Kolam Renang 1

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG

DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1 NAMA KOLAM RENANG/PU :

2 ALAMAT/NO.TELEPON :
3 NAMA PENGELOLA KR/PU :
4 JUMLAH KARYAWAN :
5 IZIN USAHA NO. :
6 PUSKESMAS/KECAMATAN :
7 NAMA PEMERIKSA/NIP : 1.
2.
8 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen
penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai.
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1 Lokasi 3 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4
[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3
[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 2
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1
2 Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang 3
/berkembang biak serangga dan tikus
[ ] Dapat mencegah masuk dan berkembang biak 2
binatang pengganggu lain
[ ] Berpagar kuat 1
3 Bangunan 1 [ ] Kokoh/kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang 5
biaknya serangga dan tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONSTRUKSI
5 Lantai 2 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1
terjadinya genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)
6 Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap 3
air
 Kolam Renang 2

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
[ ] Berwarna terang 3
7 Atap 1 [ ] Tidak bocor/kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
8 Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6
[ ] Bersih 4
9 Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5
[ ] Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5
10 Pencahayaan 1 [ ] Cukup terang pada setiap ruang 5
[ ] Tidak menimbulkan silau 5
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG
A. UMUM 1 [ ] Tidak pengab 2
11 Kondisi ruang [ ] Bebas kuman Alpha streptococcus haemoliticus dan 2
kuman pathogen
[ ] Tidak berbau ( H2S dan Amoniak ) 2
[ ] Kadar gas beracun tidak melebihi nilai 2
ambang batas
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi 2
persyaratan (kamar tidur<40 dBA, kantor
<75 dBA, dapur< 80 dBA, ruang pertunjukkan
B. KHUSUS
12 Ruang istirahat 1 [ ] Bersih 4
karyawan [ ] Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yang 3
terpisah untuk karyawan pria dan karyawan wanita

[ ] Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan ruang 2

istirahat karyawan wanita
[ ] Tersedia lemari / locker 1
13 Kamar mandi, 4 [ ] Bersih 4
jamban dan [ ] Aliran air limbah lancar 3
peturasan [ ] Sarana pembuangan air limbah kedap air dan 2
tertutup
[ ] Perbandingan jumlah karyawan dengan minimal 1
kamar mandi, jamban dan peturasan
Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 kary tersedia 2 kamar mandi
1 jamban, 1 peturasan
- 25 s/d 50 kary tersedia 3 kamar mandi
2 jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 kary tersedia 5 km. mandi
3 jamban dan 5 peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 kary tersedia 1 kamar mandi
dan 1 jamban
- 21 s/d 40 kary tersedia 2 kamar
 Kolam Renang 3

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
- 41 s/d 70 kary tersedia 3 kamar mandi
dan 3 jamban
14 Gudang 1 [ ] Bersih 3
[ ] Gudang bhn makanan, bahan berbahaya 3
alat kantor, alat rumah tangga, dll
terpisah satu sama lain
[ ] Barang yang disimpan ditata rapi 2
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
[ ] Tinggi rak minimal 20 cm 1
III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
15 Penyediaan Air 5 [ ] Memenuhi syarat kualitas air bersih 4
[ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup 3
[ ] Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara 1
berkesinambungan
[ ] Distribusi air menggunakan sistem perpipaan 1
[ ] Terhindar dari cemaran silang 1
16 Pembuangan air 2 [ ] Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
limbah [ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3
[ ] Saluran air limbah sistem tertutup 2
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
17 Pancuran bilas 2 [ ] Bersih dan tidak bau 4
[ ] Air mengalir dengan lancar dan kontinyu 2
[ ] Lantai kedap air dan tidak licin 2
[ ] Untuk setiap 40 orang minimal tersedia 2
1 pancuran bilas
18 Toilet untuk 3 [ ] Bersih & tidak bau
umum [ ] Letaknya tidak berhubungan langsung 4
dengan dapur, kamar tidur,ruang tamu
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah 2
saluran pembuangan
[ ] Toilet untuk pria terpisah dgn toilet untuk wanita 1
PENGELOLAAN
SAMPAH
19 Tempat sampah 2 [ ] Terbuat dari bahan yg kuat, ringan, tahan karat, 2
kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus dan rata 2
[ ] Mempunyai tutup yg mudah dibuka / ditutup tanpa 1
mengotori tangan
[ ] Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan 1
produksi sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 2
[ ] Sampah dari tiap ruang diangkut / dikosongkan tiap 2
hari
20 Tempat 2 [ ] Tidak permanen 3
 Kolam Renang 4

