, kedap air, permukaan 3
rata
[ ] Tidak licin 3
2.Dinding 5 [ ] Bersih 5
[ ] Permukaan yg selalu kontak 3
dengan air kedap air
[ ] Berwarna terang 2
3.Atap 6 [ ] Tidak bocor/kuat 6
[ ]Tidak memungkinkan 4
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETUWAN
JL. Ngraho – Ketuwan No. 08 Kode Pos 58381

terjadinya genangan air

4.Langit-langit 5 [ ] Tinggi dari lantai min 2,5 m 5
[ ] Kuat 3
[ ] berwarna terang 2
5.Pagar 4 [ ] Kuat 6
[ ] Terpelihara 4
6.Pencahayan 8 [ ] Cukup Terang 10
7.Ventilasi 8 [ ] Terdapat Perlengkapan 5
untuk mengatur sirkulasi udara
[ ] Kondisi udara ruang terasa 5
nyaman
8.Alas sholat 10 [ ] Bersih dan tidak lembab 6
(tikar
karpet,sajadah,
dll)
[ ] dibersihkan dan dijemur 4
secara periodik
II FASILITAS SANITASI
1.Air Bersih 12 [ ] Tersedia dengan jumlah 4
yang cukup
[ ] Memenuhi persyaratan fisik 3
[ ] Air wudhu keluar melalui 3
kran-kran khusus
2.Pembuangan 10 [ ] Air limbah mengalir dengan 6
air limbah lancar
[ ] Saluran air limbah kedap air 4
dan sistem tertutup
3.Tempat 8 [ ] Tersedia dengan jumlah 5
sampah cukup
[ ] Tempat sampah terbuat dari 3
bahan yang kuat,tahan
karat,kedap air dan bertutup
[ ] Tersedia TPS yang 2
memenuhi syarat
4.Jamban dan 10 [ ] bersih dan tidak berbau 4
urinoir
[ ] lantai kedap air, miring 3
kearah saluran pembuangan
[ ] Jamban pria dan wanita 3
terpisah
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETUWAN
JL. Ngraho – Ketuwan No. 08 Kode Pos 58381

MENGETAHUI PETUGAS

TAKMIR MASJID PEMERIKSA

-……………………………..........- -.........................................................-