1

KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

OBYEK WISATA (PENINGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL)

1 Nama Obyek wisata :

2 Alamat :
3 Nama Pengelola :
4 Provinsi :
5 Kabupaten :
6 Puskesmas :

7 a.
Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang
sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE TGL IKL
1 2 3 4 5 6 7
…………….
I UMUM

1 Lingkungan 8 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3

Kualitas Udara
2 Dalam Ruang
16 [ ]   Pencahayaan: 2
Di Ruang kantor : minimal 200 Lux
[ ]   Kelembaban: 40-60% Rh 2
[ ]   Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik 2
[ ]   Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A) 2
[ ] Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3 2
II FASILITAS SANITASI

1 Air Bersih 16 Memenuhi persyaratan fisik (bau, warna,

[ ] kekeruhan, rasa ) 4

Memenuhi pesyaratan biologi : e-coliform=0

[ ] 3

Tersedia kran umum dalam jumlah yang cukup 3

[ ] (minimal 1 buah kran untuk tiap radius 20 m)

Bersih dan terpelihara, tidak ada genangan dan

2 Toilet Umum 16 [ ] tidak bau 3
[ ] Toilet dihubungkan dengan saluran air kotor kota
3
atau septic tank
[ ] Jumlah toilet sebagai berikut : 2
a. Untuk setiap 80 pengunjung wanita jumlah
jamban sebanyak 1 buah
b. Untuk setiap 100 pengunjung pria jumlah jamban
sebanyak 1 buah
[ ] Toilet pria terpisah dengan toilet wanita 2
3 Pembuangan 10 [ ] Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan
5
air limbah perkotaan
 2

1 2 3 4 5 6 7
Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan
5
lancar
Pembuangan
4 sampah 10 [ ] Tersedia tempat sampah dengan jumlah yang 3
cukup (minimal 1 buah untuk tiap radius 20 m)
[ ] Kuat, tahan karat, kedap air, permukaan halus dan
rata, berpenutup 3
[ ] Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2
[ ] Pengangkutan sampah dari TPA minimal 3 hari
2
sekali

Vektor dan binatang

III pengganngu
6 [ ] tidak ada jentik nyamuk 10

III LAIN-LAIN

1 Sarana penyuluhan 6 [ ] Tersedia tanda-tanda sanitasi (slogan, poster, dll) 6

Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan
4
Sarana/ penerangan/penyuluhan
fasilitas
2 kesehatan 6 [ ] Tersedia poliklinik/balai pengobatan 6
Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-
4
obatan sederhana

Alat pemadam Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi 6

3 kebakaran 6 [ ] baik dan mudah dijangkau
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Mengetahui, .............................................
Penanggung jawab Tempat Wisata
Petugas/ pemeriksa,

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Di Ruang kantor : minimal 200 Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 3

TGL IKL
8
……………..
 4

8
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
OBYEK WISATA (PENINGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM

1 Nama Obyek wisata : BATU PAKE GOJENG.

2 Alamat : JLN. KH. AHMAD DAHLAN.
3 Nama Pengelola : H. MUSTAMIN.
4 Provinsi : SULAWESI SELATAN.
5 Kabupaten : SINJAI.
6 Puskesmas : BALANGNIPA.

7 a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesua

b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang se

c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI

1 2 3 4

I UMUM

1 Lingkungan 8 [√ ]
[√ ]
[√ ]

2 Kualitas Udara Dalam Ruang

16 [ ]

[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
II FASILITAS SANITASI

1 Air Bersih 16
[√ ]

[ ]
 [√ ]

2 Toilet Umum 16 [√ ]

[√ ]
[√ ]

[√ ]
3 Pembuangan air limbah 10 [ ]

[√ ]

4 Pembuangan sampah 10 [√ ]

[√ ]

[√ ]
[ ]

III Vektor dan binatang pengganngu

6 [√ ]

III LAIN-LAIN

1 Sarana penyuluhan 6 [√ ]
[√ ]

2 Sarana/fasilitas kesehatan 6 [ ]
[√ ]

3 Alat pemadam kebakaran 6 [√ ]

TOTAL BOBOT 100

Mengetahui,
Penanggung jawab Tempat Wisata

H. MUSTAMIN.

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Di Ruang kantor : minimal 200 Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score <
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
A (PENINGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL)

PAKE GOJENG.
KH. AHMAD DAHLAN.

WESI SELATAN.

dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

10 dan nilai minimum 0

SKORE SKORE
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI ASLI PENILAIAN
4 5 6

Bersih 4 32 32
Tidak terdapat genangan air 3 24 24
Air limbah mengalir dengan lancar 3 24 24

  Pencahayaan: 2
Di Ruang kantor : minimal 200 Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh 2
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik 2
  Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A) 2
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3 2

Memenuhi persyaratan fisik (bau, warna, kekeruhan, rasa

) 4 64 64

Memenuhi pesyaratan biologi : e-coliform=0

3
Tersedia kran umum dalam jumlah yang cukup (minimal 1 3
buah kran untuk tiap radius 20 m) 48 48

Bersih dan terpelihara, tidak ada genangan dan tidak bau 3 48 48

Toilet dihubungkan dengan saluran air kotor kota atau
3
septic tank 48 48
Jumlah toilet sebagai berikut : 2 32 32
a. Untuk setiap 80 pengunjung wanita jumlah jamban
sebanyak 1 buah
b. Untuk setiap 100 pengunjung pria jumlah jamban
sebanyak 1 buah
Toilet pria terpisah dengan toilet wanita 2 32 32

5 50 0
Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan perkotaan

5 50 50
Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar
Tersedia tempat sampah dengan jumlah yang cukup 30 30
3
(minimal 1 buah untuk tiap radius 20 m)
Kuat, tahan karat, kedap air, permukaan halus dan rata,
3 30 30
berpenutup
Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2 20 20
Pengangkutan sampah dari TPA minimal 3 hari sekali 2 20 0

tidak ada jentik nyamuk 10 60 60

Tersedia tanda-tanda sanitasi (slogan, poster, dll) 6 36 36

Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan
4 24 24
penerangan/penyuluhan

Tersedia poliklinik/balai pengobatan 6 36 0

Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan
4 24 24
sederhana

Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik

6 36 36
dan mudah dijangkau

TOTAL SCORE 768 662

Sinjai, 30 Maret 2016.

 Petugas/ pemeriksa,

(SUHARMAN, SKM )

arat kriteria utama minimal,

00 CFU/m3

dak ada genangan air dan tidak bau

it yatiu tidak ada jentik nyamuk

core ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

ah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
ah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
TGL IKL TGL IKL
7 8
……………. ……………..
86.2 MS
 CATATAN :
106 SKOR : NILAI X BOBOT.
13.8020833333 PERSENTASE : ( TOTAL SKOR x 10) X 100 %
BOBOT.

66.2

66.2
OR x 10) X 100 %