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
penampungan [ ] Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan 2
sampah sementara binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut 2
sampah
[ ] Frekwensi pengosongan / pengngkutan sampah ini 3
minimal 3 x 24 jam
21 Peralatan 1 [ ] Dilengkapi dengan alat yg dpt mencegah 5
pencegahan masuknya serangga dan tikus
masuknya [ ] Sarana penyimpanan air harus tertutup 5
serangga & tikus dan terbebas jentik nyamuk
22 Area kolam 3 [ ] Ada pemisah yg jelas antara area kolam 7
renang dengan area lain sehingga orang yang
tidak berkepentingan tidak boleh masuk
[ ] Ada pemisah yg jelas antara area kolam renang 3
dengan area lain tetapi orang yg tidak
berkepentingan masih dapat masuk
[ ] Tidak ada pemisah yang jelas antara area kolam 0
renang dengan area lainnya
23 Volume air kolam 3 [ ] Kolam renang selalu terisi penuh dgn air 5
renang [ ] Jumlah perenang maksimum sebanding 5
dengan luas permukaan air KR dibagi 3
24 Konstruksi kolam 3 [ ] Lantai & dinding kolam kuat, kedap air 1
permukaan rata
[ ] Lantai berwarna putih atau terang 1
[ ] Sudut - sudut dinding & dasar konstruksi 1
melengkung ( conus )
[ ] Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih & 1
air kotor
[ ] Lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji besi 1
[ ] Pada kedalaman kolam kurang dari 1,5 m, 1
kemiringan tidak lebih dari 30%
[ ] Tangga & pegangan kolam berbentuk bulat, tahan 1
karat & tidak menonjol
[ ] Lantai ditepi kolam ranang kedap air, lebar minimal 1 1
m dan tidak licin
[ ] Ada tanda - tanda yang jelas tentang kedalaman 1
kolam
[ ] papan loncat/luncur sesuai dengan persyaratan 1
teknis yang berlaku dan tidak membahayakan
perenang
25 Bak cuci 2 [ ] Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran : 4
1,5 m x 20 cm
[ ] Bak terisi penuh dengan air 3
[ ] Kadar sisa chlor 2 ppm 3
 Kolam Renang 5

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
IV KARYAWAN
26 Surat keterangan 1 [ ] 80 - 100% jumlah karyawan memiliki 10
sehat dari dokter [ ] 60 - 79% jumlah karyawan memiliki 8
yg masih berlaku [ ] 40 - 59% jumlah karyawan memiliki 6
[ ] 20 - 39% jumlah karyawan memiliki 4
[ ] 1 - 19% jumlah karyawan memiliki 2
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki 0
V KUALITAS AIR KOLAM RENANG DAN AIR PEMANDIAN UMUM
A AIR KOLAM RENANG
1. FISIKA 4 [ ] Tidak berbau 10
27 Bau [ ] Berbau 0
28 Benda terapung 2 [ ] Bebas dari benda terapung 10
[ ] Tidak bebas dari benda terapung 0
29 Kejernihan 4 [ ] Jernih ( diukur dengan piringan seci ) 10
[ ] Tidak jernih 0
2. KIMIAWI
30 Aluminium 1 [ ] Lebih kecil / sama dengan 0,2 mg/l 10
[ ] Lebih besar dari 0,2 mg/l 0
31 Kebasaan 1 [ ] 50 - 500 mg/l 10
( CaCO3 ) [ ] Lebih kecil 50 mg/l / lebih besar 500 mg/l 0
32 Oksigen 1 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l 10
terabsorbsi [ ] Lebih besar 1,0 mg/l 0
33 pH ( Derajad 1 [ ] 6,8 - 8,5 10
keasaman ) [ ] lebih kecil 6,8/ atau > 8,5 0
34 Sisa Chlor 10 [ ] 0,2 - 0,5 mg/l 10
[ ] Lebih kecil 0,2 0
35 Tembaga sebagai 1 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 1,5 mg/l 10
Cu [ ] Lebih besar dari 1,5 mg/l 0
3. MIKROBIOLOGI
36 Coliform Total 15 [ ] Nol dalam 100 ml air 10
[ ] Lebih dari nol dalam 100 ml air 0
37 Jumlah kuman 10 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 200 koloni/ ml air 10
[ ] Lebih besar dari 200 koloni/ml air 0
B. AIR PEMANDIAN UMUM
1. FISIKA
38 Bau 5 [ ]
Tidak berbau 10
[ ]
Berbau 0
39 Kejernihan 2 [ ]
Jernih ( diukur dengan piringan seci ) 10
[ ]
Tidak jernih 0
40 Minyak 5 [ ]
Tidak berbau minyak /tidak nampak lapisan minyak / 10
film
[ ] Berbau minyak /tampak lapisan minyak / film 0
41 Warna 2 [ ] Lebih kecil / sama 100 skala TCU 10
[ ] Lebih besar dari 100 skala TCU 0
 Kolam Renang 6

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
2. KIMIA
42 Detergen 2 [ ] Lebih kecil atau sama 1,0 mg/l 10
[ ] Lebih besar dari 1,0 mg/l 0
43 BOD 5 [ ] Lebih besar / sama dengan 5,0 mg/l 10
[ ] Lebih besar dari 5,0 mg/l 0
44 Oksigen terlarut 5 [ ] Lebih besar / sama 4,0 mg/l 10
[ ] Lebih kecil 4,0 mg/l 0
45 pH (derajat 3 [ ] 6,5 - 8,5 10
keasaman) [ ] Lebih kecil 6,5 atau lebih besar 8,5 0
3. MIKROBIOLOGI 15 [ ] Lebih kecil/sama dgn 200 per 100 ml air 10
46 Total coliform [ ] Lebih besar 200 per 100 ml air 0
4. RADIOAKTIVAS
47 Aktivitas alpha 3 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 0,1 mg/l 10
( Gross alpha [ ] Lebih besar dari 0,1 mg/l 0
activity )
48 Aktivitas alpha 3 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l 10
( Gross alpha [ ] Lebih besar dari 1,0 mg/l 0
activity )
JUMLAH 150

Jombang,

Mengetahui an. Kepala Dinas Kesehatan

Pengelola Kolam Renang/PU Kabupaten Jombang

1.
NIP.

2.
NIP.
 Form Inspeksi Sanitasi TTU

STASIUN

1. Nama Stasiun :
2. Alamat/No. Telepon :
3. Nama Kepala Stasiun :
4. Jumlah Karyawan :
5. Nama Pemeriksa :
6. Tanggal :

I. LINGKUNGAN.
1. Halaman.
1. 1. Halaman bersih, rapi, tidak ada genangan air. 5
1. 2. Halaman bersih, rapi, ada genangan air. 3
1. 3. Halaman kotor, ada genangan air. 2
2. Tempat Pengumpulan Sampah.
2. 1. Tertutup, bersih, kedap air. 5
2. 2. Tertutup, kotor, kedap air. 3
2. 3. Terbuka, kotor, kedap air. 2
3. Pembuangan Air Limbah.
3. 1. Saluran tertutup, aliran lancar. 5
3. 2. Saluran terbuka, aliran lancar. 3
3. 3. Saluran terbuka, atau tertutup aliran tidak lancar. 2

II. BANGUNAN
4. Ruang Tunggu
4. 1. Ruang bersih, tersedia tempat duduk, tersedia tempat sampah 5
4. 2. Ruang bersih, tersedia tempat duduk, tidak ada tempat sampah 3
4. 3. Ruang kotor, tidak ada tempat duduk, ada tempat sampah 2

III. FASILITAS SANITASI

5. J a m b a n .
5. 1. Ruang jamban bersih, .tidak bau, type leher angsa, cukup air 5
pembersih
5. 2. Ruang jamban bersih, .tidak bau, type lain, cukup air pembersih 3
5. 3. Ruang jamban kotor, bau, type leher angsa, cukup air 2
pembersih
6. Urinoir
6. 1. Ruang urinoir bersih, tidak bau, type bowl, cukup air pembersih. 5
6. 2. Ruang urinoir kotor, bau, type bowl, cukup air pembersih. 3
 6. 3. Ruang urinoir kotor, bau, type talang, air pembersih kurang. 2

IV. LAIN - LAIN

7. Kotak P3K
7. 1. Ada, lengkap dengan obat - obatan 5
7. 2. Ada, obat - obatan tidak lengkap / tidak ada 3
7. 3. Kotak tidak ada 2

8. Pemadam Kebakaran
8. 1. Ada, dapat dipergunakan dan mudah dijangkau 5
8. 2. Ada, dapat dipergunakan,sulit untuk dijangkau 3
8. 3. Tidak ada 2
9. Poster/ Peringatan/ Tanda - tanda " Jagalah Kebersihan/
Jangan Buang Sampah Sembarangan "
9. 1. Ada, mudah dibaca dan rapi 5
9. 2. Ada sulit untuk dibaca / tidak jelas 3
9. 3. Tidak ada 2

Jumlah :

Keterangan:
- Jumlah nilai maksimal : 9 X 5 = 45
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80% = > 36
- Keadaan sedang dengan nilai : < 80 - 60% = < 36 - 27
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai : < 60% = < 27

Tanggal, ……………………………
Mengetahui
Kepala Stasiun ……………… Petugas Sanitarian
 Form Inspeksi Sanitasi TTU

MASJID

1 Nama Masjid :
2 Alamat :
3 Nama Pengelola :
4 Nama Pemeriksa :
5 Tanggal :

I. LINGKUNGAN.
1. Halaman :
1. 1. Halaman bersih, rapi, tidak ada genangan air. 5
1. 2. Halaman bersih, ada genangan air. 3
1. 3. Halaman kotor, ada genangan air. 2
2. Tempat Pengumpulan Sampah.
2. 1. Tertutup, bersih sekitarnya, kedap air. 5
2. 2. Tertutup, kotor sekitarnya, kedap air. 3
2. 3. Tertutup, kotor sekitarnya, kedap air. 2
3. Pembuangan Air limbah.
3. 1. Saluran Tertutup, aliran lancar. 5
3. 1. Saluran Terbuka, aliran lancar. 3
3. 1. Saluran Tertutup atau terbuka, aliran lancar. 2

II. BANGUNAN/GEDUNG.
4. Ruangan Ibadah dan Fasilitasnya.
4. 1. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah/kursi bersih, lubang ventilasi 5
cukup, cahaya cukup, dan rapi.
4. 2. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah/kursi kurang bersih, lubang 3
ventilasi dan cahaya kurang, rapi
4. 3. Ruangan ibadah kotor, alas ibadah/kursi kotor , lubang ventilasi dan 2
cahaya kurang , tidak rapi

III. FASILITAS SANITASI.

5. Jamban.
5. 1. Ruang jamban bersih, tidak bau, type leher angsa, cukup air bersih 5
5. 2. Ruang jamban bersih, bau, type lain, cukup air bersih 3
5. 3. Ruang jamban kotor, bau, type lain, tidak cukup air bersih. 2
6. Urinoir.
 6. 1. Ruang urinoir bersih, tidak bau, type bowl, cukup air bersih. 5
6. 2. Ruang urinoir kotor, bau, type talang, cukup air bersih. 3
6. 3. Ruang urinoir kotor, bau, type talang, tidak ada air pembersih. 2
7. Penyediaan air bersih
7. 1. Air memenuhi syarat fisik, dan berasal dari PDAM 5
7. 2. Air memenuhi syarat fisik, dan berasal dari SPT/SGL/Sumur bor 3
7. 3. Air tidak memenuhi syarat fisik, dan berasal dari SPT/SGL/Sumur bor 2

8. Fasilitas tempat wudhu

8. 1. Berupa kran, bersih, tidak licin, kedap air 5
8. 2. Berupa kran, kurang bersih, licin, kedap air 3
8. 3. Berupa bak terbuka, kurang bersih, licin, tidak kedap air 2

Jumlah :

KETERANGAN :
- Jumlah nilai maksimal : 8X5 = 40
- Memenuhi syarat dengan nilai : > 80 % = > 40
- Keadaan sedang dengan nilai : 60 - 80 % = 24 - 40
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai : < 60 % = < 24

Tanggal, …………………

Mengetahui :
Petugas Sanitarian